《經(jīng)顱直流電刺激技術(shù)應(yīng)用于腦卒中患者康復(fù)治療的專家共識(shí)》（2021）要點(diǎn)匯總

1、經(jīng)顱直流電刺激技術(shù)應(yīng)用于腦卒中患者康復(fù)治療的專家共識(shí)（2021）要點(diǎn)    腦卒中是一種嚴(yán)重威脅人類健康的疾病，具有高發(fā)病率、高致殘率及高復(fù)發(fā)率等特點(diǎn)，給患者、家庭及社會(huì)帶來沉重負(fù)擔(dān)。 自二十世紀(jì)九十年代開始，經(jīng)顱直流電刺激(tDCS)作為一種適用于人類的非侵入性腦刺激新技術(shù)被應(yīng)用于臨床，具有無創(chuàng)、便捷、費(fèi)用低、副作用少等優(yōu)點(diǎn)。 近年來，隨著 tDCS 在腦卒中神經(jīng)功能康復(fù)中的應(yīng)用逐漸增多，有必要對我國腦卒中康復(fù)領(lǐng)域現(xiàn)有的tDCS治療方案進(jìn)行規(guī)范或建議。本共識(shí)適用范圍及目的本共識(shí)主要用于腦卒中患者的tDCS康復(fù)治療，為腦卒中患者康復(fù)過程中神經(jīng)功能恢復(fù)及常見并發(fā)癥的治療提供臨

2、床循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。本共識(shí)制訂方法tDCS原理及作用機(jī)制tDCS治療是一種利用恒定、低強(qiáng)度直流電(0.52.0mA)調(diào)節(jié)大腦皮質(zhì)神經(jīng)元活動(dòng)的非侵入性神經(jīng)調(diào)控技術(shù)，其主要作用機(jī)制是對神經(jīng)元膜電位進(jìn)行閾下調(diào)制及改變大腦皮質(zhì)興奮性；此外，tDCS產(chǎn)生的其他生物效應(yīng)(如影響神經(jīng)遞質(zhì)變化、改變突觸可塑性及調(diào)節(jié)皮質(zhì)下腦網(wǎng)絡(luò)連接等)可能也對神經(jīng)功能恢復(fù)具有促進(jìn)作用。  近年來高精度經(jīng)顱直流電刺激(HD-tDCS)也逐漸應(yīng)用于臨床，通過使用多個(gè)(個(gè)通道)小電極，可在選定腦區(qū)進(jìn)行更多、更精確的局部刺激。tDCS刺激電極及參數(shù)一、電極組成tDCS電極的作用是將刺激裝置電流傳導(dǎo)至頭皮，通常包括：金屬

3、或?qū)щ娤鹉z電極；海綿電極；導(dǎo)電介質(zhì)(如鹽水、凝膠或?qū)щ姼?等。二、電極放置準(zhǔn)確放置tDCS電極是保證療效的前提，目前常用的定位方法包括：國際10-20(或10-5)電極放置系統(tǒng)；解剖坐標(biāo)定位；神經(jīng)導(dǎo)航系統(tǒng)；電生理檢查引導(dǎo)定位等。 目前我國臨床應(yīng)用比較多的是解剖定位及電生理檢查引導(dǎo)定位。三、刺激參數(shù)目前臨床研究中通常采用的tDCS刺激參數(shù)如下： 電流強(qiáng)度0.52.0mA，電極尺寸16cm2(4cm×4cm)36cm2(6cm×6cm)不等，每次持續(xù)刺530min，上述參數(shù)范圍的tDCS治療相對安全、有效。四、安全性及不良反應(yīng)tDCS治療具有較高的安全性，它不直接誘發(fā)

