PPV和肱動(dòng)脈峰流速變異度評(píng)估自主呼吸患者的容量反應(yīng)性.docx

1、論著DOI：10.16458/ki.l007-0893.2018.18.001DOI：10.16458/ki.l007-0893.2018.18.001(文章編號(hào))1007-0893(2018)18-0001-04PPV和肱動(dòng)脈峰流速變異度評(píng)估自主呼吸患者的容量反應(yīng)性廖燕凌郭艷華林瑩(福建醫(yī)科大學(xué)省立臨床醫(yī)學(xué)院麻醉教研室，福建省立醫(yī)院麻醉科，福建福州350001)摘要目的：探討脈壓變異度(PPV)與肱動(dòng)脈峰流速變異度(Vpeak城Q評(píng)估自主呼吸患者容量反應(yīng)性的有效性和準(zhǔn)確性。方法:采用隨機(jī)對(duì)照臨床研究方法，選擇2017年4月至2017年12月福建省立醫(yī)院收治的擇期全身麻醉誘導(dǎo)前的患者54例，設(shè)

2、定容量負(fù)荷試驗(yàn)(VE)后心臟指數(shù)(CI)增加值(ACI)215%的患者為有反應(yīng)組，ACI<15%的患者為無(wú)反應(yīng)組。記錄兩組患者VE前后心率(HR)、平均動(dòng)脈壓(MAP)ACI,采用用力深吸氣3次后立即緩慢被動(dòng)呼氣作為1次呼吸循環(huán)，在3個(gè)呼吸循環(huán)內(nèi)記錄PPV并連續(xù)測(cè)量3次Vpeakb*b,均取平均值。繪制受試者工作特征曲線(ROC),評(píng)估PPV和斷容量反應(yīng)姓的診斷價(jià)值。詁果：共納入54例患者，VE有反應(yīng)組24例，無(wú)反應(yīng)組30例；Vpeakbg與PPV具有相關(guān)性(r=0.679,P<0.05);AVpeak評(píng)估容量反應(yīng)性的ROC曲線下面積(AUC)為0.951,P<0.001,最

3、佳臨界值為31%時(shí)，靈敏度為95.8%,特異度為86.7%。PPV評(píng)估容量反應(yīng)性的AUC為0.965,P<0.001,最佳臨界值為12%時(shí)，靈敏度為91.7%,特異度為90.0%。詁論：？義與3VpeakbrBCh能夠有效評(píng)估自主呼吸患者的容量反應(yīng)性。關(guān)鍵詞)脈壓變異度；肱動(dòng)脈峰流速變異度；自主呼吸；容量反應(yīng)性中圖分類號(hào)R459.7文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼AEvaluationofFluidResponsivenessbyPulsePressureVariationandBrachialAteryPeakVelocityVariationinSpontaneouslyBreathingPatients

4、LIAOYan-ling,GUOYan-hua,LINYing(TeachingandResearchingUnitofAnesthesiology,ProvincialClinicalMedicalCollegeofFujianMedicalUniversity,DepartmentofAnesthesiology,FujianProvincialHospital,FujianFuzhou350001)(Abstract)ObjectiveTodeterminewhetherevaluationofpulsepressurevariation(PPV)andbrachialarterypea

5、kvelocityvariation(AVpeak虹Jcouldpredictfluidresponsivenessinspontaneouslybreathingpatients.MethodsUsingrandomizedcontrolledclinicalstudy,fifty-fourelectivesurgicalpatientswerestudiedbeforeinductionofgeneralanaesthesia.Aftervolumeexpansionwithhydroxyethylstarch6mlkg，patientsweredefinedasrespondersbya

6、>15%increaseinthecardiacindex(CI).HaemodynamicvariablesweremeasuredbeforeandaftervolumeexpansionandPPVandAVpeakwerecalculatedandaveragedduringthreerespiratorycycles.Eachcyclewasconsistedofthreedeepinspirationimmediatelyfollowedbyslowpassiveexpiration.ResultsAtotalof54patientswereincluded,24intheV

