一例復(fù)雜的股骨髁上髁間骨折合并同側(cè)股骨干骨折

1、一例復(fù)雜的股骨髁上髁間骨折合并同側(cè)股骨干骨折宋兵乙：患者男性，23歲，車禍傷，騎摩托車撞上大貨車，傷后出現(xiàn)左膝關(guān)節(jié)腫痛功障，查體左膝髕骨上方橫形傷口，約1*5Cm，骨外露，查見患側(cè)下肢末端皮感血供尚可。病人入院時有休克，經(jīng)補(bǔ)液及輸血800ml后病情平穩(wěn)，另外合并有左手24掌骨骨折和左腕掌側(cè)Barton骨折，Barton骨折和股骨髁上髁間骨折一期手術(shù)處理了。術(shù)后第五天另外手術(shù)處理了第III掌骨骨折。因長度恢復(fù)，2和4掌骨骨折沒有進(jìn)一步處理。請大家討論診斷，治療和愈后，以及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，如何預(yù)防和治療。傷后于急診室行左膝上傷口清創(chuàng)縫合。收住院，打脛骨結(jié)節(jié)牽引，上勃郎氏架，牽引重量4Kg。牽引五

2、天后再次復(fù)查X線片及三維CT，囑病人家屬在攝片時最大力氣拉著牽引弓牽引，觀察牽引復(fù)位效果。側(cè)位沒拍到。不知道放射科怎么搞的。  三維重建。    xykiller：幾點(diǎn)想法：1、怎么會沒有膝關(guān)節(jié)片子？2、考慮骨不連的話，還是想做鎖定板，但是看見那么多向后的尖銳骨片，我看還是先做支架吧，等二期，三個月左右再換鎖定板。3、查下肢動脈B超，千萬當(dāng)心動脈。4、術(shù)中做小切口頂幾下幫助復(fù)位，一味追求微創(chuàng)沒有意義，只會增加骨不連幾率，但是也別全剝開。songwenfu：此類骨折是高能量損傷造成的骨折，常伴復(fù)合傷，機(jī)體失代償，軟組織挫傷等嚴(yán)重問題。手

3、術(shù)時間由病人全身狀況，伴隨損傷，局部軟組織和血管等因素決定。手術(shù)治療的原則：（1）充分保護(hù)軟組織；（2）關(guān)節(jié)面的直接解剖復(fù)位；(3)間接復(fù)位技術(shù)，盡量保護(hù)骨折塊的血運(yùn)；（4）恢復(fù)肢體的力線，長度和旋轉(zhuǎn)；（5）穩(wěn)固的固定;早期功能鍛煉。手術(shù)方式建議：(1)用標(biāo)準(zhǔn)的股骨外側(cè)入路。暴露股骨干及遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面。（2）解剖復(fù)位股骨髁部，包括遠(yuǎn)端的關(guān)節(jié)面和髕骨股骨溝，克氏針暫時固定，用股骨遠(yuǎn)端外側(cè)解剖鎖定鋼板固定遠(yuǎn)端髁部。（3）股骨牽開器進(jìn)行骨折的間接復(fù)位。 a 近端和遠(yuǎn)端植入Schanz螺釘; b 牽開完成骨折的復(fù)位;c 用個復(fù)位鉗夾持骨折部位后，再用股骨牽引器壓縮一提供軸向負(fù)荷。（4)螺釘固定近端鋼板。a