4、動(dòng)作電位產(chǎn)生，因此無誘發(fā)癲癇發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)。 在目前推薦的 tDCS治療參數(shù)范圍內(nèi)，其不良反應(yīng)較少，鮮見有嚴(yán)重不良反應(yīng)的報(bào)道。 最常見的不良反應(yīng)為治療過程中電極片下有輕微麻刺感和痛感等，但持續(xù)時(shí)間較短，一般數(shù)小時(shí)內(nèi)即消失；其它罕見的不良反應(yīng)包括輕度瘙癢、頭痛、惡心及失眠等。tDCS治療腦卒中后常見臨床問題推薦意見一、卒中后運(yùn)動(dòng)功能障礙腦卒中后運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)是神經(jīng)康復(fù)領(lǐng)域的熱點(diǎn)問題之一。 正常雙側(cè)大腦半球通過交互性半球間抑制，達(dá)到并維持雙側(cè)大腦半球功能匹配及平衡狀態(tài)。 半球間抑制是指一側(cè)大腦半球初級(jí)運(yùn)動(dòng)區(qū)(M1區(qū))對另一側(cè)大腦半球M1區(qū)的抑制。tDCS治療的目的，是增強(qiáng)患側(cè)M1區(qū)興奮性或降低健側(cè)M1區(qū)

5、興奮性。卒中后功能恢復(fù)取決于神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)活性平衡，有Meta分析結(jié)果顯示，tDCS能通過抑制健側(cè)運(yùn)動(dòng)區(qū)興奮或提高患側(cè)運(yùn)動(dòng)區(qū)興奮，促使患側(cè)半球與健側(cè)半球興奮性重新達(dá)到平衡，從而有利于卒中患者運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù) 。治療方法：   刺激電極選用5cm×5cmcm×7cm規(guī)格，陽極刺激患側(cè)M1區(qū)，陰極刺激對側(cè)眶上區(qū)域，電刺激強(qiáng)度12mA，1020min/次，1次/，每周治療5次，持續(xù)治療12周。證據(jù)等級(jí)：中；推薦級(jí)別:弱。二、卒中后認(rèn)知功能障礙tDCS通過刺激大腦皮質(zhì)進(jìn)行神經(jīng)功能調(diào)節(jié)，能促進(jìn)受試者提高注意力、專注力及記憶力，這可能與其潛在神經(jīng)通路被激活有關(guān) 。 

6、 治療方法：  刺激電極選用5cm×cmcm×cm規(guī)格，陽極刺激左側(cè)背外側(cè)前額葉區(qū)或左前顳葉，陰極刺激右眼眶上區(qū)域，電刺激強(qiáng)度1mA，20min/次，次/，每周治療次，持續(xù)治療周。證據(jù)等級(jí)：中；推薦級(jí)別：強(qiáng)。三、卒中后疼痛卒中后疼痛是一種發(fā)生于腦卒中后的神經(jīng)性疼痛綜合征，屬于慢性中樞性神經(jīng)痛，由中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變或功能障礙所致。tDCS陽極刺激M1區(qū)可能通過激活中央前回中存在的各種神經(jīng)回路來減輕疼痛，這些回路可能連接處理疼痛的傳入或傳出結(jié)構(gòu) (如丘腦或DLPFC等)，另外tDCS可能通過增強(qiáng)下行通路對疼痛的抑制調(diào)節(jié)作用， 從而緩解卒中后患者的中樞性疼痛。治

7、療方法：  刺激電極選用cm×cmcm×cm規(guī)格，陽極刺激患側(cè)M1區(qū)或左側(cè)DLPFC區(qū)；陰極刺激對側(cè)眶上區(qū)域，電刺激強(qiáng)度mA，2030min/次，次/，每周治療次，持續(xù)治療周。證據(jù)等級(jí)：低；推薦級(jí)別：弱。四、卒中后抑郁tDCS治療抑郁癥的理論基礎(chǔ)是基于抑郁癥患者雙側(cè)背外側(cè)、腹內(nèi)側(cè)前額葉皮質(zhì)、杏仁核、海馬區(qū)功能及結(jié)構(gòu)存在異常；上述理論也促進(jìn)了重復(fù)經(jīng)顱磁刺激(rTMS)治療的發(fā)展，如高頻rTMS刺激左側(cè)DLPFC或低頻rTMS刺激右側(cè)DLPFC被證實(shí)具有抗抑郁療效。tDCS是通過陽極刺激增強(qiáng)DLPFC的神經(jīng)活動(dòng)促使受試者情緒興奮，或通過陰極刺激減少DLPFC的神經(jīng)活動(dòng)

