2022年度醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)計(jì)劃

1、2022年度醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)計(jì)劃一、改進(jìn)計(jì)劃（一）醫(yī)療制度、醫(yī)療技術(shù)1.重點(diǎn)抓好醫(yī)療核心制度的落實(shí)。會診制度、危重患者搶救制度、交接班制度、報(bào)告書寫規(guī)范等。2.加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)的管理。3.加強(qiáng)全員質(zhì)量和安全教育，牢固樹立質(zhì)量和安全意識，提高全員質(zhì)量管理與改進(jìn)的意識和參與能力，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)。4.加強(qiáng)全員培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人員“基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能”必須人人達(dá)標(biāo)。（二）報(bào)告書寫1.超聲報(bào)告書寫規(guī)范的學(xué)習(xí)和領(lǐng)會，臨床、醫(yī)技科室醫(yī)療質(zhì)量考核手冊講解和學(xué)習(xí)；2.報(bào)告寫中的及時(shí)性和完整性；3.報(bào)告的全面性和準(zhǔn)確性；二、具體措施1.嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理的法律、法規(guī)、規(guī)章、診療操作規(guī)范和

2、常規(guī)，加強(qiáng)對科室的質(zhì)量管理、檢查、評價(jià)、監(jiān)督。2.科室實(shí)施全程質(zhì)量管理，重視基礎(chǔ)質(zhì)量，加強(qiáng)環(huán)節(jié)質(zhì)量，保證終末質(zhì)量。樹立全員質(zhì)量和安全意識，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量的關(guān)鍵環(huán)節(jié)管理和監(jiān)督。3.認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，建立病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量的監(jiān)控、評價(jià)、反饋，每季度定期研究醫(yī)療質(zhì)量管理等相關(guān)問題，每年總結(jié)一次，檢查處理情況及時(shí)進(jìn)行通報(bào)。4.定期_進(jìn)行“三基”培訓(xùn)、技能操作培訓(xùn)。5.加強(qiáng)超聲報(bào)告書寫規(guī)范和醫(yī)療事故處理辦法的學(xué)習(xí)和領(lǐng)會，嚴(yán)格按規(guī)定及時(shí)、準(zhǔn)確、完整書寫醫(yī)療文書。6.提高科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)的質(zhì)量，保證業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)的數(shù)量。每月進(jìn)行業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)兩次。醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)計(jì)劃活動方案為進(jìn)一步提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，

3、強(qiáng)化醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管制度建設(shè)，在開展_醫(yī)療安全百日專項(xiàng)檢查的基礎(chǔ)上，結(jié)合醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革、持續(xù)開展醫(yī)院管理年活動和創(chuàng)建“平安醫(yī)院”工作需要，特制訂醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)計(jì)劃活動方案（以下簡稱“方案”）。一、指導(dǎo)思想堅(jiān)持“民本衛(wèi)生、和諧衛(wèi)生”發(fā)展理念，以科學(xué)發(fā)展觀為指導(dǎo)，緊緊圍繞醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革要求，加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管，深化醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)涵建設(shè)，不斷提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，創(chuàng)造和諧執(zhí)業(yè)環(huán)境，努力為人民群眾提供安全、有效、方便、價(jià)廉的醫(yī)療服務(wù)，切實(shí)維護(hù)群眾的健康權(quán)益。二、活動目標(biāo)及范圍醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)計(jì)劃活動以三年為一個(gè)周期，以提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和群眾滿意度為目標(biāo)，在全市各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)中開展，重點(diǎn)是二級以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)。三

