內科學：心臟瓣膜病 心內膜炎VIP

1、 由于炎癥、粘液樣變性、退由于炎癥、粘液樣變性、退行性改變、先天性畸形、缺行性改變、先天性畸形、缺血性壞死、創(chuàng)傷等原因引起血性壞死、創(chuàng)傷等原因引起 單個或多個單個或多個瓣膜結構瓣膜結構（包括（包括瓣葉、瓣環(huán)、腱索或乳頭?。┌耆~、瓣環(huán)、腱索或乳頭肌）的功能或結構異常的功能或結構異常 導致導致瓣口狹窄瓣口狹窄或或關閉不全關閉不全 按病因分類：按病因分類： 風濕性、先天性、老年退行性、相對性風濕性、先天性、老年退行性、相對性 按受累部位、類型分：按受累部位、類型分： 二尖瓣狹窄、二尖瓣關閉不全二尖瓣狹窄、二尖瓣關閉不全 三尖瓣狹窄、三尖瓣關閉不全三尖瓣狹窄、三尖瓣關閉不全 主動脈瓣狹窄、主動脈瓣關閉

2、不全主動脈瓣狹窄、主動脈瓣關閉不全 肺動脈瓣狹窄、肺動脈瓣關閉不全肺動脈瓣狹窄、肺動脈瓣關閉不全 聯(lián)合瓣膜病聯(lián)合瓣膜病 最常見病因為風濕熱最常見病因為風濕熱 2/3為女性為女性 半數(shù)患者無急性風濕熱半數(shù)患者無急性風濕熱史史 急性風濕熱后急性風濕熱后2年始形成年始形成明顯狹窄明顯狹窄 常合并二尖瓣關閉不全，常合并二尖瓣關閉不全，主動脈瓣病變主動脈瓣病變 主要病理改變：主要病理改變： 瓣膜交界處、瓣葉游離瓣膜交界處、瓣葉游離緣、腱索單獨或聯(lián)合受緣、腱索單獨或聯(lián)合受累：增厚、粘連、融合、累：增厚、粘連、融合、攣縮、鈣化攣縮、鈣化 左房擴大，左主支氣管左房擴大，左主支氣管抬高，左房壁鈣化，血抬高，左房

3、壁鈣化，血栓形成、肺血管床閉塞栓形成、肺血管床閉塞瓣口面積(cm2)跨瓣壓差(mmHg)左房壓(mmHg)正常46無輕度MS1.52升高正常中度MS11.5升高升高重度MS12025 左房室跨瓣壓差增加左房室跨瓣壓差增加 左心房左心房壓增高，左房擴大壓增高，左房擴大 肺靜脈和肺毛細血管壓升高肺靜脈和肺毛細血管壓升高 肺動脈高壓肺動脈高壓 右心室右心室擴張及右心衰竭擴張及右心衰竭 繼發(fā)三尖瓣和肺動脈瓣關閉不全繼發(fā)三尖瓣和肺動脈瓣關閉不全中度狹窄時開始出現(xiàn)明顯癥狀中度狹窄時開始出現(xiàn)明顯癥狀 呼吸困難呼吸困難 勞力性呼吸困難勞力性呼吸困難 靜息呼吸困難靜息呼吸困難 端坐呼吸端坐呼吸 夜間陣發(fā)性呼吸困

4、難夜間陣發(fā)性呼吸困難急性肺水腫急性肺水腫 咯血咯血 大咯血大咯血肺靜脈壓驟升，支氣管靜脈破裂肺靜脈壓驟升，支氣管靜脈破裂 血絲痰血絲痰支氣管炎，肺部感染支氣管炎，肺部感染 夜間陣發(fā)性呼吸困難夜間陣發(fā)性呼吸困難 粉紅色泡沫痰粉紅色泡沫痰急性肺水腫急性肺水腫 咳嗽咳嗽 聲嘶聲嘶左喉返神經受壓左喉返神經受壓 二尖瓣面容二尖瓣面容 心尖區(qū)低調的心尖區(qū)低調的隆隆樣舒張中晚期雜音隆隆樣舒張中晚期雜音， 常可觸及?？捎|及舒張期震顫舒張期震顫。 瓣葉柔軟瓣葉柔軟第一心音亢進第一心音亢進及及開瓣音開瓣音 瓣葉僵硬瓣葉僵硬第一心音減弱，開瓣音消失第一心音減弱，開瓣音消失 肺動脈高壓及右室擴大的體征肺動脈高壓及右室