4、dvancedxy：骨干骨折只要糾正旋轉(zhuǎn)，對線可就行，關(guān)節(jié)面需盡是解剖復(fù)位，雖然患者膝蓋上方有傷口，但可以考慮外側(cè)進(jìn)入，盡是復(fù)位股骨髁，以螺釘固定，而后糾正股骨旋轉(zhuǎn)，恢復(fù)患肢長度（如果骨量缺損多，可以考慮使患肢稍短縮(1-2cm），采用環(huán)形外支架固定，將來如果骨不連再作二期植骨，鋼板固定定。yangxiuli01：本患者診斷明確！談一下自己治療看法：1、需排除血管、神經(jīng)損傷；2、患者骨折累及關(guān)節(jié)，且內(nèi)外髁畸形致股骨膝關(guān)節(jié)面移位；具有明顯手術(shù)指證；3、牽引：由于股骨膝關(guān)節(jié)面破壞，保守牽引易導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)強(qiáng)直，不作首選。4、外固定架：能較好固定及復(fù)位，但股骨內(nèi)外髁復(fù)位困難，術(shù)后關(guān)節(jié)強(qiáng)

5、直問題不能很好解決。5、股骨倒打釘，由于骨折為內(nèi)外髁髁間骨折且骨折粉碎，鎖定不宜牢固固定，也不作治療首選。6、采用MIPPO技術(shù)、使用一長鎖定鋼板（LISS）：術(shù)中行脛骨結(jié)節(jié)骨牽引，恢復(fù)股骨長度及力線，外側(cè)切口使股骨內(nèi)外髁達(dá)解剖復(fù)位，應(yīng)用LISS板予以固定，再去除骨牽引；早期可行患肢CPM功能鍛煉；減少術(shù)后并發(fā)癥出現(xiàn)。建議為治療首選。一點(diǎn)愚見！僅供參考！宋兵乙：我的擔(dān)心也是如此長跨度骨折，LISS不能勝任，即使能固定到近端達(dá)34根螺釘，但自股骨中段以下，整個下肢的重量都靠這34根螺釘拉住，內(nèi)固定物的風(fēng)險巨大。另外，LISS來治療這么一例復(fù)雜股骨骨折，以我的能力能否能完成這手術(shù)，實(shí)在是未知數(shù)。如

6、果術(shù)中骨折塊閉復(fù)不成功，錯位的比較厲害，斷端沒有接觸，是否作切開復(fù)位？色影無忌：對于這種嚴(yán)重開放性損傷，按DCO理論，一期外固定支架是很好用的，相關(guān)專著如創(chuàng)傷骨科等都有論述，我在臨床也喜歡用，就是要給病人帶來額外的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。髁間雖然有骨折，但并不嚴(yán)重，嚴(yán)重的是髁上部分，那么髁間骨折塊復(fù)位穩(wěn)定，就變成股骨下端粉碎性骨折。LISS板近端可能無法有效固定，可選長倒打釘+LISS，因長倒打釘可固定致小粗隆，鎖定為矢狀面固定，能維持良好的軸線，更符合生物力學(xué)，結(jié)合LISS的單皮質(zhì)橫向固定，可達(dá)到一個3維穩(wěn)定的固定。先保證骨折愈合和關(guān)節(jié)功能，不過下肢短縮是很有可能發(fā)生的，可后期行截骨延長。ljg2008：

7、對于此類骨折,個人考慮,單一的任何固定方式,都很難做到解剖復(fù)位,堅(jiān)強(qiáng)固定,早期功能鍛煉及骨折一次愈合.作為術(shù)者,我們優(yōu)先需考慮的是,如果我們考慮不能通過一次手術(shù)達(dá)到目的,就要考慮采用何種方法能做到盡量避免早期并發(fā)癥,而又能為后續(xù)二期手術(shù)創(chuàng)造一個好的條件,最終能達(dá)到一個相對滿意的功能.對于此種病例，我們大都采用的是LISS板來治療的,不同的是,我們都是急診做,只要沒有手術(shù)禁忌,外側(cè)切開,復(fù)位股骨髁間骨折后,臨時固定,變成髁上骨折后,牽引復(fù)位,只要求對線及長度,絕不切開復(fù)位,插入LISS板后,遠(yuǎn)近端置入鎖釘,此時,如果中間大的骨折塊遠(yuǎn)離較大時,可用頂棒協(xié)助復(fù)位,(類似于行閉合復(fù)位交鎖髓內(nèi)釘治療粗隆