4、、_管理市衛(wèi)生局成立醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)計(jì)劃活動領(lǐng)導(dǎo)小組（以下簡稱領(lǐng)導(dǎo)小組，見附件），負(fù)責(zé)制訂醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)計(jì)劃活動方案并_實(shí)施。領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室。成立相應(yīng)的醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)計(jì)劃活動_，制訂具體活動計(jì)劃，落實(shí)工作責(zé)任，確?；顒禹樌麑?shí)施。四、活動內(nèi)容持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，是在全面抓好質(zhì)量管理基礎(chǔ)上，趨于更注重過程管理、環(huán)節(jié)質(zhì)量控制的一種質(zhì)量體系管理方法。以建立完善質(zhì)量管理_體系、改進(jìn)質(zhì)量評價(jià)考核體系、建立質(zhì)量信息報(bào)告分析體系和創(chuàng)建質(zhì)量管理教育培訓(xùn)體系為主要活動內(nèi)容。（一）進(jìn)一步建立健全質(zhì)量管理_體系進(jìn)一步建立健醫(yī)療質(zhì)控_，確定對醫(yī)療質(zhì)量管理的主體地位，完善運(yùn)行機(jī)制，落實(shí)質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)與管理制度，提升醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)

5、管水平。成立以院長為主任的醫(yī)療質(zhì)量管理委員會，加強(qiáng)本單位的醫(yī)療質(zhì)量_領(lǐng)導(dǎo)工作；要設(shè)置配備相關(guān)醫(yī)療業(yè)務(wù)管理科室；重點(diǎn)加強(qiáng)醫(yī)務(wù)科管理能力建設(shè)，配足配強(qiáng)醫(yī)務(wù)科管理工作人員，充分行使醫(yī)療質(zhì)量綜合協(xié)調(diào)管理職能；相關(guān)醫(yī)療業(yè)務(wù)管理科室要各司其職，全力配合，推進(jìn)醫(yī)院質(zhì)量管理水平的不斷提高。（二）進(jìn)一步改進(jìn)質(zhì)量評價(jià)考核體系認(rèn)真貫徹執(zhí)行上級制定的醫(yī)療技術(shù)管理規(guī)范、診療指南和評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。結(jié)合本市實(shí)際，制訂和完善質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)；探索多種形式的檢查、評價(jià)和考核方法，不斷改進(jìn)和創(chuàng)新質(zhì)量評估方法。實(shí)行質(zhì)量管理專家準(zhǔn)入制，建立醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督員制度，加強(qiáng)日常質(zhì)控評價(jià)考核工作。（三）建立質(zhì)量信息報(bào)告分析體系建立質(zhì)量信息報(bào)告、收集、分析

6、和研判制度，及時(shí)發(fā)現(xiàn)質(zhì)量管理中存在的問題；實(shí)行質(zhì)量信息的反饋、通報(bào)制度，及時(shí)消除影響醫(yī)療質(zhì)量的各種因素。醫(yī)院質(zhì)量管理部門要全面收集相關(guān)信息，報(bào)告醫(yī)院質(zhì)量管理委員會，并針對存在的問題及時(shí)研究，采取有效改進(jìn)措施，同時(shí)將相關(guān)信息與改進(jìn)措施上報(bào)衛(wèi)生局。（四）建立健全質(zhì)量管理教育培訓(xùn)體系充分依托各類質(zhì)控_和相關(guān)醫(yī)學(xué)協(xié)會、學(xué)會，建立質(zhì)量管理培訓(xùn)制度，開展質(zhì)量管理培訓(xùn)工作。建立一支質(zhì)量管理培訓(xùn)的師資隊(duì)伍，發(fā)揮其在全員培訓(xùn)中的主力軍作用。同時(shí)，要在醫(yī)療質(zhì)量管理中，及時(shí)總結(jié)和推廣質(zhì)量管理的好經(jīng)驗(yàn)、好做法，樹立典型，開展示范教育。醫(yī)療機(jī)構(gòu)要充分利用信息網(wǎng)絡(luò)技術(shù)，建立院內(nèi)質(zhì)量培訓(xùn)的數(shù)字化教育平臺。四個(gè)體系相互結(jié)合、