8、促使受試者沉默、內(nèi)向。針對tDCS的神經(jīng)成像研究表明，tDCS還能在很大程度上影響更深層的大腦結(jié)構(gòu)，如杏仁核及海馬等組織。治療方法：  刺激電極選用cm×cmcm×cm規(guī)格，陽極刺激左側(cè)DLPFC，陰極刺激右眼眶上區(qū)域或右側(cè)DLPFC，電刺激強(qiáng)度12mA，2030min/次，次/，每周治療次，持續(xù)治療1周。證據(jù)等級(jí)：中；推薦級(jí)別：強(qiáng)。五、卒中后失語左側(cè)DLPFC對機(jī)體言語功能具有重要作用，如相關(guān)研究顯示，陽極tDCS刺激健康右利手受試者左側(cè)DLPFC，能提高受試者詞匯速度、流利程度及命名精確性。陽極tDCS刺激健康受試者Wernicke區(qū)則能提高語言處理能力，陽極

9、tDCS刺激右利手失語者左側(cè)Broca區(qū)，可提高受試者命名準(zhǔn)確率。    治療方法：  刺激電極選用cm×cmcm×cm規(guī)格，陽極刺激左側(cè)Wernicke區(qū)或Broca區(qū)，陰極刺激右側(cè)與Wernicke區(qū)和Broca區(qū)相對應(yīng)的語言區(qū)，電刺激強(qiáng)度12mA，1020min /次，次/，每周治療次，持續(xù)治療23周。 證據(jù)等級(jí)：中；推薦級(jí)別：弱。六、卒中后意識(shí)障礙近年來研究表明，tDCS治療可改善最小意識(shí)狀態(tài)患者的意識(shí)狀態(tài)水平，提高患者昏迷恢復(fù)指數(shù)評分，其作用機(jī)制可能與tDCS陽極刺激能興奮大腦皮質(zhì)有關(guān)。治療方法： 刺激電極選用cm

10、×cm 規(guī)格，陽極刺激左側(cè)DLPFC，陰極刺激右眼眶上區(qū)域，電刺激強(qiáng)度 12mA，20min/次，次/，每周治療次，持續(xù)治療12周。 證據(jù)等級(jí)：中；推薦級(jí)別：弱。七、卒中后吞咽功能障礙目前鮮見采用tDCS治療腦卒中后吞咽功能障礙的臨床報(bào)道，有研究發(fā)現(xiàn)陽極tDCS刺激能促進(jìn)卒中后吞咽障礙改善，其治療機(jī)制可能包括：tDCS刺激能增強(qiáng)腦干吞咽感覺及運(yùn)動(dòng)控制功能，有助于受損吞咽功能恢復(fù)(目前臨床證據(jù)尚不足)。八、卒中后痙攣目前關(guān)于tDCS改善腦卒中后痙攣癥狀的臨床研究極少。 通過檢索英文文獻(xiàn)未發(fā)現(xiàn)相關(guān)報(bào)道，中文文獻(xiàn)中雖有tDCS緩解卒中患者上肢痙攣的報(bào)道，但由于相關(guān)研究數(shù)量太少，其結(jié)果具有不確定性。 關(guān)于tDCS對腦卒中后痙攣癥狀的影響還有待進(jìn)一步探討。結(jié)束語到目前為止，對于卒中后常見功能障礙，tDCS治療還沒有達(dá)到高證據(jù)等級(jí)和強(qiáng)推薦級(jí)別，