體檢登記表常用

1、體檢日期：編號(hào)：體檢登記表姓名：性別：口 1、男口 2、女出生日期：年月日聯(lián)系 ：職業(yè)：口 1、腦力勞動(dòng)為主口 2、體力勞動(dòng)為主口 3、離退人員口 4、其他：一、個(gè)人史1、吸煙史：口 1、無口 2、有年；平均每天吸煙支數(shù)：支 /天2、飲酒：口 1、否口 2、偶飲口 3、經(jīng)常：年，飲酒頻率及酒量：3、運(yùn)動(dòng)：口 1、偶爾、或不運(yùn)動(dòng)口 2、常有，每周運(yùn)動(dòng)時(shí)間：運(yùn)動(dòng)方式：4、飲食規(guī)律：口 1、是口 2、否。口味：重，淡，甜食其他：其他飲食習(xí)慣：肉食為主，素食： 1、口是：全素，蛋奶素 2、否5、 睡眠充足：口 1、是口 2、否，每日最多能睡小時(shí)，入睡困難夢(mèng)多、易驚醒早醒6、 精神、情緒：口 1、精神緊

2、張、壓力大 口 2、急躁、易怒 口 3、心境低落、意志消沉二、健康信息1 、主訴及現(xiàn)病史：2、既往病史：口 1、高血壓口 2、糖尿病口 3、冠心病口 4、高脂血癥口 5、痛風(fēng)或高尿酸血癥 6、腦卒中口 7、慢性阻塞性肺病、支氣管哮喘口8、帕金森病口 9、骨質(zhì)疏松癥 10、頸椎病、腰腿痛 11、其他：3、家族史：口 1、無口 2、有，說明：三、重要體征：血壓：脈搏或心率：身高：體重：體質(zhì)指數(shù) BMI：四、其他TMT健康評(píng)估申明TMT健康評(píng)估權(quán)作TMT健康評(píng)估是通過紅外掃描，對(duì)您身體健康狀況進(jìn)行客觀的綜合評(píng)價(jià)，并為您提供個(gè)性化健康保健建議。 為疾病預(yù)警和健康篩查的一種手段，不構(gòu)成臨床診斷意見。受檢

3、者簽名：TMT評(píng)估記錄表中醫(yī)熱源天突區(qū)檀中穴腎及命門：左右上焦：肺 心 中焦：肝膽 脾胃 小腸下焦：左大腸右大腸小腹中醫(yī)評(píng)測(cè)淋巴結(jié)熱源頜下淋巴結(jié)：口左口右鎖骨上窩淋巴結(jié)：口左口右腋下淋巴結(jié)：口左口右腹股溝淋巴結(jié)：口左口右頭面部及口腔頸部視疲勞眼底動(dòng)脈硬化屈光不正、視力不對(duì)稱青光眼白內(nèi)障聽力下降中耳炎鼻竇炎或鼻炎 牙齦、牙周及口腔炎癥 咽喉炎甲狀腺結(jié)節(jié)甲狀腺熱代 謝值偏高睡眠質(zhì)量差睡眠不足學(xué)習(xí)或工作壓力大，思慮重植物神經(jīng)功能紊亂呼吸系統(tǒng)上呼吸道感染肺污染氣管-支氣管炎肺炎肺部重大疾病預(yù)警乳腺乳腺增生癥 乳腺纖維瘤哺乳期乳腺乳腺擴(kuò)張癥 乳腺重大疾病預(yù)警心腦血管系統(tǒng)末梢循環(huán)差 肢體供血不足咼血壓?jiǎn)J血

4、壓傾向咼脂血癥血脂偏咼咼黏血癥血黏度偏咼心肌供血不足陳舊性心梗心臟支架或搭橋術(shù)后腦供血不足腦梗傾向腔隙性腦梗偏頭痛腦血管痙攣腦中風(fēng)預(yù)警消化系統(tǒng)食管炎胃區(qū)炎性反應(yīng)慢性胃炎消化性腸潰瘍胃寒胃下垂肝負(fù)荷重脂肪肝肝細(xì)胞損傷肝囊腫肝血管瘤肝硬化肝重大疾病預(yù)警膽囊炎膽囊息肉膽結(jié)石胰腺炎腸功能紊亂、腸炎慢性結(jié)腸炎痔瘡直腸肛周炎口泌尿系統(tǒng)腎結(jié)石腎結(jié)晶腎區(qū)炎性反應(yīng)輸尿管結(jié)石膀胱結(jié)石膀胱炎尿道炎男性生殖系統(tǒng)前列腺增生前列腺鈣化前列腺炎外生殖器炎癥口女性生殖系統(tǒng)宮頸炎宮頸息肉子宮肌瘤附件炎卵巢囊腫宮頸、或子宮重大疾病預(yù)警盆腔炎陰道炎老年性陰道炎口運(yùn)動(dòng)、骨骼系統(tǒng)頸椎病頸椎椎管狹窄頸椎骨質(zhì)增生（退行性變）頸肌疲勞肩周炎

