失血性休克查房ppt課件

1、 一例失血性休克患者的護(hù)理查房一例失血性休克患者的護(hù)理查房.主要內(nèi)容主要內(nèi)容l相關(guān)知識(shí)l病史匯報(bào)l體格檢查l相關(guān)護(hù)理.概念概念一、休克是機(jī)體受到強(qiáng)烈的致病因素侵襲后，導(dǎo)致有效循環(huán)血容量銳減，組織血液灌注不足所引起的以微循環(huán)障礙、代謝障礙和細(xì)胞受損為特征的病理性癥候群，是嚴(yán)重的全身性應(yīng)激反應(yīng)。二、失血性休克是由于急性大量出血所引起的休克，它是低血容量性休克的其中一種。.休克的病因及分類休克的病因及分類病因引起休克的病因很多，外科休克病人多為失血性、創(chuàng)傷性和感染性原因引起。.休克的病因及分類休克的病因及分類分類 (一）按病因分類 1、低血容量性休克 2、感染性休克 3、心源性休克 4、神經(jīng)源性休克

2、 5、過敏性休克（二）按休克發(fā)生的始動(dòng)因素分類 1、低血容量性休克 2、心源性休克 3、分布性休克 4、心外梗阻性休克（三）按休克時(shí)血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)分類 1、低排高阻型休克（冷休克） 2、高排低阻型休克（暖休克）休克的分類主要講按病因分類，其中低血容量性和感染性休克為外科休克中最常見。.低血容量性休克低血容量性休克常因大量出血或體液積聚在組織間隙導(dǎo)致有效循環(huán)量降低所致。其包括創(chuàng)傷性和失血性休克。創(chuàng)傷性休克如各種損傷（骨折、擠壓綜合征）及大手術(shù)引起血液和血漿的同時(shí)丟失。失血性休克如大血管破裂或臟器（肝、脾、腎）破裂出血。 .感染性休克感染性休克主要由于細(xì)菌及毒素作用所造成。常繼發(fā)于以釋放內(nèi)毒素為主

3、的革蘭陰性感菌感染，如急性化膿性腹膜炎、急性梗阻性化膿性膽管炎、絞窄性腸梗阻、泌尿系統(tǒng)感染及敗血癥等，又稱之為內(nèi)毒素性休克。 .心源性休克心源性休克主要由心功能不全引起，常見于大面積急性心肌梗死、急性心肌炎、心包填塞等。.神經(jīng)源性休克神經(jīng)源性休克常由于劇烈疼痛、脊髓損傷、麻醉平面過高或創(chuàng)傷等引起。 .過敏性休克過敏性休克常由接觸、進(jìn)食或注射某些致敏物質(zhì)，如油漆、花粉、藥物（青霉素）、血清制劑或疫苗、異體蛋白質(zhì)等而引起。 .休克的臨床表現(xiàn)休克的臨床表現(xiàn)因休克的發(fā)病原因不同，臨床表現(xiàn)各異，但其共同的病程演變過程為：休克前期、休克期、休克晚期。.休克的臨床表現(xiàn)休克的臨床表現(xiàn)休克前期 失血量低于20%

4、（800ml）。由于機(jī)體的代償作用，病人中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮性提高，病人表現(xiàn)為精神緊張，煩躁不安，面色蒼白，四肢濕冷；脈搏增快（100次/分），呼吸增快，血壓變化不大，但脈壓縮小4.0kPa(30mmHg)，尿量正?；驕p少（2530ml/h）。若處理及時(shí)、得當(dāng)，休克可很快得到糾正。否則，病情繼續(xù)發(fā)展，很快進(jìn)入休克期。.休克的臨床表現(xiàn)休克的臨床表現(xiàn)休克期 失血量達(dá)20%40%（8001600ml）。病人表情淡漠、反應(yīng)遲鈍；皮膚黏膜發(fā)紺或花斑、四肢冰冷，脈搏細(xì)速（120次/分），呼吸淺促，血壓進(jìn)行性下降（收縮壓9070mmHg，脈壓差20mmHg；尿量減少，淺靜脈萎陷、毛細(xì)血管充盈時(shí)間延長(zhǎng)；病人出現(xiàn)代