7、Eresponsegroupand30inthenon-responsegroup.AVpealqandPPVwasrelated(r=0.679,P<0.05).TheareaundertheROCcurve(AUC)forVpeakbrac2stoevaluatevolumereactivitywas0.957,P<0.001,andtheoptimumthresholdwas31%withasensitivityof95.8%andaspecificityof86.7%,TheAPVofthePPVtoevaluatethevolumereactivitywas0.965,P

8、<0.001.Whentheoptimalcutoffvaluewas12%,thesensitivitywas91.7%andthespecificitywas90.0%.ConclusionPPVandAVpeakhcouldbeafeasibletoolfbrtheassessmentoffluidresponsivenessinspontaneouslybreathingpatients.(KeyWords)Pulsepressurevariation;Brachialarterypeakvelocityvariation;Spontaneouslybreathing;Fluid

9、responsiveness圍術(shù)期低血壓常使用擴(kuò)容治療，但液體過(guò)負(fù)荷往往與要。目前評(píng)估機(jī)械通氣患者容量反應(yīng)性的方法如每搏變異不良反應(yīng)相關(guān)因此，擴(kuò)容前評(píng)估容量反應(yīng)性至關(guān)重度(strokevolumevariation,SVV)己較成熟，然而自主收稿日期2018-07-10基金項(xiàng)目福建省衛(wèi)計(jì)委青年科研資助課題(2016-1-28):福建省自然科學(xué)基金計(jì)劃資助項(xiàng)目(2017J01246)作者簡(jiǎn)介)廖燕凌，女，主治醫(yī)師，主要從申麻醉科工作。呼吸時(shí)胸內(nèi)壓變化較小，不能產(chǎn)生回心血雖的周期性變化，影響SW預(yù)測(cè)容量反應(yīng)性。Hong等采用了患者用力深吸氣3次后緩慢被動(dòng)呼吸的方法，脈壓變異度(pulsepress

10、urevariation,PPV)可以有效評(píng)估容量反應(yīng)性。鑒于肱動(dòng)脈峰流速變異度(brachialarterypeakvelocityvariation,AVpeakgh)和PPV具有協(xié)同一致的變化，能否結(jié)合用力深吸氣動(dòng)作預(yù)測(cè)容量反應(yīng)性，有待進(jìn)一步研充。本研究擬通過(guò)用力深吸氣動(dòng)作，選擇PPV結(jié)合AVpcakbrach評(píng)估其預(yù)測(cè)自主呼吸患者容量反應(yīng)性的可行性及準(zhǔn)確度。1資料與方法1.1研究對(duì)象選擇2017年4月至2017年12月本院收治的擇期全麻患者"54例，男女不限，美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)分級(jí)(Americansocietyofanesthesiologists,ASA)|SJIII級(jí)，年

11、齡1865歲,體質(zhì)量指數(shù)(bodymassindex,BM1)<30kgm排除標(biāo)準(zhǔn)：心律失常、心內(nèi)分流、左室射血分?jǐn)?shù)<40%、心臟溜膜病、慢性阻塞性肺病、肺動(dòng)脈高壓、外周血管疾病、無(wú)法配合用力吸氣動(dòng)作患者。1.2研究方法患者入手術(shù)室后取平臥位，開放靜脈，經(jīng)鼻給氧(2Lmin1),連接Philips監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)無(wú)創(chuàng)血壓、心電圖(electrocardiogram,ECG)、心率(heartrate,HR)、脈搏血氧,飽和度(pulseoxygensaturation,SpO2)和PPV：局麻下行槌動(dòng)脈穿刺置管，連接FloTrac/Vigileo監(jiān)測(cè)儀(Edwardslifescicnc