5、擴大的體征 P2P2亢進亢進、右室抬舉樣搏動、右室抬舉樣搏動、 Graham SteelGraham Steel雜音雜音肺動脈擴張肺動脈擴張 胸骨左緣胸骨左緣4 4、5 5肋間全收縮期吹風樣雜音肋間全收縮期吹風樣雜音 相對三尖瓣關閉不全相對三尖瓣關閉不全 X線檢查線檢查 左房、右室增大征象左房、右室增大征象 肺動脈高壓、肺淤血征象肺動脈高壓、肺淤血征象 心電圖心電圖 二尖瓣型二尖瓣型P波波 右心室肥厚右心室肥厚 超聲心動圖超聲心動圖 M型：型： EF斜率下降，后葉前向移動斜率下降，后葉前向移動 二維：二維： 顯示瓣膜形態(tài)、活動度顯示瓣膜形態(tài)、活動度 測定瓣口面積測定瓣口面積 多普勒超聲：多普勒

6、超聲： 測定跨瓣壓差測定跨瓣壓差 心導管檢查：心導管檢查： 測定跨瓣壓差，測定跨瓣壓差， 明確狹窄程度明確狹窄程度 城垛樣改變城垛樣改變EF斜率下降，后葉前向移動斜率下降，后葉前向移動心尖區(qū)隆隆樣舒張期雜音心尖區(qū)隆隆樣舒張期雜音（運動后左側臥位呼氣末易聽診）（運動后左側臥位呼氣末易聽診） 伴左心房增大的證據(jù)伴左心房增大的證據(jù)（X X線或線或ECGECG）超聲心動圖可確診超聲心動圖可確診雜音的鑒別雜音的鑒別：二尖瓣口血流增加：二尖瓣口血流增加： 嚴重二尖瓣反流、高動力循環(huán)、嚴重二尖瓣反流、高動力循環(huán)、 大量左至右分流先心病大量左至右分流先心病Austin-Flint 雜音：雜音： 嚴重主動脈瓣關

7、閉不全嚴重主動脈瓣關閉不全左房粘液瘤：左房粘液瘤： 雜音隨體位變動，可伴腫瘤撲落音雜音隨體位變動，可伴腫瘤撲落音 心房顫動：心房顫動：增加跨瓣壓及左房壓，癥狀加重增加跨瓣壓及左房壓，癥狀加重 急性肺水腫急性肺水腫 血栓栓塞血栓栓塞 主要為體循環(huán)栓塞（腦、外周動脈、內臟動脈等）主要為體循環(huán)栓塞（腦、外周動脈、內臟動脈等） 房顫、左房明顯增大、心排血量明顯下降房顫、左房明顯增大、心排血量明顯下降 為主要危險因素為主要危險因素 右心衰竭：右心衰竭：晚期出現(xiàn)，肺淤血癥狀可減輕晚期出現(xiàn)，肺淤血癥狀可減輕 肺部感染肺部感染 感染性心內膜炎感染性心內膜炎 一般治療一般治療 預防風濕熱復發(fā)預防風濕熱復發(fā) 預防

