顱內(nèi)腫瘤的放射治療

1、顱內(nèi)腫瘤的放射治療廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院放療科廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院放療科概述 顱內(nèi)腫瘤是指原發(fā)或繼發(fā)于腦組織，如腦膜、顱神經(jīng)（顱內(nèi)段）、垂體、血管以及胚胎殘余組織等的腫瘤。 包括： 原發(fā)：膠質(zhì)瘤、髓母細胞瘤、腦膜 瘤、垂體瘤、畸胎瘤等； 繼發(fā)：腦轉(zhuǎn)移瘤。 發(fā)病特點 少年兒童以后顱窩及中線腫瘤較常見，如低度惡性星形細胞瘤、髓母細胞瘤、顱咽管瘤及室管膜瘤； 成人則以大腦半球膠質(zhì)瘤最多見，如星形細胞瘤、膠質(zhì)母細胞瘤； 老年人以膠質(zhì)母細胞瘤和轉(zhuǎn)移瘤多見。其他較多見于成人的為腦膜瘤、垂體瘤、聽神經(jīng)瘤等。流行病學 顱內(nèi)腫瘤的發(fā)病率約為8/10萬，約占全身惡性腫瘤的8.5%。在顱內(nèi)腫瘤中以膠質(zhì)細胞瘤為

2、最常見（42-50%），轉(zhuǎn)移性腦腫瘤約占15%。兒童的原發(fā)性腦腫瘤發(fā)病率明顯高于成人（：7）。 每年約有13000人死于顱內(nèi)腫瘤。顱內(nèi)原發(fā)腫瘤的特點 顱內(nèi)原發(fā)腫瘤的生長、擴展僅局限在沒有彈性的顱腔內(nèi)，不向腦外轉(zhuǎn)移，只有種植。當腫瘤體積略有增大，即壓迫鄰近正常組織，繼而出現(xiàn)顱內(nèi)高壓等。 腦腫瘤擴散的唯一解剖通道，是沿著蛛網(wǎng)膜下腔間隙的腦脊液循環(huán)。 腦腫瘤的放療劑量與周圍正常組織的耐受劑量很接近。而某些腫瘤對射線不敏感，照射時需要較高的劑量。病理特點 浸潤性生長的腫瘤 腫瘤生長呈浸潤性，腫瘤與正常組織間無明顯界限，腫瘤細胞通過周圍水腫區(qū)浸潤到距腫瘤較遠處； 位于腦中線部位和腦室周圍的細胞脫落，經(jīng)腦

3、脊液播散于蛛網(wǎng)膜下腔，造成單發(fā)灶或多發(fā)灶； 很少經(jīng)血管播散。病理特點 非浸潤性腫瘤（良性腫瘤） 腫瘤生長呈局限性而非浸潤性，腫瘤與正常組織間界限清楚； 臨床出現(xiàn)的癥狀體征是腫瘤擠壓造成的，如垂體瘤壓迫視神經(jīng)等。病理分級 級：良性，細胞增生不活躍； 級：亞良性，細胞增生較活躍； 級：亞惡性，細胞增生活躍； 級：惡性，細胞增生極度活躍；臨床表現(xiàn) 中樞神經(jīng) 顱高壓增高的癥狀與體征系統(tǒng)臨床表現(xiàn) 神經(jīng)系統(tǒng)定位癥狀和體征臨床表現(xiàn) 1.顱高壓增高的癥狀及體征 （1）“顱高壓增高三聯(lián)癥” ： 頭痛、嘔吐、視力障礙 癥狀出現(xiàn)的早晚、輕重與腫瘤的部位、性質(zhì)、患者年齡關(guān)系十分密切； 位于腦室系統(tǒng)中線部位，如室間孔、

4、中腦導水管等腦脊液要道的腫瘤，出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高較早、急、重； 惡性度高的腫瘤癥狀出現(xiàn)快； 老年人癥狀表現(xiàn)不明顯。臨床表現(xiàn) （2）腦疝是腦腫瘤或腦損傷引起顱內(nèi)壓增高和不斷加劇的結(jié)果，嚴重者可危及生命。 腦疝包括小腦幕切跡疝2、小腦幕切跡上疝、枕骨大孔疝3 、大腦鐮疝1、腦中心疝等。臨床表現(xiàn) 2.神經(jīng)系統(tǒng)定位癥狀及體征（自學） 幕上區(qū)域 額葉：人格改變、反應遲鈍、記憶力喪失等； 顳葉：幻嗅、眩暈； 頂葉：肢體麻木； 枕葉：視野缺損、視力下降。 幕下區(qū)域 小腦：軀干和肢體共濟失調(diào)； 腦干：交叉性麻痹； 顱神經(jīng)：相應的功能障礙。診斷 、CT 增強效應 水腫（速度、部位、年齡） 壞死（腫瘤、治療） 2.血

