科室質(zhì)量控制小組活動記錄

1、科室質(zhì)量控制小組活動記錄（三）藥事質(zhì)量管理（100分）督查 指標(biāo)分 值督查內(nèi)容督查方法評分標(biāo)準(zhǔn)扣分1.建 立健 全醫(yī) 療機(jī) 構(gòu)藥 事管 理委 員會 并履 行相 應(yīng)職責(zé)41.建立健全藥事管埋委 員會，制定委員會工作制 度和職責(zé)。查看相關(guān)文件未成立委員會不得 分；無制度扣2分, 無職責(zé)扣2分22.定期組織抗菌藥物管 理使用情況、特殊藥物管 理使用情況和處方質(zhì)量 的抽查（每季度次）查看全年檢查記錄缺1次抽查記錄扣1 分43.開展以合理用藥為核 心的臨床藥學(xué)工作和培 訓(xùn)及監(jiān)督工作。組織醫(yī)師 學(xué)習(xí)抗菌藥物臨床應(yīng)用 指導(dǎo)原則查看培訓(xùn)計劃及培訓(xùn)記 錄無培訓(xùn)計劃扣2分; 無培訓(xùn)記錄扣2分2.藥 勿不 良反 立

2、監(jiān) 則41.根據(jù)藥物不良反應(yīng)報 告和監(jiān)測管理辦法成立 adr監(jiān)測小組，制定相應(yīng) 的制度和程序查看文件及實施記錄未成立adr監(jiān)測小 組不得分；無制度扣 2分，兀程序扣2分22.做好抗菌藥物和藥品 的不良反應(yīng)監(jiān)測工作，建 立藥品安全預(yù)警、干預(yù)措 施，提高用約安全現(xiàn)場查看，抽查記錄無安全預(yù)警扣1分; 尢十塊措施扣1分43.建立藥品濫用登記及 報告制度。積極參與本地 區(qū)“抗菌藥物臨床應(yīng)用 監(jiān)測網(wǎng)”和“藥物不良 反應(yīng)監(jiān)測網(wǎng)”的工作查藥品濫用登記本及報 告登記本無制度扣2分；無濫 用登記及報告登記 本扣2分3.認(rèn)真執(zhí) 行抗 君藥 勿臨 未應(yīng) 口指 導(dǎo)原則21.建立醫(yī)院抗菌藥物用 量動態(tài)監(jiān)測制度查看相關(guān)文件

3、無相關(guān)義件扣2分22.制定醫(yī)院抗菌藥物應(yīng) 用指南或管理辦法查看相關(guān)文件無相關(guān)義件扣2分43.建立健全抗菌藥物分 級管埋制度；制定抗菌藥 物分級管理目錄，明確醫(yī) 師使用抗菌藥物的處方 權(quán)限；加強(qiáng)圍手術(shù)期抗菌 藥物預(yù)防性應(yīng)肩管理查啟關(guān)文件、記錄無分級管理制度扣2分；無分級目錄扣2分24.加強(qiáng)臨床微生物檢測，查住院病歷中的病原微未開展扣2分督查 指標(biāo)分 值督查內(nèi)容督查方法評分標(biāo)準(zhǔn)扣分抗菌藥臨床應(yīng)用和細(xì)菌 耐藥監(jiān)測工作；建立抗菌 藥物臨床應(yīng)用和細(xì)菌耐 藥預(yù)警機(jī)制生物培養(yǎng)和細(xì)菌藥敏試 驗報告55.合理使用抗菌藥物抽查10份病歷，對照 抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則，檢查抗菌藥 物用藥合理性及處方權(quán) 限實施情況

4、發(fā)現(xiàn)1處不合理用藥扣0.5分4.建 ,健樂藥 師制 雯51.建立健全臨床藥師制 度；有專職臨床藥師，參 與臨床用約、查房、會診查看臨床藥師工作記錄無臨床藥師扣3分, 未參加查房、會診等 工作扣2分52.臨床藥師為臨床醫(yī)生 提供合理用約指導(dǎo)，深入 臨床觀察藥物不良反應(yīng)查閱病歷，檢查藥師參 加臨床查房，會診和搶 救，病例討論，并能及 時提出藥物治療的指導(dǎo) 性意見不按要求執(zhí)行扣5 分5.加 雖處 ，規(guī) ，化 bi, w范 合理 “約， 實行 按藥 品通 用名 處方51.按照處方管理辦法， 險查處方的書寫是否符 合規(guī)范；處方是否使用藥 品通用名；處方用約的合 理性；藥師是否按照操作 規(guī)程調(diào)劑處方藥品；

5、是否 對處方用約適宜性進(jìn)行 審核；調(diào)劑處方是否做到“四查十對”抽查門診處方10份1處不符要求扣0.5 分122.全面推行藥品通用名 制度：醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否按照 藥品通用名稱購進(jìn)藥品； 司一通用名稱藥品的品 種，增加的劑型或規(guī)格是 否合理；是否經(jīng)過審批； 注射劑型和口服劑型是 否超過2種；處方組成類 同的復(fù)方制劑是否為12種查相關(guān)義件，抽查10種 藥品無制度扣2分；1種 藥品未使用通用名 扣1分53.用藥適應(yīng)證是否明確、 預(yù)防應(yīng)用抗菌素合理性、 聯(lián)合應(yīng)用抗菌素正確性、 有無明顯的藥物配伍禁 忌、是否根據(jù)藥敏實驗使抽查10份門診處方一份病歷/、符要求扣0.5分督查 指標(biāo)分 值督查內(nèi)容督查方法評分標(biāo)準(zhǔn)扣