8、感染預防感染 避免勞累、輸液過快、限制鈉鹽、糾正貧血等避免勞累、輸液過快、限制鈉鹽、糾正貧血等 并發(fā)癥處理并發(fā)癥處理 介入及手術治療介入及手術治療 中度狹窄伴有癥狀，或出現(xiàn)肺動脈高壓時進行中度狹窄伴有癥狀，或出現(xiàn)肺動脈高壓時進行 急性肺水腫急性肺水腫 利尿、擴張靜脈、無快速房顫時避免應用洋地黃利尿、擴張靜脈、無快速房顫時避免應用洋地黃 大咯血：大咯血：鎮(zhèn)靜、利尿鎮(zhèn)靜、利尿 心房顫動心房顫動 急性：積極減慢心室率急性：積極減慢心室率 慢性：慢性： 恢復竇律、控制心室率、預防栓塞恢復竇律、控制心室率、預防栓塞 預防栓塞預防栓塞 慢性房顫、有栓塞史、左房有血栓者長期華法令抗凝慢性房顫、有栓塞史、左房

9、有血栓者長期華法令抗凝 右心衰竭右心衰竭 經皮球囊二尖瓣成形術經皮球囊二尖瓣成形術 單純二尖瓣狹窄首選單純二尖瓣狹窄首選 適于瓣葉活動度好者適于瓣葉活動度好者 并發(fā)癥：二尖瓣關閉不全、腦栓塞、左房穿孔等并發(fā)癥：二尖瓣關閉不全、腦栓塞、左房穿孔等 外科手術外科手術 閉式分離術：閉式分離術：已少用已少用 直視分離術：直視分離術： 鈣化、有左房血栓、腱索乳頭肌受累者鈣化、有左房血栓、腱索乳頭肌受累者 人工瓣膜置換術：人工瓣膜置換術： 嚴重瓣葉、瓣下結構鈣化畸形者嚴重瓣葉、瓣下結構鈣化畸形者 合并明顯二尖瓣關閉不全者合并明顯二尖瓣關閉不全者(Percutaneous balloon mitral va

10、lvuloplasty PBMV) 慢性慢性 風心病風心病 二尖瓣脫垂二尖瓣脫垂 冠心病冠心病 腱索斷裂腱索斷裂 二尖瓣環(huán)和環(huán)下鈣化二尖瓣環(huán)和環(huán)下鈣化 感染性心內膜炎感染性心內膜炎 左室顯著擴大左室顯著擴大 其他其他 急性急性 腱索斷裂腱索斷裂 （感染性心內膜炎、（感染性心內膜炎、 急性心肌梗死）急性心肌梗死） 二尖瓣創(chuàng)傷二尖瓣創(chuàng)傷 其他其他 急性：急性： 左房左室容量負荷增加，左房左室容量負荷增加， 代償擴張能力有限；代償擴張能力有限； 左房壓及左室壓升高，左房壓及左室壓升高，肺淤血肺淤血/水腫；水腫； 左室心搏量減少左室心搏量減少 慢性：慢性： 左室舒張末容積代償增大，左左室舒張末容積代償

11、增大，左房擴大，房擴大， 左房壓及左室舒張末壓增加不左房壓及左室舒張末壓增加不明顯，早期不出現(xiàn)肺淤血明顯，早期不出現(xiàn)肺淤血 代償期心搏量正常，晚期左心代償期心搏量正常，晚期左心衰竭，導致肺淤血、肺動脈高衰竭，導致肺淤血、肺動脈高壓和右心衰竭。壓和右心衰竭。 急性急性輕度反流輕度反流輕微勞力性呼吸困難輕微勞力性呼吸困難嚴重反流嚴重反流急性左心衰，肺水腫或心源性休克急性左心衰，肺水腫或心源性休克 慢性慢性輕度反流輕度反流可終生無癥狀可終生無癥狀嚴重反流嚴重反流心排血量減少，疲乏無力等，心排血量減少，疲乏無力等， 呼吸困難較晚出現(xiàn)呼吸困難較晚出現(xiàn) 心尖搏動心尖搏動有力，可向左下移位有力，可向左下移位