8、下骨折復(fù)位時),用螺釘于鋼板上固定,(僅為讓此大骨塊盡量位于力線的中線上,而不是為了解決骨塊的解剖復(fù)位等),因LISS板是解剖型的,所以能維持力線的.術(shù)中活動膝關(guān)節(jié),根據(jù)活動情況及固定情況及患者骨質(zhì)情況,評估穩(wěn)定性,判斷術(shù)后能否行CPM功能鍛煉,術(shù)后CPM功能鍛煉應(yīng)在鎮(zhèn)痛(同行膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后早期鍛煉時)情況下早期、循序漸進(jìn)進(jìn)行,可望獲得一個相對滿意的膝關(guān)節(jié)活動度，術(shù)后骨不連是預(yù)料中的，但不會全部不愈合，只在部分不愈合處二期植骨即可?？次鋫b小說時，有人外有人，天外有天說法，對于本例患者，外固定架治療我認(rèn)為也可能是一種好的選擇，我見過國內(nèi)頂級專門使用外固定架治療骨不連、骨缺損醫(yī)師的手術(shù)，有這種感覺

9、，當(dāng)然，我們也經(jīng)常用，只是仍是門外漢。髓內(nèi)釘治療也是一個選擇，只是固定強(qiáng)度也達(dá)不到我們放心早期功能鍛煉的程度，原因大家都知道，我不多說了。最后，還有一個選擇，就是髓內(nèi)釘結(jié)合板，做過人工關(guān)節(jié)術(shù)后假體周圍骨折的醫(yī)師都會想到這個方法的，相對固定強(qiáng)度要好的多，但是我們沒有做過。swddlg： 版主這個病歷很復(fù)雜，我沒做過也沒有遇到過這么復(fù)雜的病歷，但是我管過幾個股骨干骨折3次內(nèi)固定都斷然后不愈合的。對于這個患者我看到版主更關(guān)心膝關(guān)節(jié)的功能，其實(shí)這并不是最重要的，最重要的是恢復(fù)股骨的長度力線，也就是先保證股骨能好好的長上，膝關(guān)節(jié)即使僵硬了也不是很難治療的，有的可以通過系統(tǒng)的康復(fù)訓(xùn)練就能夠恢復(fù)的

10、很好，最壞也還有關(guān)節(jié)置換，但是如果股骨不愈合就沒法步行了。1、選擇股骨全長LCP。首先肯定Liss系統(tǒng)肯定是不行的，沒有這么長的！插入的時候要使用MIPPO技術(shù)，近端是打不了幾個釘子，術(shù)后功能鍛煉要晚一些，4周后再練也不是不可以，膝關(guān)節(jié)僵硬沒那么可怕，我見過好多膝關(guān)節(jié)周圍骨折固定一個月甚至更常時間才開始練的，功能恢復(fù)都很好，完全僵住的一個也沒見過。2、髓內(nèi)固定。倒打釘不錯的選擇，建議切開膝關(guān)節(jié)直視下復(fù)位髁后打釘，不要透視下開口。自己心里也沒底，一點(diǎn)不成熟的想法，期待看到術(shù)后片以及隨訪片。jqshenguoqing：宋老師您好，我個人談?wù)勛约翰惶墒斓囊庖姡?、.首先我們要求功能復(fù)位，不要求解剖