12、cs,LLC),連續(xù)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血壓及心臟指數(shù)(cardiacindex,CI)。取連續(xù)測(cè)度的3個(gè)CI值的平均值。呼吸循環(huán)及AVpeakn測(cè)定：椀動(dòng)脈穿刺置管后5min,未予容瑾負(fù)荷試驗(yàn)前，記錄血流動(dòng)力學(xué)各項(xiàng)指標(biāo)(HR、動(dòng)脈血壓(arterybloodpressure,ABP)、CI)?；颊呷⊙雠P位,采用美國(guó)Sonosite(型號(hào)M-turbo)頻率510MHz的高頻超聲探頭進(jìn)行測(cè)量，將探頭置于肘窩處，找到肽動(dòng)脈后，血流速度測(cè)星使用脈沖多普勒模式，血管走向與取樣框傾斜角度一致，于動(dòng)脈中心取樣，取樣角度不超過(guò)60。1個(gè)用力呼吸循環(huán)為用力深吸氣3次后立即緩慢被動(dòng)呼氣。每位患者經(jīng)過(guò)訓(xùn)練后，正式開始測(cè)試，

13、在3個(gè)呼吸循環(huán)內(nèi)記錄PPV并連續(xù)測(cè)星3次Vpcakmw均取平均值。計(jì)算AVpeakyh=(maxVpeak心一minVpoakh*。/(maxVpeakgh+minVpeakgh)/2)X100%。所有超聲測(cè)量均由同位掌握超聲技術(shù)的醫(yī)生進(jìn)行。容量負(fù)荷試驗(yàn)(volumeexperiment,VE):在10min內(nèi)輸注6mL-kg”的6%羥乙基淀粉130/0.4注射液(北京費(fèi)森尤斯卡比醫(yī)藥有限公司，81MB082),設(shè)定VE后心臟指數(shù)增加值(ACI)N15%的患者為有反應(yīng)組，(：<15%的患者為無(wú)反應(yīng)組。VE后再次測(cè)量血流動(dòng)力學(xué)各項(xiàng)指標(biāo)及3個(gè)呼吸循環(huán)過(guò)程中的PPV及AVpeakK.1.3統(tǒng)計(jì)

14、學(xué)方法采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，正態(tài)分布的計(jì)量資料以表示，非正態(tài)分布計(jì)量資料以中位數(shù)(四分位間距)表示，計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)及構(gòu)成比表示；根據(jù)是否符合正態(tài)分布，VE前后恤流動(dòng)力學(xué)組內(nèi)比較采用配對(duì)r檢臆或Wilcoxon秩和檢驗(yàn)，有反應(yīng)組與無(wú)反應(yīng)組血流動(dòng)力學(xué)組間比較采用f檢驗(yàn)或Mann-WhitneyU檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用Z2檢驗(yàn)：采用Spearman相關(guān)分析對(duì)AVpeakh與PPV的相關(guān)性進(jìn)行分析；繪制受試者工作特征曲線(receiveroperatingcharacteristiccurve,ROC),評(píng)估PPV及zV/peakb”判斷容量反應(yīng)性的價(jià)值，用ROC曲線下面積(area

15、undercurve,AUC)表示，P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2結(jié)果2.1兩組患者一般資料比較共納入患者54例，男性28例，女性26例，有反應(yīng)組24例，無(wú)反應(yīng)組30例，兩組患者在性別、年齡及BMI比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性，見表1。對(duì)術(shù)前有無(wú)腸道準(zhǔn)備進(jìn)行是否出現(xiàn)容鼠反應(yīng)性作分組評(píng)價(jià)，結(jié)果表明差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(PV0.05),見表2。表1兩組患者一般資料比較組另U有反應(yīng)組無(wú)反應(yīng)組n年齡/歲性別/男：女BMI/kgm2243051士1050±1214:1014:1622.0±2.722.4±1.8注：BMI體質(zhì)量指數(shù)表2

16、兩組有無(wú)腸道準(zhǔn)備手術(shù)出現(xiàn)容量反應(yīng)性例數(shù)比較(例)組別有腸道準(zhǔn)備手術(shù)無(wú)腸道準(zhǔn)備于'術(shù)合計(jì)有反應(yīng)組19524無(wú)反應(yīng)組161430合計(jì)3519542.2兩組患者血流動(dòng)力學(xué)比較兩組患者VE后的HR、MAP與VE前比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),兩組患者VE后的CI均升高，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(PV0.001)；有反應(yīng)組VE后的PPV及AVpeak,較VE前均卜降，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(PV0.05)oVE后無(wú)反應(yīng)組的CI低于有反應(yīng)組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(PV0.001):VE前無(wú)反應(yīng)組的PPV及AVpeakh小于有反應(yīng)組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001),見表3。23