5、管造影 占位的間接征象異常血管網(wǎng) 3.腦脊液細胞學檢查：脊髓內(nèi)有無播散。 4.立體定向活檢或開顱手術(shù)提供病理診斷 確診的精標準。治療手術(shù)放療 化療手術(shù)治療 在保存神經(jīng)功能的前提下，盡可能地切除腫瘤； 對于大腦功能區(qū)或腦深部的腫瘤，僅作部分切除或減壓術(shù)； 腦干和丘腦等生命中樞的腫瘤盡可能非手術(shù)治療； 惡性程度低的神經(jīng)膠質(zhì)瘤（級），血管母細胞瘤等完整切除可達到根治的目的。放射治療 適應癥適應癥 1）手術(shù)未能徹底切除時，術(shù)后均應進行放療。 2）位于中腦、橋腦、皮質(zhì)運動區(qū)等手術(shù)危險區(qū)者，以及手術(shù)探查無法徹底切除的腫瘤。 3）術(shù)后局部復發(fā)進行單純放療。但囊性病變或某些腦膜瘤則應考慮再次手術(shù)治療。 4）不

6、宜手術(shù)治療的小腦腫瘤，如髓母細胞瘤、松果體瘤；多發(fā)性轉(zhuǎn)移性腦腫瘤。放射治療 禁忌癥 1）腦腫瘤的診斷證據(jù)不足； 2）彌漫性退行性腦炎、腦萎縮，昏迷，彌漫性神經(jīng)膠質(zhì)增生癥； 3）疑有腦腫瘤術(shù)后復發(fā)但尚未證實者； 4）放療后腦腫瘤復發(fā)； 5）某些通過手術(shù)可以完整切除的腦腫瘤。化療 常作為手術(shù)和放療的輔助治療。近年來新的化療藥物如替莫唑胺（Temozolomide）在治療膠質(zhì)細胞瘤上取得了較好的療效。放射治療原則 用“有效、安全”來概括。符合這一原則的計劃必須做到靶區(qū)劑量適宜，即準確、均勻，同時盡量使靶區(qū)周圍正常腦組織受量低，而使周圍未侵及的重要結(jié)構(gòu)，如腦干、顱神經(jīng)等，免受照射或在耐受量以內(nèi)。治療分

7、類 全腦放療 全腦全脊髓放療 局部放療 3D-CRT&IMRT SRS全腦放療 適應癥： 1、中樞神經(jīng)系統(tǒng)惡性淋巴瘤 2、多發(fā)性腦轉(zhuǎn)移瘤 3、大腦膠質(zhì)瘤病 4、多灶性惡性膠質(zhì)瘤 5、軟腦膜惡性播散癌 6、生殖細胞瘤（局限型）全腦全脊髓放療 主要用于某些經(jīng)腦脊液播散的惡性腫瘤，如髓母細胞瘤、生殖細胞瘤（播散型）、室管膜瘤、白血病、脈絡叢乳頭狀瘤。除髓母細胞瘤外，后4種是有選擇地進行全腦全脊髓放療。局部照射 適用于分化較好的顱內(nèi)腫瘤如：低級膠質(zhì)細胞瘤、少突膠質(zhì)細胞瘤、垂體腺瘤、高級膠質(zhì)細胞瘤，和全腦照射后縮小照射范圍。三維適行放療（3D-CRT）及調(diào)強適形放療（IMRT） 用于治療腦瘤比傳

8、統(tǒng)放療可減少30-50%的正常腦組織受到高劑量照射，因而可安全地使腫瘤靶區(qū)劑量適當提高，從而提高治療增益。如對腦轉(zhuǎn)移瘤、脊索瘤、軟骨肉瘤采用3D-CRT和IMRT，可提高放療劑量，并使受照射的正常腦組織體積大為減少，因而放療所致副作用降低。特別適合非浸潤性生長的腫瘤。立體定向放射外科（SRS） 采用立體定向等中心旋轉(zhuǎn)照射技術(shù)，將高能放射線在空間三維集束聚于某一局限性的病變靶區(qū)，進行單次或分次大劑量照射，使之發(fā)生不可逆轉(zhuǎn)的生物毀損，而病變靶區(qū)外組織因迅速的劑量遞減免受累及。特別適用于單發(fā)、直徑4cm的腦部腫瘤治療，能明顯提高療效。 適應癥：垂體微腺瘤（有癥狀者），但腫瘤邊緣距視通路至少5mm；拒