7、相輔相成，在完善自身體系建設(shè)的基礎(chǔ)上，同時(shí)促進(jìn)其它體系的完善，實(shí)現(xiàn)質(zhì)量管理的不斷改進(jìn)，確保醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。五、重點(diǎn)工作緊緊圍繞醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)計(jì)劃活動的主要內(nèi)容，抓住八方面重點(diǎn)工作，推進(jìn)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)計(jì)劃。（一）貫徹實(shí)施醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法醫(yī)療機(jī)構(gòu)要建立健全本單位醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理的相關(guān)規(guī)章制度，建立醫(yī)療技術(shù)管理檔案，加強(qiáng)第一類醫(yī)療技術(shù)應(yīng)用前的審核與備案工作，嚴(yán)格實(shí)施中的管理與評估工作；認(rèn)真做好第二類和第三類醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用前申請工作。要建立和完善手術(shù)分級管理制度，制定具體實(shí)施細(xì)則和管理辦法，加強(qiáng)醫(yī)師的專業(yè)技術(shù)能力審核和手術(shù)權(quán)限授予工作，并實(shí)施動態(tài)（范本）管理。（二）推進(jìn)單病種質(zhì)量管理

8、和臨床路徑的實(shí)施單病種質(zhì)量控制是規(guī)范臨床診療行為，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，提高醫(yī)療服務(wù)水平，降低醫(yī)療費(fèi)用的重要措施。（三）切實(shí)加強(qiáng)重點(diǎn)領(lǐng)域質(zhì)量管理工作落實(shí)中國醫(yī)院協(xié)會年度“患者安全目標(biāo)”，加強(qiáng)重點(diǎn)領(lǐng)域的質(zhì)量控制管理，嚴(yán)格執(zhí)行部、廳制定的質(zhì)量管理與技術(shù)規(guī)范，活動期內(nèi)重點(diǎn)抓好以_面的質(zhì)量管理工作：1.加強(qiáng)醫(yī)院感染預(yù)防與控制的各項(xiàng)工作。醫(yī)療機(jī)構(gòu)要不定期開展新生兒病房、監(jiān)護(hù)室、感染性疾病科、手術(shù)室、消毒供應(yīng)中心等重點(diǎn)部門的檢查，衛(wèi)生行政部門進(jìn)行定期督查，及時(shí)梳理整改重點(diǎn)部門醫(yī)院感染管理中存在的問題，消除安全隱患，堅(jiān)決控制重大醫(yī)院感染事件發(fā)生。2.加強(qiáng)手術(shù)病人安全管理。建立和實(shí)施手術(shù)安全核對表制度；麻醉（范本

9、）操作主治醫(yī)師負(fù)責(zé)制度。規(guī)范麻醉（范本）工作流程，做好麻醉（范本）術(shù)前充分準(zhǔn)備，加強(qiáng)手術(shù)醫(yī)生、麻醉（范本）科醫(yī)生和手術(shù)護(hù)士間的有效配合與溝通，嚴(yán)格防止手術(shù)患者、部位及術(shù)式錯(cuò)誤的發(fā)生。加強(qiáng)患者麻醉（范本）術(shù)中和術(shù)后的監(jiān)護(hù)，實(shí)施全程的、規(guī)范的麻醉（范本）復(fù)蘇監(jiān)護(hù)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和解決各種麻醉（范本）意外和并發(fā)癥，確保手術(shù)安全管理制度的落實(shí)。3.推進(jìn)臨床合理使用抗菌藥物。醫(yī)療機(jī)構(gòu)要貫徹實(shí)施處方管理辦法、抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則、衛(wèi)生_關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題_，建立健全抗菌藥物分級管理制度、抗菌藥物臨床應(yīng)用和細(xì)菌耐藥預(yù)警機(jī)制，嚴(yán)格控制類切口手術(shù)預(yù)防用藥。嚴(yán)格落實(shí)處方點(diǎn)評制度，對處方實(shí)施動態(tài)（范本）