11、復(fù)位，只要維持下肢力線、長度和旋轉(zhuǎn)即可，這是手術(shù)的追求。2、.基于上述的原則，我想就沒有必要反復(fù)強(qiáng)調(diào)碎骨片了，個人意見，自近端置入髓內(nèi)釘，固定近端和中段的骨片，遠(yuǎn)端可以不鎖定。遠(yuǎn)端使用LISS,固定髁部，然后在近端用半皮質(zhì)固定。3、.這樣做主要是將骨折分解開固定，同時強(qiáng)調(diào)骨折斷端的血運(yùn)保護(hù)。髓內(nèi)釘和LISS在中間骨折段可以使用小切口，輔助復(fù)位和擰入螺釘。股骨中段骨折髓內(nèi)釘固定后，將骨折變?yōu)轺敛亢枉辽戏鬯樾怨钦?，再使用LISS系統(tǒng)固定。髁部復(fù)位固定后，維持力線和旋轉(zhuǎn)后固定于已經(jīng)固定好的近端骨干。局部骨缺損可以一期植骨。4、我們曾做過的1例，沒有您的那么粉碎，但可以將我上述的意思表達(dá)清楚。上述過程

12、分解了骨折的固定，髓內(nèi)釘微創(chuàng)植入，LISS也可以微創(chuàng)植入。同時解決了內(nèi)固定長度和穩(wěn)定的問題，可以手術(shù)后早期活動。不知到能不能宋老師和各位戰(zhàn)友一點(diǎn)啟發(fā)?。縟octor_leon：對songwenfu的大多數(shù)觀點(diǎn)我都非常贊同，可以看出兄弟考慮非常周全，但是結(jié)合這位兄弟的高論，提一些拙見：1、注意創(chuàng)傷應(yīng)激，但年輕身體儲備良好者若無其他復(fù)合傷幾率不高。2、股骨髁周圍解剖決定必須考慮血管神經(jīng)損傷。3、脛骨結(jié)節(jié)牽引術(shù)無不當(dāng)，但要時刻觀察血管神經(jīng)情況 。4、該患為下肢深靜脈血栓形成高危風(fēng)險，牽引中嚴(yán)格預(yù)防下肢深靜脈血栓，在補(bǔ)充血容量的同時盡量不用止血藥物，傷后2-3日可給予低分子肝素鈣預(yù)防，指導(dǎo)雙下肢肌肉等

13、長收縮練習(xí)，可配合足底靜脈泵及按摩。5、想說的是非常贊同這位兄弟關(guān)于股骨髁解剖復(fù)位和骨折間接復(fù)位，保護(hù)骨折塊血運(yùn)觀點(diǎn)，但是為什么總是要把股骨干部切開復(fù)位呢，難道liss,mipo技術(shù)真的適合他嗎，對于管狀骨的骨折，個人拙見，我們要的是功能，是早期愈合，不是片子漂不漂亮，只要肢體外形，長度良好就可以了，而且這么嚴(yán)重的骨折病人及其家屬對其預(yù)后應(yīng)已有了個估計(jì)，肯定殘疾，兄弟們總是想用鋼板固定，那么可不可以在股骨髁解剖復(fù)位后用髓內(nèi)針自股骨髁逆行固定呢?。咳绱烁吣芰繐p傷，骨折周圍軟組織挫滅相當(dāng)嚴(yán)重，折端血運(yùn)肯定極差，要盡可能得不破壞任何折塊的血運(yùn)。對于髁部的骨折行解剖復(fù)位1-2枚螺釘或鋼針固定維持形態(tài)，

14、固定時將髄針入針點(diǎn)預(yù)留，此處需切開復(fù)位，髄針閉合插入，只需全部進(jìn)入髓腔，對直徑?jīng)]有要求，可配合c臂，若插入有困難，可有限切開，切口只需可置入輔助復(fù)位器械即可，c臂下輔助，若擔(dān)心折端穩(wěn)定性，術(shù)后可佩戴可調(diào)膝關(guān)節(jié)角度支具。 xingyuegang2010：關(guān)注此病例幾日了，本來想直接看宋老師結(jié)果的，可還是看不到，忍不住說幾句：1、原來傷口很小的，是否可以理解當(dāng)成閉合性骨折處理。2、下肢骨折恢復(fù)下肢力線，長度，髁部關(guān)節(jié)面，糾正骨折斷端分離旋轉(zhuǎn)移位等等的，原則大家都想的很全面了，那選擇中心固定（髓內(nèi)釘系統(tǒng)）還是偏心固定（釘板系統(tǒng)）或是外固定系統(tǒng)應(yīng)該各有優(yōu)勢了。3、是否可以得出這樣病例的最好預(yù)