9、絕或禁忌開顱的患者；蝶竇內(nèi)殘留，復發(fā)的腫瘤。 禁忌癥：在CT、MRI上腫瘤顯示不清，瘤內(nèi)出血或囊性變者；浸潤性大腺瘤周圍骨質(zhì)結(jié)構(gòu)破壞；腫瘤壓迫視交叉發(fā)生視力、視野損傷；腫瘤侵及海綿竇者；腫瘤壓迫三室后部，有下視丘功能障礙者。治療導引星形膠質(zhì)細胞瘤 星形膠質(zhì)細胞瘤是最為常見的原發(fā)性腦腫瘤，星行膠質(zhì)細胞瘤一般呈浸潤性生長，與正常腦組織之間缺少明顯的分界，病理分型 、級。 級：凡手術(shù)完整切除者不作放療，手術(shù)未能完全切除者進行術(shù)后放療。 級：常規(guī)作術(shù)后放療，不能手術(shù)者（如：腦干）進行單純放療（單純手術(shù)的5年SR為0%，若行術(shù)后放療則5年SR為25%-50%）。 -級：常為彌漫浸潤型，發(fā)展迅速，平均存活

10、期僅月。治療預后差。文獻資料報告：一般僅20%病例生存一年，10%生存2年。 現(xiàn)主張行去瘤手術(shù)（即使無法切除也應行減壓手術(shù)），然后再作高劑量放射。 治療導引 少突膠質(zhì)細胞瘤 較少見，青年者較多，腫瘤細胞分化較高，惡性程度較低，腫瘤生長緩慢，病程較長，且多有鈣化。腫瘤雖呈浸潤性生長，但肉眼可分辨邊界，有利于手術(shù)切除，術(shù)后復發(fā)較慢。手術(shù)未能徹底切除，必須行術(shù)后放療。除此之外，一般可以不考慮術(shù)后放療。治療導引 室管膜瘤 主要生長在腦室內(nèi)，生長緩慢，其中良性占55-80%，惡性較少見，占20-45%。室管膜母細胞瘤和生長于第四腦室的室管膜瘤易隨腦脊液出現(xiàn)脊髓腔內(nèi)種植（其余類型則罕見種植性播散）。應先盡

11、量切除腫瘤，加作術(shù)后放療。對于室管膜母細胞瘤和天幕下的室管膜瘤需作全脊髓的預防性放療。對于惡性程度高者常需先作全腦放射，因瘤細胞可隨CSF循環(huán)而出現(xiàn)種植或轉(zhuǎn)移。 治療導引 髓母細胞瘤 最常見于兒童，一般發(fā)生在小腦中線處，不僅局部復發(fā)率高，且經(jīng)常由蛛網(wǎng)膜下腔擴散到腦及脊髓；髓母細胞瘤復發(fā)主要在后顱凹部分而成為其治療失敗的主要原因，占治療失敗的70%。它具有高度惡性，高度放射敏感性。治療上先行手術(shù)治療（一方面切除腫瘤，另一方面取得病理組織學診斷）絕不允許用放射線進行診斷性治療；然后行全CNS照射再局部照射瘤床。治療導引 顱內(nèi)轉(zhuǎn)移性腦腫瘤 常見原發(fā)腫瘤為肺癌、乳腺癌、惡性黑色素瘤、結(jié)直腸癌及腎癌、甲

12、狀腺癌，尤其是小細胞肺癌。 1、孤立的轉(zhuǎn)移瘤可手術(shù)術(shù)后放療 或單純放射外科治療 2、多發(fā)性的轉(zhuǎn)移瘤：全腦照射及對癥治療。治療導引 腦垂體腫瘤 腦垂體本身的腫瘤較常見。垂體腺瘤是指來源于垂體前葉細胞的腫瘤，常見于30-45歲的成年人，兒童中罕見。絕大多數(shù)為良性腫瘤，生長較緩慢。治療上予術(shù)后放療或單純放療。治療導引 中腦，腦干腫瘤 發(fā)生在中腦、腦干的腫瘤約占全部腦腫瘤的15-20%，幾乎都是膠質(zhì)細胞瘤，以星形膠質(zhì)細胞瘤為多見，兒童病例則以未分化膠質(zhì)細胞瘤居多數(shù)。中腦、腦干腫瘤所處位置較深，很難進行手術(shù)探察或切除。一般最多只能作活檢或減壓手術(shù)。有時只能憑臨床定位診斷、影像學檢查給予放療而無法取得病理診斷。放療前要先行顱內(nèi)減壓手術(shù)，放療期間須用藥物降低顱內(nèi)壓