10、監(jiān)測及超常預(yù)警，對不合理用藥及時(shí)予以干預(yù)，切實(shí)采取措施推進(jìn)合理用藥工作。4.加強(qiáng)臨床用血監(jiān)管。各臨床用血單位要切實(shí)貫徹執(zhí)行好臨床用血管理辦法和臨床輸血技術(shù)規(guī)范，完善血液冷鏈管理程序，分析重點(diǎn)科室用血情況，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)科學(xué)用血、合理用血。5.加強(qiáng)急診管理。貫徹執(zhí)行_部急診科建設(shè)與管理指南（試行），加強(qiáng)人員、設(shè)施設(shè)備標(biāo)準(zhǔn)化配置，完善急診服務(wù)流程，增強(qiáng)應(yīng)對急診、重危病人的處置能力，提高急診醫(yī)務(wù)人員診療技術(shù)水平。（四）貫徹實(shí)施堅(jiān)持以病人為中心，優(yōu)化門診服務(wù)流程，改善服務(wù)環(huán)境，提高服務(wù)效率；加強(qiáng)門診管理部門人員配備，明確部門職責(zé)，完善與落實(shí)門診管理制度、門診質(zhì)量監(jiān)控和獎(jiǎng)懲制度；方便群眾就醫(yī)。同時(shí)通過媒體

11、、院內(nèi)告示、發(fā)放宣傳資料等形式，加強(qiáng)門診管理規(guī)范的宣傳，提高群眾正確擇醫(yī)、就醫(yī)意識。衛(wèi)生行政部門定期開展辦法執(zhí)行情況的督查，并邀請社會人士和媒體參與監(jiān)督，以進(jìn)一步提高門診服務(wù)質(zhì)量和病人滿意率。（五）加強(qiáng)護(hù)理安全管理提高臨床護(hù)理服務(wù)質(zhì)量。貫穿“以病人為中心”的整體護(hù)理理念，重視基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量，體現(xiàn)人性化、高質(zhì)量的護(hù)理服務(wù)，努力提高醫(yī)院基礎(chǔ)護(hù)理合格率。完善護(hù)理質(zhì)量管理評價(jià)機(jī)制，加強(qiáng)病情觀察，強(qiáng)化護(hù)患溝通，提供用藥、治療、心理護(hù)理、康復(fù)、健康指導(dǎo)等規(guī)范服務(wù)，實(shí)現(xiàn)各項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量管理指標(biāo)，促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，確保護(hù)理工作的安全有效性。醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)計(jì)劃及實(shí)施方案一、醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案1

12、、臨床科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組要完善和落實(shí)各項(xiàng)醫(yī)療規(guī)章和制度，醫(yī)療診療規(guī)程，各級崗位職責(zé)，做到每項(xiàng)醫(yī)療行為有制度有規(guī)程，各級崗位職責(zé)有落實(shí);要提高醫(yī)療水平，保證因病施治、合理檢查、合理收費(fèi);切實(shí)抓好醫(yī)務(wù)人員的“三基”培訓(xùn)。2、按照新的醫(yī)療質(zhì)量管理、考核和評價(jià)體系，提升全體醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療質(zhì)量管理與改進(jìn)的意識，提升各臨床科室自我改進(jìn)質(zhì)量管理的能力，促進(jìn)全程醫(yī)療質(zhì)量管理與環(huán)節(jié)醫(yī)療質(zhì)量管理的結(jié)合與實(shí)施。3、疑難病例討論是一種需要醫(yī)院各方面積極參與、互助，利用醫(yī)院現(xiàn)有資源優(yōu)化醫(yī)療過程、提高工作效率、減少醫(yī)療資源浪費(fèi)、提升“兩個(gè)效益”的先進(jìn)的醫(yī)療質(zhì)量管理方法；各臨床科室必須每月選擇兩個(gè)疑難病例，開展疑難病例討論