5、謝性酸中毒的癥狀。.休克的臨床表現(xiàn)休克的臨床表現(xiàn)休克晚期 失血量超過40%（1600ml）。病人意識(shí)模糊或昏迷；全身皮膚、黏膜明顯發(fā)紺，甚至出現(xiàn)瘀點(diǎn)、瘀斑，四肢厥冷；脈搏微弱；血壓測(cè)不出、呼吸微弱或不規(guī)則、體溫不升；無尿；并發(fā)DIC者，可出現(xiàn)鼻腔、牙齦、內(nèi)臟出血等。若出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸困難、煩躁、發(fā)紺，雖給予吸氧仍不能改善時(shí)，提示并發(fā)急性呼吸窘迫綜合征。此期病人常繼發(fā)多系統(tǒng)器官功能衰竭而死亡。 .休克的臨床表現(xiàn)總結(jié)表分期程度神志口渴皮膚黏膜脈搏血壓體表血管尿量估計(jì)失血量色澤溫度休克代償期輕度神志清楚，伴有痛苦的表情，精神緊張明顯開始蒼白正常，發(fā)涼100次/分，尚有力收縮壓正?；蛏陨撸鎻垑涸龈?，

6、脈壓縮小正常正常20%（800ml）休克失代償期中度神志清楚，表情淡漠很明顯蒼白發(fā)冷100120次/分收縮壓9070mmHg,脈壓小表淺靜脈塌陷，毛細(xì)血管充盈遲緩尿少20%40%（8001600ml）重度意識(shí)模糊，神志不清，昏迷非常明顯，可能無主訴顯著蒼白，肢端青紫厥冷（肢端更明顯）速而細(xì)弱或摸不清收縮壓小于70mmHg或測(cè)不到毛細(xì)血管充盈更遲緩，表淺靜脈塌陷尿少或無尿40%（1600ml）.失血性休克的處理原則失血性休克的處理原則迅速補(bǔ)充血容量，積極處理原發(fā)病以控制出血。一、補(bǔ)充血容量 根據(jù)血壓和脈率變化估計(jì)失血量。補(bǔ)充血容量并非指失血量全部由血液補(bǔ)充，而是指快速擴(kuò)充血容量?？上冉?jīng)靜脈在45

7、min內(nèi)快速滴注等滲鹽水或平衡鹽溶液10002000ml,觀察血壓回升情況。再根據(jù)血壓、脈率、中心靜脈壓計(jì)血細(xì)胞比容等監(jiān)測(cè)指標(biāo)情況，決定是否補(bǔ)充新鮮血或濃縮紅細(xì)胞。二、止血 在補(bǔ)充血容量的同時(shí)，對(duì)有活動(dòng)性出血的病人，應(yīng)迅速控制出血?？上炔捎梅鞘中g(shù)止血方法，如止血帶、三腔雙囊管壓迫、纖維內(nèi)鏡止血等。若出血迅速、量大，難以用非手術(shù)方法止血，應(yīng)積極作手術(shù)準(zhǔn)備，及早實(shí)施手術(shù)止血。.失血性休克的護(hù)理措施失血性休克的護(hù)理措施（一）補(bǔ)充血容量，恢復(fù)有效循環(huán)血量1、專人護(hù)理 休克病人病情嚴(yán)重，應(yīng)置于重危病室，并設(shè)專人護(hù)理。2、建立靜脈通路 迅速建立12條靜脈輸液通道。如周圍血管萎陷或肥胖病人靜脈穿刺困難時(shí)，應(yīng)