17、相關(guān)性分析經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)，有反應(yīng)組的Vpcakgh與PPV具有相關(guān)性3=0.679,PV0.05)。表3兩組患者VE前后血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)及Vpg比較(；±s)與同組VE前比較，'PV0.05,驢V0.001；與有反應(yīng)組比較，CP<0.001組別n時(shí)間HR/次min1MAP/mmHgCI/L:PPV必Vpea'xj/cms'1有反應(yīng)組24VE前73±884±83.3±0.314.8(13.4,16.7)39.1±4.6VE后72±885±83.9±0.4'8.6(7.6,9.3)&#

18、39;28.9±3.6*無(wú)反應(yīng)組30VE前71±683±83.3士0.49.2(8.2,11.2)c28.9士36VE后71±684±83.5±0.4*8.4(7.4,9.8)27.9±3.4注：VE-容量負(fù)荷試驗(yàn)；HR-心率；MAP-平均動(dòng)脈壓：CI-心臟指數(shù)；PPV-脈壓變異度；Vpeakbr土一肱動(dòng)脈峰流速變異度；1mmHg=0.133kPa2.4ROC曲線評(píng)估Vpeakgh評(píng)估容量反應(yīng)性的AUC為0.951,FV0.001,診斷閾值為31%,靈敏度為95.8%,特異度為86.7%。PPV評(píng)估容量反應(yīng)性的AUC為0.9

19、65,P<0.001,診斷闋值為12%,靈敏度為91.7%,特異度為90.0%,見圖1。圖1VE前PPV和AVpeak判斷容量反應(yīng)性的受試者工作曲線3討論本研究結(jié)果顯示，全身麻醉誘導(dǎo)前的自主呼吸患者，PPV與Vpeakgh評(píng)估容量反應(yīng)性有一定的準(zhǔn)確性，以PPV，12%,AVpeakn31%判斷自主呼吸患者容量反應(yīng)性，靈敏度分別為91.7%和95.8%,特異度分別為90.0%和86.7%。在機(jī)械通氣患者中，潮氣信是預(yù)測(cè)容量反應(yīng)性的重要因素，低潮氣量可能不足以引起每搏量(strokevolume,SV)的周期性變化，PPV與Vpeakgh則可能無(wú)法用于評(píng)估容量反應(yīng)性，因此本研究采用Hong等

20、推薦的用力深吸氣3次后緩慢被動(dòng)呼吸的方法，經(jīng)過(guò)簡(jiǎn)單訓(xùn)練后容易施行，通過(guò)這種用力呼吸動(dòng)作，放大了胸腔內(nèi)壓周期性變化，提高了心肺交互作用，結(jié)果證實(shí)麻醉誘導(dǎo)前PPV及Vpeakgh能夠預(yù)測(cè)自主呼吸患者的容量反應(yīng)性。肺動(dòng)脈漂浮導(dǎo)管熱稀釋法是心輸出量檢測(cè)的金標(biāo)準(zhǔn)，而FloTrac/Vigileo監(jiān)測(cè)儀監(jiān)測(cè)的CI等血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)與金標(biāo)準(zhǔn)具有良好的相關(guān)性佝，本研究定義容量反應(yīng)性的ACI不依賴于CI的絕對(duì)值，提高了研究的準(zhǔn)確性。根據(jù)有創(chuàng)動(dòng)脈血壓數(shù)據(jù)計(jì)算的PPV參數(shù)，與有創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)的精確度等同。Hong等采用了患者用力深吸氣3次后緩慢被動(dòng)呼吸的方法，PPV可以有效評(píng)估容量反應(yīng)性。而AVpeaLh和PPV具有協(xié)