13、工作。4、促進(jìn)臨床科室合理用藥，提升臨床用藥水平；完善執(zhí)業(yè)醫(yī)師處方制度及管理流程，完善用藥檢測及藥物過敏與不良反應(yīng)報(bào)告制度，規(guī)范藥物使用的合理性與安全性，完善用藥差錯(cuò)登記、報(bào)告、處理制度。5、完善醫(yī)療文書書寫規(guī)范，在加強(qiáng)在架病歷、終末病歷日常檢查的基礎(chǔ)上，重點(diǎn)加強(qiáng)對死亡病歷質(zhì)量的檢查、剖析及講評，促進(jìn)病歷質(zhì)量的提高。6、抓好住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)和管理，建立住院醫(yī)師培訓(xùn)個(gè)人檔案，注重住院醫(yī)師素質(zhì)培養(yǎng)和實(shí)際工作能力培養(yǎng)；堅(jiān)決執(zhí)行住院醫(yī)師_小時(shí)負(fù)責(zé)制度；建立住院醫(yī)師個(gè)人考核檔案定期對住院醫(yī)師的履行職責(zé)情況和業(yè)務(wù)水平進(jìn)行考評。7、明確主治醫(yī)師的工作職責(zé)，發(fā)揮他們在醫(yī)療工作中“對下指導(dǎo)、對上匯報(bào)”的核心骨

14、干作用；建立主治醫(yī)師個(gè)人考核檔案，定期對主治醫(yī)師的履行職責(zé)情況和業(yè)務(wù)水平進(jìn)行考評。8、嚴(yán)格執(zhí)行三級醫(yī)師查房制度，努力提高查房水平，嚴(yán)禁擅自取消主任醫(yī)師查房；充分發(fā)揮三級查房的作用，將此項(xiàng)工作常規(guī)化、制度化，定期巡回督導(dǎo)檢查。9、確保住院病人醫(yī)護(hù)診療計(jì)劃及時(shí)完成，有適宜的檢查計(jì)劃、治療計(jì)劃，完善病人或家屬的知情告知制度，特殊檢查和治療要得到病人或家屬的認(rèn)可；完善病人出院康復(fù)及隨訪制度。10、加強(qiáng)精神科量表在臨床上的應(yīng)用；建立完善的急診急救制度，責(zé)任到人；加強(qiáng)對衛(wèi)生法律法規(guī)知識的學(xué)習(xí)；加強(qiáng)精神科新理論新進(jìn)展的學(xué)習(xí)。二、具體計(jì)劃1、_月完善、量化、細(xì)化醫(yī)療質(zhì)量的控制體系。2、_月根據(jù)_部新版病歷書寫

15、規(guī)范制訂我院病歷評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，組建我院病歷檢查小組，制訂核心制度考核評價(jià)細(xì)則，加強(qiáng)對病歷質(zhì)量和核心制度的監(jiān)控管理。3、_月醫(yī)療糾紛防范培訓(xùn)、病歷評比、疑難病例討論、“三基三嚴(yán)”及核心制度考試。4、_月急診急救知識培訓(xùn)，運(yùn)行及歸檔病歷的考核評價(jià)。5、_月外出學(xué)習(xí)進(jìn)修醫(yī)生學(xué)習(xí)匯報(bào)，“三基三嚴(yán)”及“法律法規(guī)”考試。半年工作總結(jié)。6、_月神經(jīng)系統(tǒng)疾病影像學(xué)診斷，疑難病例討論，醫(yī)療核心制度考核。7、_月衛(wèi)生法律、法規(guī)講座，病歷評比，運(yùn)行及歸檔病例考核。8、_月急救知識培訓(xùn)，臨床科研知識培訓(xùn)，心肺復(fù)蘇技能考核，醫(yī)師定期考核。9、_月精神科新理論新進(jìn)展專題講座，疑難病例討論，運(yùn)行及歸檔病歷評比。10、_月缺血性

