八大本記錄格式

1、疑難病例討論記錄討論時(shí)間：地 點(diǎn)： 主持人：參加人員：患者姓名： 性別 年齡 病歷號(hào)診斷：記錄人：討論記錄：死亡病例討論記錄時(shí)間:XX年XX月XX日地點(diǎn)：XXX科辦公室 死亡患者姓名：XXX 性別男 年齡主持人：XXX主任記錄人：參加人員：XXX主任，XXX主任醫(yī)師，XXX副主任醫(yī)師，XXX主治醫(yī)師及住院、進(jìn)修、實(shí)習(xí)醫(yī)師共X人。病例報(bào)告人：XXX住院醫(yī)師發(fā)言記錄：值班醫(yī)XXX住院醫(yī)師：值班醫(yī)XXX主治醫(yī)師：XXX副主任醫(yī)師XXX主任(總結(jié))科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期 檢查人員主要檢查內(nèi)容醫(yī)療質(zhì)量存在問題（包括患者姓名、住院號(hào)、存在問題、相關(guān)責(zé)任人等）改進(jìn)措施效果評(píng)價(jià)質(zhì)控員簽字

2、年 月 日科主任簽字 年 月 日 科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組成員及職責(zé)分工 醫(yī)療質(zhì)量控制小組成員名單：具體職責(zé)分工： 科主任簽字： 年 月 日 教學(xué)查房記錄承擔(dān)科室（病區(qū)）： 時(shí)間： 地點(diǎn)：教學(xué)對(duì)象： 授課學(xué)時(shí)： 記錄人：教學(xué)查房題目：病例情況：（姓名、床號(hào)、住院號(hào)、住院診斷）主持教師：職稱：（主要為 副高 以上）參加人：（教師及學(xué)生姓名）學(xué)生匯報(bào)病例情況記錄：（病史、重要的輔助檢查結(jié)果等）：學(xué)生體格檢查情況記錄：分析討論：（涉及病史特點(diǎn)、重要輔助檢查的意義、診斷依據(jù)與鑒別診斷、治療方案的選擇及合理的醫(yī)囑，可采用教師啟發(fā)、學(xué)生分析提問及教師解答等形式）教師總結(jié)：（對(duì)學(xué)生詢問病史、查體及討論中存在的問

3、題，不足進(jìn)行講評(píng)）交接班記錄 一、交班記錄 為患者入院后至醫(yī)師交班前的病情小結(jié)，要求簡(jiǎn)明扼要，以供接班醫(yī)師了解情況，便于診療工作的繼續(xù)進(jìn)行，其內(nèi)容包括：簡(jiǎn)要病史、體征、人院診斷、治療經(jīng)過、病情變化、目前存在的問題、治療及注意事項(xiàng)，交班醫(yī)師簽名。 二、接班記錄 在交班記錄后另起一行書寫，并在醫(yī)師接管患者后24小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容包括：接班時(shí)間、病歷小結(jié)、住院期間的診療情況、接管后的補(bǔ)充病史及體檢發(fā)現(xiàn)、目前診斷與診療計(jì)劃，接班醫(yī)師簽名。業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記培訓(xùn)日期 主持人培訓(xùn)地點(diǎn) 記錄人參加人員培訓(xùn)形式培訓(xùn)內(nèi)容學(xué)習(xí)體會(huì)個(gè)人發(fā)言記錄人簽字 年 月 日科主任簽字 年 月 日搶 救 記 錄年 月 日 時(shí) 分 姓名： 年齡： 性別： 族別：門診（住院號(hào)）：病史陳述人：入科時(shí)間：搶救時(shí)間：主訴：現(xiàn)病史： 既往史：查體：T    P次/分     R次/分     BP   mmhg 初步診斷：搶救經(jīng)過： 搶救結(jié)果評(píng)價(jià)：（好轉(zhuǎn)、死亡）參加搶救人員： 記錄人：會(huì)診記錄姓名: 性別: 年齡: 科別 : 床號(hào):入院時(shí)間 : 年 月 日 時(shí) 分入院診斷:申請(qǐng)會(huì)診時(shí)間: 年 月 日 時(shí) 分會(huì)診科室