15、后（骨折愈合好，患肢功能無明顯障礙），一般的預(yù)后（跛行，膝關(guān)節(jié)功能受限），最壞的預(yù)后（骨不粘，需要多次手術(shù)，患肢功能嚴(yán)重受限）。和病人怎么交代病情？治療的結(jié)果和手術(shù)的關(guān)系怎么說？怕的是業(yè)內(nèi)的所謂專家說治療的不好結(jié)果是術(shù)者的原因！3、手術(shù)方案的選擇建議以術(shù)者最擅長的固定系統(tǒng)為好，不必強(qiáng)求所謂的 “最好”，我的傾向是倒打釘，原因有限的切開復(fù)位可以達(dá)到髁部的關(guān)節(jié)面平整要求，大骨塊的固定及肢體長度的恢復(fù)，遠(yuǎn)側(cè)1枚鎖定應(yīng)該可以的，有限的切開還有利于髁上部位的植骨。4、10多年前還見過這樣的粉碎骨折用V型髓內(nèi)釘切開復(fù)位居然愈合的很好，功能也很好的病例（只有轉(zhuǎn)子部和髁部還好，整個股骨干都碎了，好像比這厲害！

16、沒累及髁部的，呵呵）那時我們都覺得奇跡發(fā)生了！所以人是很奇怪的，絕不是機(jī)器的零件！5、不能不說術(shù)后的管理了，且不說術(shù)后預(yù)防感染，DVT什么的？什么時候膝關(guān)節(jié)的主動活動和負(fù)重？這真有說法了？最好既有利于骨折愈合又有利于功能恢復(fù)！但是時間和活動的度？確實(shí)難把物！關(guān)鍵是仍未得出到底應(yīng)保持多大的骨折間活動是有益的，這樣的骨折牢固的內(nèi)固定難了，是否可以石膏外固定，待斷端機(jī)化粘連后（4W）再漸進(jìn)鍛煉！李濤李濤李濤：選擇小夾板外固定加脛骨結(jié)節(jié)骨牽引置于布朗氏架牽引，可以作為長期治療方案。好處：1、不會加重軟組織的損傷，且抬高了患肢，有利于腫脹的快速消退；2、骨膜剝離少，愈合的可能性比較大，而且股骨是長管狀骨

17、，復(fù)位要求不是很高，只要糾正旋轉(zhuǎn)和側(cè)方成角；3、小夾板通過力學(xué)擠壓，可以起到緩慢復(fù)位的作用；4、維持脛骨結(jié)節(jié)骨牽引，雖然下地較晚，但是膝關(guān)節(jié)早期的磨灶和功能鍛煉可以盡早進(jìn)行。床旁片雖然比較困難，但是醫(yī)生可以通過肢體的比量和外觀來判斷牽引效果，雙下肢等長即可；5、中藥應(yīng)用，預(yù)防大腿的骨化性肌炎。缺點(diǎn)是股骨髁關(guān)節(jié)面解剖復(fù)位難以達(dá)到，后期創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎可能難以避免。orthop111：“LISS或LCP+MIPO，這看起來應(yīng)該是標(biāo)準(zhǔn)方案”，個人意見不一定。創(chuàng)傷雖然是骨科入門，其實(shí)并不是很簡單，以前國外的創(chuàng)傷骨科醫(yī)生一般是不能和脊柱關(guān)節(jié)外科醫(yī)生平起平坐的，現(xiàn)在情況有所改觀了，可以和他們坐一起探討了。這個