16、腦血管疾病診療進(jìn)展，“三基三嚴(yán)”及法律知識考試，核心制度考核。_年醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)為了強(qiáng)化醫(yī)療衛(wèi)生工作的質(zhì)量意識和服務(wù)意識，堅(jiān)持以病人為中心，提高服務(wù)質(zhì)量，規(guī)范醫(yī)療行為，增加社會信任度，減輕病人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和就醫(yī)安全感，根據(jù)_執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、_護(hù)士管理辦法、醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例以及衛(wèi)生廳有關(guān)文件精神，特制定我病區(qū)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)方案。一、醫(yī)療質(zhì)量管理目標(biāo)及對象（一）管理目標(biāo)：病區(qū)科室醫(yī)療質(zhì)量_管理、診療技術(shù)規(guī)范、病區(qū)感染、合理用藥、急診急救、臨床用血質(zhì)量和安全、護(hù)理質(zhì)量、單病種質(zhì)量管理。逐步推行全面質(zhì)量管理，建立任務(wù)明確的職責(zé)權(quán)限并相互制約，協(xié)調(diào)與促進(jìn)質(zhì)量保證體系，使病區(qū)的醫(yī)療質(zhì)量管理工作達(dá)到法制化、標(biāo)準(zhǔn)

17、化、設(shè)施規(guī)范化，努力提高工作質(zhì)量及效率。通過科學(xué)的質(zhì)量管理，建立正常、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髦刃?，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全，杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生，促進(jìn)病區(qū)醫(yī)療技術(shù)、管理水平不斷發(fā)展。（二）管理對象：大南街病區(qū)全體員工二、醫(yī)療質(zhì)量工作計(jì)劃（一）健全病區(qū)醫(yī)療質(zhì)量管理網(wǎng)絡(luò)：為了達(dá)到病區(qū)醫(yī)療質(zhì)量管理的全員參與、全過程控制，建立完善的醫(yī)療質(zhì)量管理體系?？剖屹|(zhì)控小組：組長：羅強(qiáng)副組長：_國成員：病區(qū)全體職員（二）加強(qiáng)全員質(zhì)量意識1、所有新進(jìn)病區(qū)人員（新調(diào)入和新分配人員）進(jìn)行崗前培訓(xùn)時(shí)，培訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)包含有關(guān)醫(yī)療質(zhì)量管理的內(nèi)容。2、各科質(zhì)控醫(yī)師學(xué)習(xí)有關(guān)醫(yī)療質(zhì)量管理指標(biāo)、方法，以加強(qiáng)各科的醫(yī)療質(zhì)量管理力量。3、制訂各項(xiàng)規(guī)章制度的落實(shí)

18、等方面的獎(jiǎng)懲細(xì)則，使全體職工了解病區(qū)管理，參與病區(qū)管理。相關(guān)職能科室以此為依據(jù)對各科室進(jìn)行獎(jiǎng)懲。（三）醫(yī)療質(zhì)量管理流程1、個(gè)人目標(biāo)質(zhì)量管理。職工根據(jù)國家相關(guān)的法律法規(guī)、病區(qū)的各項(xiàng)規(guī)章制度和員工手冊的要求進(jìn)行自我管理。2、病區(qū)質(zhì)量管理。由科室主任、護(hù)士長和科秘書等組成質(zhì)控組，負(fù)責(zé)本科的質(zhì)量管理。三、監(jiān)測指標(biāo)及主要措施（一）臨床科室：1、要求各臨床科室成立以科主任、護(hù)士長、科秘書等組成的醫(yī)療質(zhì)量管理小組，根據(jù)病區(qū)的質(zhì)量管理計(jì)劃、方案、醫(yī)療指標(biāo)制訂本科室的質(zhì)量管理計(jì)劃方案及完成計(jì)劃的措施，每月對本科室的病歷質(zhì)量、醫(yī)療工作質(zhì)量、醫(yī)療指標(biāo)完成情況，質(zhì)量教育情況進(jìn)行自查、自評，每季進(jìn)行一次小結(jié)，找出存在問