8、立即行中心靜脈插管，可同時(shí)監(jiān)測(cè)CVP。3、合理補(bǔ)液 休克病人一般先快速輸入晶體液，如生理鹽水、平衡鹽溶液、葡糖糖溶液，以增加回心血量和心搏出量。后輸膠體液，如全血、血漿、白蛋白等，以減少晶體液滲入血管外第三間隙。.失血性休克的護(hù)理措施失血性休克的護(hù)理措施中心靜脈壓與補(bǔ)液的關(guān)系中心靜脈壓與補(bǔ)液的關(guān)系CVPBP原因處理措施低低血容量嚴(yán)重不足充分補(bǔ)液低正常血容量不足適當(dāng)補(bǔ)液高低心功能不全或血容量相對(duì)過多給強(qiáng)心藥，糾正酸中毒，舒張血管高正常容量血管過度收縮舒張血管正常低心功能不全或血容量不足補(bǔ)液實(shí)驗(yàn)補(bǔ)液實(shí)驗(yàn):取等滲鹽水250ml，于510min內(nèi)經(jīng)靜脈滴入，如血壓升高，而CVP不變，提示血容量不足；若

9、血壓不變而CVP升高0.290.49KPa(35cmH2O），則提示心功能不全。.失血性休克的護(hù)理措施失血性休克的護(hù)理措施4、記錄出入量 輸液時(shí)，尤其在搶救過程中，應(yīng)有專人準(zhǔn)確記錄輸入液體的種類、數(shù)量、時(shí)間、速度等，并詳細(xì)記錄24h出入量以作為后續(xù)治療的依據(jù)。5、嚴(yán)密觀察病情變化 每1530min測(cè)T、P、R、BP一次。觀察意識(shí)表情、面唇色澤、皮膚肢端溫度、瞳孔及尿量。若病人從煩躁轉(zhuǎn)為平靜，淡漠遲鈍轉(zhuǎn)為對(duì)答自如；唇色紅，肢體轉(zhuǎn)暖；尿量30ml/h,提示休克好轉(zhuǎn)。.失血性休克的護(hù)理措施失血性休克的護(hù)理措施（二）改善組織灌注1、休克體位：將病人頭和軀干抬高2030，下肢抬高1520，可防止膈肌及腹

10、腔器官上移，影響心肺功能，并可增加回心血量及改善腦血流。2、抗休克褲的使用：抗休克褲充氣后在腹部與腿部加壓，使血液回流入心臟，改善組織灌流，同時(shí)可以控制腹部和下肢出血。當(dāng)休克糾正后，由腹部開始緩慢放氣，每15秒測(cè)量血壓一次，若血壓下降超過5mmHg，應(yīng)停止放氣，并重新注氣。.失血性休克的護(hù)理措施失血性休克的護(hù)理措施3、血管活性藥物的應(yīng)用：監(jiān)測(cè)血壓的變化，及時(shí)調(diào)整用量，嚴(yán)防藥物外滲。血壓平穩(wěn)后，逐漸降低藥物濃度，減慢速度后撤除，以防突然停藥引起不良反應(yīng)。常見的血管活性藥物：血管收縮劑（多巴胺、去甲腎上腺素和間羥胺等）、血管擴(kuò)張劑（酚妥拉明、酚芐明、阿托品、三莨菪堿等）、強(qiáng)心藥物（多巴胺、多巴酚丁

11、胺、西地蘭等） （三）增強(qiáng)心肌功能對(duì)于有心功能不全的病人，應(yīng)遵醫(yī)囑給予增強(qiáng)心肌功能的藥物。用藥過程中，注意觀察心律變化及藥物的副作用。.失血性休克的護(hù)理措施失血性休克的護(hù)理措施 （四）保持呼吸道通暢1、觀察呼吸形態(tài)，監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)?，了解缺氧程度。?yán)重呼吸困難者，可行氣管插管或氣管切開，并盡早使用呼吸機(jī)輔助呼吸。2、昏迷病人，頭偏向一側(cè)，或置入通氣管，以免舌后墜。有氣道分泌物時(shí)及時(shí)清除。 （五）預(yù)防感染1、嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作流程。2、遵醫(yī)囑全身應(yīng)用有效抗生素。3、協(xié)助病人咳嗽、咳痰。痰液及分泌物堵塞呼吸道時(shí)，及時(shí)予以清除。必要時(shí)用-糜蛋白酶作霧化吸入，每日4次，有利于痰液稀釋和排出，以防肺部感染