21、同一致的變化，本研究結(jié)果也顯示，二者相關(guān)性良好(=0.679,P<0.05)。盛柳芳等利用瓦氏動(dòng)作過(guò)程中的肱動(dòng)脈峰流速變化評(píng)價(jià)自主呼吸患者容量反應(yīng)性，靈敏度87%,特異度82%o但瓦氏動(dòng)作需要患者配合持續(xù)呼氣時(shí)間較長(zhǎng)，旦需要維持一定的壓力，這對(duì)于老年人可能存在困難，而本研究采用的用力深吸氣3次后緩慢被動(dòng)呼吸的方法，經(jīng)過(guò)簡(jiǎn)單訓(xùn)練后更容易施行，預(yù)測(cè)的靈敏度也更高(95.8%)o以PPVN12%,AVpcak,力31%作為判斷自主呼吸患者容量反應(yīng)性的閾值，與國(guó)內(nèi)外類似研究結(jié)果存在差異,可能原因?yàn)椋?lt;1)不同研究對(duì)呼吸條件的設(shè)置存在差異，而PPV與AVpeakh均依靠心肺交互作用，導(dǎo)致了研

22、究結(jié)果存在偏倚：(2)各研究的指標(biāo)采樣周期不同，采樣時(shí)間過(guò)短，可能影響結(jié)果。本研究比較了術(shù)前有無(wú)行腸道準(zhǔn)備患者出現(xiàn)容量反應(yīng)性的情況，結(jié)果發(fā)現(xiàn)組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這可能與腸道準(zhǔn)備導(dǎo)致患者容量不足有關(guān)，針對(duì)此類患者全麻誘導(dǎo)前更應(yīng)該重視容量狀態(tài)的監(jiān)測(cè)。本研究存在-些局限性，首先，每個(gè)患者用力呼吸動(dòng)作的潮氣量并不能精確控制，潮'弋量:的標(biāo)準(zhǔn)化可能進(jìn)一步提高PPV及AVpeakh預(yù)測(cè)容量反應(yīng)性的準(zhǔn)確性：其次，PPV及AVpeak.n依靠呼吸周期變化預(yù)測(cè)容量反應(yīng)性，對(duì)于嚴(yán)重心律失常的患者使用受限。綜上所述，采用用力深吸氣3次后緩慢被動(dòng)呼吸的方式監(jiān)測(cè)PPV和AVpea知訕可預(yù)測(cè)全麻誘導(dǎo)前自主呼

23、吸患者容量反應(yīng)性。參考文獻(xiàn))BrandtS,RcgueiraT.BrachtH,etal.Effectoffluidresuscitationonmortalityandorganfunctioninexperimentalsepsismodels(J).CriticalCare.2009,13(6)：R186.(1) VerdantC,DeBackerD.Howmonitoringofthemicrocirciilationmayhelpusatthebedside(J).CurrentOpinioninCriticalCare,2005,11(3)：240-244.(2) HongDM,L

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27、ki.l007-0893.2018.18.002規(guī)范化鼻飼腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療的應(yīng)用效果馬國(guó)奮'余劍2邵雪3何錦照I馬國(guó)重I江震欽I(1.河源市人民醫(yī)院，廣東河源517000；2.中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院，廣東廣州510000：3.解放軍總醫(yī)院海南分院，海南三亞572000)摘要目的：分析鼻飼腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)急性腦卒中后吞咽功能及感染并發(fā)癥的影響。方法：選取2015年1月至2017年8月河源市人民醫(yī)浣收治的急性腦卒伴吞咽障礙患者200例作為研究對(duì)象，隨機(jī)將其分為對(duì)照組與觀察組。兩組患者均進(jìn)行常規(guī)治疔，在此基礎(chǔ)上，對(duì)照組給予患者普通鼻飼奶治療，觀察組給予患者整蛋白腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制利鼻飼治療，比較兩組療效。飴果：相對(duì)于治療前，兩組患者治療21d后，淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)(TLC)、前清蛋白(PA)、血清白蛋白(Alb)與血紅蛋白(Hb)等營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)均在不同程度上得到改善，且相較于對(duì)照組，觀察組改善幅度更大