19、題，提出改進(jìn)措施。建立本?？圃\療技術(shù)常規(guī)和特殊治療操作規(guī)范。（范本）嚴(yán)格執(zhí)行各種醫(yī)療工作規(guī)章制度，要求各科年青醫(yī)師基礎(chǔ)質(zhì)量“三基”考核合格率在_%，年終有質(zhì)量管理總結(jié)。2、全病區(qū)臨床科室總醫(yī)療指標(biāo)。在抓好服務(wù)質(zhì)量與醫(yī)療質(zhì)量的同時(shí)，有效的縮短平均住病區(qū)日，病區(qū)總出病區(qū)病人平均住病區(qū)日為_天，病床周轉(zhuǎn)次數(shù)為_天/年，治愈好轉(zhuǎn)率為_%，病區(qū)總藥占比控制在_%以內(nèi)，其余指標(biāo)繼續(xù)達(dá)到二甲病區(qū)標(biāo)準(zhǔn)，病床使用率_%；手術(shù)前后診斷符合率_%，臨床診斷符合率_%；甲級病案率_%，無丙級病歷，危重病人搶救成功率_%；病區(qū)內(nèi)感染率_%，出入病區(qū)診斷符合率_%，無菌手術(shù)切口感染率_%。3、住病區(qū)病歷質(zhì)量由病區(qū)醫(yī)療質(zhì)量

20、管理進(jìn)行管理，嚴(yán)格按照_部、衛(wèi)生廳病歷書寫基本規(guī)范進(jìn)行書寫，嚴(yán)格執(zhí)行三級查房制度，提高病歷質(zhì)量，出病區(qū)病歷由質(zhì)控醫(yī)師、科主任進(jìn)行初評，在達(dá)到甲級病歷標(biāo)準(zhǔn)后送病案室，對病歷存在的問題及時(shí)反饋到各科室，要求各科的甲級病案率_%，無丙級病歷。病區(qū)也會定期抽查部分病歷，對存在問題提出改進(jìn)意見。凡出現(xiàn)乙級病歷_份扣責(zé)任人_元，丙級病歷_份扣_元，丟失病歷_份扣_元，并在月度考核中扣相應(yīng)的質(zhì)控分。4、鼓勵(lì)病區(qū)開展新技術(shù)，新科研項(xiàng)目。四、綜合考評及獎(jiǎng)懲根據(jù)每月的綜合質(zhì)量考核結(jié)果，每次將醫(yī)療質(zhì)量信息及時(shí)反饋到病區(qū)個(gè)人，并互動追蹤，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量水準(zhǔn)。以病區(qū)績效考核方案為依據(jù)，對職工進(jìn)行經(jīng)濟(jì)醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)

21、改進(jìn)計(jì)劃管理目標(biāo)及實(shí)施方案一、醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案1、科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組要完善和落實(shí)各項(xiàng)醫(yī)療規(guī)章和制度，醫(yī)療診療規(guī)程，各級崗位職責(zé)，做到每項(xiàng)醫(yī)療行為有制度有規(guī)程，各級崗位職責(zé)有落實(shí);要提高醫(yī)療水平，保證因病施治、合理檢查、合理收費(fèi);切實(shí)抓好醫(yī)務(wù)人員的“三基”培訓(xùn)。2、按照新的醫(yī)療質(zhì)量管理、考核和評價(jià)體系，提升全體醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療質(zhì)量管理與改進(jìn)的意識，提升科室自我改進(jìn)質(zhì)量管理的能力，促進(jìn)全程醫(yī)療質(zhì)量管理與環(huán)節(jié)醫(yī)療質(zhì)量管理的結(jié)合與實(shí)施。3、疑難病例討論是一種需要醫(yī)院各方面積極參與、互助，利用醫(yī)院現(xiàn)有資源優(yōu)化醫(yī)療過程、提高工作效率、減少醫(yī)療資源浪費(fèi)、提升“兩個(gè)效益”的先進(jìn)的醫(yī)療質(zhì)量管理方法；科室必須每月選擇兩個(gè)疑難病例，開展疑難病例討論工作。4、促進(jìn)科室合理用藥，提升臨床用藥水平；完善執(zhí)業(yè)醫(yī)師處方制度及管理流程，完善用藥檢測及藥物過敏與不良反應(yīng)報(bào)告制度，規(guī)范藥物使用的合理性與安全性，完善用藥差錯(cuò)登記、報(bào)告、處理制度。5、完善醫(yī)療文書書寫規(guī)范，在加強(qiáng)在架病