12、的發(fā)生。4、保持床單清潔、平整、干燥。病情許可時(shí)，每2h翻身、拍背1次，按摩受壓部位皮膚，以預(yù)防皮膚壓瘡。.失血性休克的護(hù)理措施失血性休克的護(hù)理措施 （六）調(diào)節(jié)體溫1、密切觀察體溫變化。2、保暖：休克時(shí)體溫降低，應(yīng)予以保暖可采用蓋棉被、羊毛毯等措施，也可通過調(diào)節(jié)病室內(nèi)溫度升高體溫，一般室內(nèi)溫度以20左右為宜。3、庫(kù)存血的復(fù)溫：低血容量性休克若為補(bǔ)充血容量而快速輸入低溫保存的大量庫(kù)存血，易使病人體溫降低。因此，輸血前應(yīng)注意將庫(kù)存血復(fù)溫后再輸入。 （七）預(yù)防意外損傷 對(duì)于煩躁或神志不清的病人，應(yīng)加床旁護(hù)欄以防墜床；輸液肢體宜用夾板固定，必要時(shí)，四肢以約束帶固定于床旁。.病史匯報(bào)病史匯報(bào)l姓名： l

13、床號(hào)： l性別： 男l(wèi)年齡： l診斷：失血性休克 血?dú)庑兀p側(cè)） 肋骨骨折（雙側(cè)、多發(fā)） CPR術(shù)后 缺血缺氧性腦病 腰椎骨折（L3、右側(cè)橫突） 髂骨骨折（右側(cè)） 尾骨骨折 骨盆骨折（恥骨）. 入院情況入院情況 患者因“胸腹外傷昏迷4h，CPR術(shù)后半小時(shí)”于 年 月 日14:50由急診入科。 入科時(shí)患者昏迷，GCS評(píng)分3分，雙側(cè)瞳孔等大等園，直徑3.0mm,均無對(duì)光反射。心電監(jiān)護(hù)示HR:135次/分、BP:91/58mmHg、SPO2: 87、f :28次/分、T:35，立即于經(jīng)口氣管插管接呼吸機(jī)SIMV模式輔助呼吸。同時(shí)予天晴寧快速靜脈補(bǔ)液、擴(kuò)容，去甲腎上腺素升壓。左側(cè)胸腔閉式引流管一根在位

14、暢，引流出血性液體100ml,右側(cè)胸腔引流管一根在位暢，引流出血性液體700ml。全身多處擦傷，骶尾部皮膚完整，左膝蓋54cm青紫，右腰部1711cm青紫。遵醫(yī)囑予抗休克、抗感染、補(bǔ)液、止血、亞低溫等對(duì)癥治療。.主要治主要治療療氣切導(dǎo)管接呼吸機(jī)輔氣切導(dǎo)管接呼吸機(jī)輔助呼吸助呼吸監(jiān)測(cè)血糖，維持內(nèi)外監(jiān)測(cè)血糖，維持內(nèi)外環(huán)境穩(wěn)定等治療環(huán)境穩(wěn)定等治療開放靜脈通路升壓、開放靜脈通路升壓、抗休克強(qiáng)心治療抗休克強(qiáng)心治療抗感染、脫水、護(hù)胃、亞低溫等治療. 藥物治療藥物治療l哌拉西林舒巴坦鈉奧硝唑等 聯(lián)合抗感染l奧美拉唑 護(hù)胃l甘油果糖 脫水降顱壓l神經(jīng)節(jié)苷酯 營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)l疏血通 活血化瘀l卡文等 營(yíng)養(yǎng)支持治療l地佐