5、腰椎骨質(zhì)增生（退行性變）腰椎間盤突出腰肌勞損髖關(guān)節(jié)炎股骨頭壞死 陳舊性髖關(guān)節(jié)損傷膝關(guān)節(jié)炎膝關(guān)節(jié)陳舊性損傷足、踝關(guān)節(jié)炎下肢靜脈曲張免疫、內(nèi)分泌代謝糖尿病傾向痛風(fēng)傾向免疫力下降內(nèi)分泌功能失調(diào)維生素缺乏營(yíng)養(yǎng)不良過 敏體質(zhì)腦垂體瘤口重點(diǎn)提示評(píng)估醫(yī)師：評(píng)估日期:從業(yè)人員健康體檢登記表單位：第（）頁(yè)序 號(hào)姓名性別年齡學(xué)歷崗位體檢日期復(fù)檢日期新訊網(wǎng)人員登記表部門：職務(wù)：部門負(fù)責(zé)人簽字:姓名性別出生日期民族一寸照片婚姻狀況政治面貌技術(shù)職稱學(xué)位畢業(yè)院校、專業(yè)、時(shí)間外語(yǔ)程度籍貫省市（區(qū)、縣）戶籍地址身份證號(hào)現(xiàn)住址宅電參工時(shí)間入職時(shí)間電子郵箱QQ號(hào)碼記者證號(hào)工作證號(hào)配偶姓名政治面貌出生日期民族技術(shù)職稱學(xué)位畢業(yè)院校、

6、專業(yè)、時(shí)間外語(yǔ)程度籍貫戶籍地址身份證號(hào)現(xiàn)住址宅電參工時(shí)間工 作 經(jīng) 歷起止日期工作單位職務(wù)有何遺留問題學(xué) 習(xí) 經(jīng) 歷起止日期畢業(yè)學(xué)校有何遺留問題家 庭 主 要 成 員 及 社 會(huì) 關(guān) 系姓名關(guān)系工作單位或聯(lián)系身體 狀況身咼：cm體重：kg血型：病史：健康狀況：很好較好一般較差從業(yè) 要求1.“現(xiàn)住址”欄，應(yīng)填入本單位前所住地址。2.“有何遺留問題”欄是指，在進(jìn)填表說明 入單位所服務(wù)的單位中，是否辦理了正常的離職手續(xù)、是否有未結(jié)清的經(jīng)濟(jì)、法律問題。3.本人保證：表中所有內(nèi)容真實(shí)無誤，若有虛假均由本人負(fù)責(zé)填表日期：年月日兵役登記編號(hào):兵役登記表 （市區(qū)） （鎮(zhèn)、街道）村（居委會(huì)）初登日期個(gè) 人 填

7、寫 項(xiàng) 目姓名曾用名性別獨(dú)生子女一寸照片身份證號(hào)出生 日期年齡婚姻狀況籍貫名族政治面貌唯一 勞動(dòng)力學(xué)歷學(xué)業(yè)情況專業(yè)編碼專業(yè) 名稱專業(yè)特長(zhǎng)從業(yè)類別就讀學(xué)?；?工作單位職業(yè)資格 證書等級(jí)何時(shí)參加過多長(zhǎng) 時(shí)間的軍事訓(xùn)練戶籍類別戶籍地本人家庭住址家庭其它兵役登記機(jī)關(guān)填寫項(xiàng)目初 檢 初 審身高cm體重kg裸眼視力左（）健康 右（）狀況身體目測(cè)病史調(diào)查外出情況政治初審兵役登記 結(jié)論（）應(yīng)服兵役（）免服兵役（）緩服兵役（）不得服兵役原 因登記形式（）自登（）單位代登（）家屬代登是否推存為 預(yù)征對(duì)象（）推薦（）不推薦備注年度核檢 記錄注：1、學(xué)業(yè)情況填寫：應(yīng)屆畢業(yè)生、往屆畢業(yè)生、在讀、結(jié)業(yè)、肄業(yè);2、從業(yè)類別

8、填寫：學(xué)生、職工、務(wù)農(nóng)、打工經(jīng)商、待業(yè)、其他。填表說明1、“兵役登記編號(hào)”共 14 位，設(shè)定起始號(hào)段自動(dòng)累加生成，具 體： 2 位初次登記年號(hào) +6 位縣級(jí)行政區(qū)編號(hào) +2 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道、企業(yè) 事業(yè)單位）編號(hào) +4 位兵役登記自編順序號(hào)。2、“專業(yè)特長(zhǎng)”包括：微機(jī)操作、各類專工、電器維修、車輛駕 駛、烹飪、醫(yī)療護(hù)理、財(cái)會(huì)、文藝體育、其他共 9 項(xiàng)。3、“職業(yè)資格證書級(jí)別”：初級(jí)、中級(jí)、高級(jí)、技師、高級(jí)技師， 共 5 項(xiàng)；4、“學(xué)歷”包括：研究生及以上、大學(xué)本科、大學(xué)?？?、普通高 中、中等職業(yè)、初中、小學(xué)及以下、工 7 項(xiàng) ; 中等職業(yè)包括普通中專、 職業(yè)高中、技工學(xué)校。5. “學(xué)業(yè)情況”包括：應(yīng)屆畢業(yè)、往屆畢業(yè)、在讀、結(jié)業(yè)、肄業(yè)， 共 5 項(xiàng)。6. “專業(yè)名稱”、“專業(yè)代碼”，研究生及以上、大學(xué)本科、大學(xué) ?？?、中等職業(yè)四類學(xué)歷填寫，其余學(xué)歷不填寫。7. “戶籍類別”包括：城鎮(zhèn)居民、農(nóng)村居民。8. “從業(yè)類別”包括：學(xué)生、職工、務(wù)農(nóng)、打工經(jīng)商、待業(yè)、其 它，共 6 項(xiàng)