18、病人，LISS可以用，但對關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的復(fù)位以及固定似乎略顯不足，所以我個人更傾向用逆行髓內(nèi)釘，以前做過類似病人，不過沒這么嚴(yán)重，效果還不錯，手術(shù)我喜歡做自己熟悉的方式?？梢韵仍囍]合穿克氏針臨時固定髁間骨折，螺釘經(jīng)皮固定，可以多用幾個，實(shí)在閉合復(fù)位困難就局部切開復(fù)位，解剖對位關(guān)節(jié)面，然后倒打髓內(nèi)釘，倒打釘現(xiàn)在好像有很多鎖釘孔的了，感覺這樣比較可靠，也可以早期功能鍛煉。宋兵乙：發(fā)布病例治療結(jié)果。附圖：這是髕上原創(chuàng)口，當(dāng)時骨外露，給予康樂士沖洗后牽引使骨塊還原復(fù)位，于急診室作的清創(chuàng)縫合。         &#

19、160;           術(shù)前設(shè)計(jì)方案如下：首選閉合復(fù)位倒打釘，上牽引床復(fù)位，觀察復(fù)位效果。股骨外髁處作切口，顯露松質(zhì)骨螺釘進(jìn)釘點(diǎn)，使用經(jīng)皮復(fù)位鉗復(fù)位股骨髁，C臂下觀察骨折面復(fù)位情況，若骨折面基本平整，則不予進(jìn)一步大暴露，如果關(guān)節(jié)面欠平整，則翻髕骨大暴露，顯露關(guān)節(jié)面并復(fù)位固定，松質(zhì)骨螺釘固定股骨內(nèi)外髁，預(yù)留出髓內(nèi)釘?shù)耐ǖ馈Ｗ泽x骨下極向下，前正中入路，切開，導(dǎo)針透視下自Blumansaat線定位進(jìn)針點(diǎn)，打入導(dǎo)針，空心鉆開口，插入導(dǎo)絲，近端若導(dǎo)絲通過困難，則小切口切開輔助復(fù)位，依次空心

20、軟鉆擴(kuò)髓后，插入盡可能長的倒打釘直到小轉(zhuǎn)子下方，依次鎖入近端和遠(yuǎn)端各兩根鎖釘。判斷遠(yuǎn)端兩根鎖釘對于股骨髁的固定效果，若欠缺，則利用股骨外側(cè)髁處的切口向上插入LISS，將髁部，中間骨塊和近端骨塊單皮或雙皮質(zhì)固定，手術(shù)務(wù)求堅(jiān)強(qiáng)固定，可以術(shù)后早期功能鍛煉為目的。手術(shù)過程和設(shè)想的差不多。牽引床牽開后，先股骨外髁切口，經(jīng)皮復(fù)位內(nèi)外側(cè)髁，使用松質(zhì)骨螺釘兩顆固定髁間，自膝髕骨下正中切口約3cm自Blumansaat線插入導(dǎo)針開口，直接使用硬鉆擴(kuò)髓至中間骨塊，手法復(fù)位后硬鉆擴(kuò)到最近端，插入導(dǎo)絲，依次擴(kuò)髓，插入10*380mm的倒打釘，依次置入遠(yuǎn)近端各兩根鎖釘。由于股骨髁部只有兩根鎖釘，感覺不太牢，加用LISS

21、，于股骨髁部另外打上四根螺釘，中間骨折兩根螺釘，最近端骨塊兩根螺釘。手術(shù)歷時3小時，術(shù)前HB75g/L,術(shù)中出血約800ml，術(shù)中輸紅懸1200ml，術(shù)后患肢增長了約1.52cm，術(shù)中于股骨髁上處植了同種異體骨。術(shù)中拆了牽引床后，患膝可屈到90度。術(shù)后第二天即讓患者功能鍛煉，術(shù)后第二天只能屈到40度，患者即感疼痛難忍，每天堅(jiān)持坐位，患肢自然下垂，術(shù)后七天約屈膝70度。相信今后能到100度應(yīng)該沒有問題。術(shù)后片。               