15、辛 鎮(zhèn)痛l丙泊芬咪唑安定 鎮(zhèn)靜l生長(zhǎng)抑素 抑制胰腺分泌l丙戊酸鈉 抗癲癇 .病情演變病情演變08-21 17:40 患者復(fù)查胸片示右側(cè)血?dú)庑?，予床邊行右下?cè)胸腔閉式引流術(shù)，術(shù)后引流出大量血性液體，予輸入懸浮紅細(xì)胞3u，冷沉淀4.5u，血漿6u。于19:30在全麻下行“剖胸探查術(shù)止血肋骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定，脾臟切除，胰尾部挫傷修補(bǔ)，腹腔沖洗引流術(shù)。”03:45術(shù)畢回ICU。08-22 血化驗(yàn)示血紅蛋白67g/L、白蛋白22.8g/L，予血漿3u、懸浮少白紅細(xì)胞7.5u、冷沉淀3u、白蛋白70g靜脈輸注。08-23 血化驗(yàn)示血紅蛋白75g/L、白蛋白31g/L，白細(xì)胞計(jì)數(shù)16.9710*9/L、中

16、性粒細(xì)胞百分比85.8、降鈣素原27.91ng/ml、超敏C反應(yīng)蛋白測(cè)定186mg/L，予靜脈輸注白蛋白70g、懸浮紅細(xì)胞3u、哌拉西林舒巴坦鈉奧硝唑聯(lián)合抗感染。2022-3-4.病情演變病情演變08-25 復(fù)查胸片提示：左側(cè)血胸伴肺不張可能，兩側(cè)胸部、頸部少許皮下氣腫。予拔除左側(cè)鎖骨中線第二肋間胸腔閉式引流管，置入左側(cè)腋中線第六肋間胸腔閉式引流管，引流出較多血性液體。 外院專家會(huì)診提出因患者昏迷及使用鎮(zhèn)靜劑，腸蠕動(dòng)慢，予大黃50g+水150ml/d灌腸。醫(yī)囑予停禁食，改流質(zhì)鼻飼SP 200ml/d 口服聚克、乳果糖。 08-26 行經(jīng)皮氣管切開術(shù) 患者嘔吐黃色胃內(nèi)容物150ml，予暫停鼻飼，

17、胃腸減壓。 08-27 患者抽搐，醫(yī)囑予德巴金32mg/hiv泵注。 患者呼吸急促，予甲強(qiáng)龍40mg iv，氨茶堿40mg/h泵注。.目前情況目前情況患者昏迷，GCS評(píng)分3分，雙側(cè)瞳孔等大等園，直徑2.0mm，對(duì)光反射敏感， T:36-37。經(jīng)皮氣切導(dǎo)管接呼吸機(jī)SIMV模式輔助呼吸，PS：12H2O，PEEP：10H2O，F(xiàn)iO2：60， SPO2:94%，f:1622次/分，氣道內(nèi)吸出淡血性痰。BP：90-110/60-70mmHg，HR:70-100次/分，右股深靜脈置管（內(nèi)置20cm）在位暢，q4h監(jiān)測(cè)CVP 13-16cmH2O。q4h血糖5.4-8.1mmol/L。保留胃管（內(nèi)置55

18、cm）在位暢，禁食，胃腸減壓。大黃50g+水150ml/d 灌腸，08-26解黃稀大便150g。 保留導(dǎo)尿，尿色黃，記每小時(shí)尿量,60-120ml/h。 .目前情況目前情況現(xiàn)去丙泊芬50mg/h、咪唑安定4mg/h 、生長(zhǎng)抑素0.36mg/h、地佐辛1.2mg/h,德巴金32mg/h,氨茶堿40mg/h持續(xù)靜脈泵注中。左側(cè)胸腔閉式引流管一根，左側(cè)脾窩引流管一根，右側(cè)胸腔引流管共三根在位暢，右側(cè)腹腔引流管一根，右側(cè)盆腔引流管一根，均在位暢，引流出血性液體。胸帶持續(xù)固定中，創(chuàng)面敷料干燥。全身皮膚多處擦傷，骶尾部皮膚完整，左膝蓋54cm青紫，右腰部1711cm青紫，自理能力評(píng)分0分，Braden評(píng)分