6、分用抗因素、有否重復(fù)用藥54.按處方管理辦法規(guī) 范書寫門診處方，門診處 方書寫合格率90%抽查20份門診處方未達(dá)標(biāo)扣5分35.建立處方點(diǎn)評制度并 進(jìn)行藥物用量動態(tài)監(jiān)測查看相關(guān)文件無處方點(diǎn)評制度扣2分；未行動態(tài)監(jiān)測 扣1分6.提 高用 藥安全（30 分）31.醫(yī)院應(yīng)建立健全藥品 管理制度、毒、麻藥品管 理制度、安全用約管理制 度、用藥后觀察制度、藥 科用藥咨詢匕合埋用藥 管理制度、高危藥品的管 理規(guī)范等規(guī)章制度查藥品管理制度及管理 規(guī)范缺1項制度規(guī)范扣0.5分22.對病區(qū)約品的存放、使 用、限額、定期核查有嚴(yán) 格的管理規(guī)范，并認(rèn)真執(zhí) 行和落實查管理規(guī)范無管理規(guī)范扣1分落實藥品管理規(guī)范未落實管理規(guī)

7、范扣1分23.依法進(jìn)彳毒、居I、麻醉 類藥品的管理和登記，核 查無誤檢查毒、居1、麻醉3類 藥品的管理、登記及核 查情況1項不相符扣2分24.高濃度電解質(zhì)制劑（氯 化鉀、磷化鉀及0.9%以 上氯化鈉）、肌肉松馳劑、 細(xì)胞毒性等高危藥品應(yīng) 單獨(dú)存放，并有齷目標(biāo)識檢查高危藥品是否單獨(dú) 仔放1項不相符扣1分檢查各類高危藥品是否 有醒目標(biāo)識1項不相符扣1分25.注射藥、內(nèi)服約與外用 藥分開放置，并有醒目標(biāo) 識檢查注射藥，內(nèi)服藥與 外用約是否分開放置1項不相符扣1分檢查上述藥品是否有醒 目標(biāo)識1項不相符扣1分26.建立健全醫(yī)囑查對制 度查看制度無制度扣2分27.在處方給藥及用藥醫(yī) 囑的轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行過程中，

8、 應(yīng)認(rèn)真核對轉(zhuǎn)抄錯誤錯誤1次扣1分i8.各醫(yī)院應(yīng)在醒目位置 放置臨床用藥配伍禁忌 發(fā)放置用約配伍禁忌表無配伍禁忌表扣1 分i9 .醫(yī)生應(yīng)根據(jù)配伍禁忌 表，開具處方，確保藥物 的配伍安全查醫(yī)生開具的處方發(fā)現(xiàn)一例配伍禁忌 扣1分督查 指標(biāo)分 值督查內(nèi)容督查方法評分標(biāo)準(zhǔn)扣分11 0 .護(hù)士在執(zhí)行注射劑 頭囑時，應(yīng)根據(jù)配伍禁 忌，認(rèn)真核查，確保藥物 安全注射查護(hù)士按照配伍原則執(zhí) 行注射劑醫(yī)囑發(fā)現(xiàn)一例配伍禁忌 扣1分211.各醫(yī)院應(yīng)明確規(guī)定病 區(qū)需要重點(diǎn)觀察的藥物 種類及名稱，并人人知曉查看重點(diǎn)觀察藥物目錄無目錄扣1分抽查2名醫(yī)務(wù)人員對重 點(diǎn)觀察藥物的種類及名 稱的掌握情況1人不掌握扣0.5分212.各

9、醫(yī)院應(yīng)建立健全重 點(diǎn)藥物的觀察制度和觀 察程序查相關(guān)義件無制度扣1分，無程 序扣1分113.醫(yī)護(hù)人員能夠熟練掌 屋重點(diǎn)藥物的觀察制度 和程序,并認(rèn)真執(zhí)行抽查醫(yī)務(wù)人員對重點(diǎn)藥 物的觀察制度和程序的 掌握情況1人不合格扣1分214.藥師為門診患者用藥 提供合理用藥方法指導(dǎo)， 并向患者詳細(xì)說明藥物 存在的嚴(yán)重不 良反應(yīng)及 觀祭方法抽查門診藥局是否設(shè)有 藥物咨詢窗口，并配備 藥師提供服務(wù)1項/、合格扣1分抽查患者是否掌握合理 用藥方法及藥物嚴(yán)重不 良反應(yīng)的觀察方法11人不知曉扣1分215.各醫(yī)院應(yīng)建立健全輸 注藥物安全管理制度，輸 注藥物配伍禁忌管理制 度查看制度缺1項制度扣1分116.護(hù)理人員在進(jìn)行輸注 藥物操作時，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行 上述管理制度檢查護(hù)理人員對上述制 度的執(zhí)行情況1項/、合格扣1分217.護(hù)理人員在輸液過程 中根據(jù)患者病情及藥物 作用，科學(xué)調(diào)節(jié)靜脈輸注 速度，積極預(yù)防輸液反應(yīng)現(xiàn)場抽查2名輸液患者 的輸液速度未按要求執(zhí)行，1例 扣1分113.中藥房設(shè)置符合醫(yī) 院中藥房基本標(biāo)準(zhǔn)現(xiàn)場查看未達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)扣1分214.嚴(yán)