22、0;                                    目前的膝關(guān)節(jié)功能及手術(shù)各切口全圖 。          

23、0;                                 膝關(guān)節(jié)的片子確實(shí)不太清爽，可能是打倒打釘子擴(kuò)髓時有部分碎骨屑掉關(guān)節(jié)腔里面了吧。但是很少有文獻(xiàn)報(bào)道說倒打釘后期發(fā)生關(guān)節(jié)鼠，可能掉的骨塊也非常小，后期自行吸收了吧。術(shù)中在股骨髁上的前方做了植骨，同種異體骨

24、，為了節(jié)省手術(shù)時間。近側(cè)使用兩枚單皮質(zhì)螺釘，只是為了使整個骨塊和內(nèi)固定物之間更穩(wěn)定，主要的穩(wěn)定來源于髓內(nèi)釘，LISS只是輔助，特別是輔助固定于股骨髁。股骨內(nèi)側(cè)髁上骨缺損，沒有做植骨，因?yàn)樵僮鲋补?，勢必要在?nèi)側(cè)切開，或剝離更大。由于基本上全程閉合復(fù)位，我認(rèn)為過多的植骨也不是太必要。兵乙：理論上關(guān)節(jié)面骨折，應(yīng)直視下復(fù)位及堅(jiān)強(qiáng)固定，但我做過幾例翻髕骨的大暴露，感覺創(chuàng)傷太大，術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能差。所以此例基本上為經(jīng)皮復(fù)位及有限切開固定的。判斷關(guān)節(jié)復(fù)位與否是通過C臂來的。更精確的關(guān)節(jié)面復(fù)位，與更小的創(chuàng)傷，這兩者如何決擇，我選擇了后者。先上LISS，再打倒打釘，那么必然失敗啊，上LISS那么多螺釘，如何預(yù)留出

25、倒打釘?shù)拈g隙，基本上不可能完成的任務(wù)。所以必然是先固定髁間，以兩根松質(zhì)骨螺釘固定，預(yù)留倒打釘位置，待倒打釘安裝好了之后再作LISS的單皮質(zhì)或雙皮質(zhì)固定。軟組織的損傷肯定不會再次探查，怕收不了場下不了臺。越是修復(fù)，粘連越重，我認(rèn)為牢固固定后能耐受功能鍛煉方是防止關(guān)節(jié)粘連的好辦法。這個病例目前看起來效果滿意，但后期則不好說。如果能順利骨折愈合，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)到100度，沒有出現(xiàn)感染，我認(rèn)為即是比較成功的。但可能還合并一些軟組織如韌帶肌肉和半月板的損傷，導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)功能差，那也是沒法子的事情。xiachundong：看到題目那天就知道宋老師一定會采用倒打+Liss的辦法來做這利病人的，因?yàn)椋?、骨干節(jié)斷性粉碎最好的辦法就是軸心固定兩端，粉碎處不必解剖復(fù)位，過去那種捆鋼絲術(shù)后片子好看，結(jié)果不愈合，不過 高人能理解，但患者家屬或?qū)W識淺薄的醫(yī)生可能不理解或誤解。2、髁間骨折骨折粉碎沒那么嚴(yán)重，這就給軸心固定找到了另外一端，所以有了兩端后中央穿一髓內(nèi)針也就是很自然的事情了。3、目前積水潭的治療都是這種理念，我剛?cè)サ臅r候好不理解，以為是為了經(jīng)濟(jì)利益驅(qū)使才用多個內(nèi)固定器械，但通過學(xué)習(xí)看書，覺得無論從力學(xué)穩(wěn)定和軟組織保護(hù)，這么做是對的。綜上所述：像宋斑竹這樣的高人，不會不知道這些，所以看到題目那天就知道宋老師一定會采用倒打+Liss的辦法來做！呵呵。算我猜到了吧？！事后諸葛，不是奉承！小金豆