19、9分，導(dǎo)管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分27分。2022-3-4.輔助檢查輔助檢查血常規(guī)血常規(guī)血紅蛋白血紅蛋白g/LWBC 109/L中性粒中性粒 %08-215911.69108-226716.858908-237516.9785.808-246815.186.308-257318.3774.408-267725.465.72022-3-4.肝腎功能肝腎功能谷丙轉(zhuǎn)氨谷丙轉(zhuǎn)氨酶酶 u/L 谷草轉(zhuǎn)氨谷草轉(zhuǎn)氨酶酶u/L尿素尿素mmol/L肌酐肌酐mmol/L白蛋白白蛋白g/L08-2218844410.9219222.808-2323642914.372093108-2418326415.5617235.708-251

20、2317612.0112135.108-269511410.269634.72022-3-4.C反應(yīng)蛋白反應(yīng)蛋白mg/L降鈣素原降鈣素原ng/ml淀粉酶淀粉酶IU/L（血液）（血液）淀粉酶淀粉酶IU/L（腹腔積液）（腹腔積液）08-2266.447.5650921208-2318627.9131527208-2416614.196708-251555.2908-261692.312022-3-4.血凝血凝凝血酶原時(shí)凝血酶原時(shí)間間 SINR纖維蛋白降纖維蛋白降解產(chǎn)物解產(chǎn)物ug/mD-二聚體測(cè)二聚體測(cè)定定ng/ml08-2117.81.755472108-2213.91.385305408-231

21、1.31.135205208-2410.61.065281008-269.90.9952378.護(hù)理問題護(hù)理問題首優(yōu)問題首優(yōu)問題 l意識(shí)障礙 l低效型呼吸型態(tài)l清理呼吸道無效l感染l有引流不暢的危險(xiǎn)l疼痛次優(yōu)問題次優(yōu)問題l營(yíng)養(yǎng)失調(diào),低于機(jī)體需要量l有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)l潛在并發(fā)癥：出血、電解質(zhì)紊亂等l舒適度的改變l廢用綜合征l有深靜脈血栓形成的危險(xiǎn).護(hù)理診斷、措施、評(píng)價(jià)護(hù)理診斷、措施、評(píng)價(jià) 意識(shí)障礙與心跳呼吸驟停等有關(guān)P1 1、監(jiān)測(cè)神志、瞳孔的變化，每日喚醒。 2、盡早實(shí)行亞低溫，以頭部降溫為主。 3、維持有效腦循環(huán)，糾正酸中毒，行脫水治療。 I： 患者昏迷 O： .護(hù)理診斷、措施、評(píng)價(jià)護(hù)理診斷、措施、評(píng)價(jià) 低效型呼吸型態(tài)P2 1、遵醫(yī)囑予氣切導(dǎo)管接呼吸機(jī)輔助呼吸，密切觀察患者的呼吸頻率、節(jié)律、深度及SpO2的變化。 2、遵醫(yī)囑必要時(shí)抽動(dòng)脈血查血?dú)夥治?，觀察缺氧狀況是否得到改善，根據(jù)血?dú)夥治龅慕Y(jié)果調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)。 3、按需吸痰，適宜的氣道濕化，保持氣道通暢。 4、病情允許時(shí)床頭抬高30-45。 I： 呼吸機(jī)輔助治療O：.護(hù)理診斷、措施、評(píng)價(jià)護(hù)理診斷、措施、評(píng)價(jià) 清理呼吸道無效P3