12、 S1：風心病時常減弱，二尖瓣脫垂、冠心病時多正常風心病時常減弱，二尖瓣脫垂、冠心病時多正常 心尖部聞及心尖部聞及S3 二尖瓣脫垂時可有收縮中期二尖瓣脫垂時可有收縮中期喀喇音喀喇音 雜音：雜音： 風心?。猴L心?。盒募鈪^(qū)全收縮期吹風樣雜音，心尖區(qū)全收縮期吹風樣雜音， 可向左腋下左肩胛下區(qū)傳導可向左腋下左肩胛下區(qū)傳導 二尖瓣脫垂：收縮晚期雜音二尖瓣脫垂：收縮晚期雜音 腱索斷裂：海鷗鳴腱索斷裂：海鷗鳴 嚴重反流時嚴重反流時S3后短促舒張期隆隆樣雜音后短促舒張期隆隆樣雜音 心尖搏動增強心尖搏動增強 P2亢進亢進 S4 低調，遞減型收縮早中期雜音低調，遞減型收縮早中期雜音 嚴重者嚴重者S3及心尖短促舒張

13、期隆隆樣雜音及心尖短促舒張期隆隆樣雜音 超聲心動圖：超聲心動圖： 脈沖多普勒及彩色多普勒顯像：脈沖多普勒及彩色多普勒顯像： 于左心房探及收縮期于左心房探及收縮期 高速血流，半定量反流程度高速血流，半定量反流程度二維超聲：二維超聲： 顯示二尖瓣結構的形態(tài)特征，顯示二尖瓣結構的形態(tài)特征， 有助明確病因有助明確病因 心室造影心室造影最大射流面積最大射流面積輕度輕度MRMR：4cm8cm8cm2 2 X線線： 急性者急性者- -肺淤血征肺淤血征 慢性者慢性者左房左室增大，左房左室增大，晚期肺淤血征晚期肺淤血征 心電圖心電圖： 慢性重度二尖瓣關閉慢性重度二尖瓣關閉 不全見左房增大不全見左房增大 慢性慢性

14、 心前區(qū)典型雜音心前區(qū)典型雜音 左房左室增大的證據(jù)左房左室增大的證據(jù) 超聲心動圖檢查可確診超聲心動圖檢查可確診 急性急性 突然出現(xiàn)呼吸困難突然出現(xiàn)呼吸困難 心尖區(qū)出現(xiàn)收縮期雜音心尖區(qū)出現(xiàn)收縮期雜音 X X線心影不大，線心影不大， 肺淤血明顯肺淤血明顯 有病因可尋有病因可尋心尖區(qū)雜音可向胸骨左緣傳導，注意鑒別：心尖區(qū)雜音可向胸骨左緣傳導，注意鑒別：三尖瓣關閉不全三尖瓣關閉不全室間隔缺損室間隔缺損胸骨左緣噴射性雜音胸骨左緣噴射性雜音 心房顫動：心房顫動：較較MS少見少見 感染性心內膜炎：感染性心內膜炎：較較MS多見多見 體循環(huán)栓塞體循環(huán)栓塞 心力衰竭心力衰竭 急性：急性：內科治療內科治療： 應用硝

15、普鈉、利尿劑減低心臟前后負荷，降低肺應用硝普鈉、利尿劑減低心臟前后負荷，降低肺靜脈壓，增加心排血量，爭取手術機會靜脈壓，增加心排血量，爭取手術機會外科治療外科治療：根本措施根本措施 慢性慢性內科治療：內科治療： 無癥狀、心功能正常者不需治療，定期隨訪無癥狀、心功能正常者不需治療，定期隨訪 預防感染、風濕熱預防感染、風濕熱 治療房顫、預防血栓拴塞治療房顫、預防血栓拴塞 改善心功能：改善心功能：ACEI、利尿劑、洋地黃、利尿劑、洋地黃外科治療：外科治療： 人工瓣膜置換術人工瓣膜置換術 二尖瓣修復術二尖瓣修復術 風心??；多伴關閉不全和二尖瓣病變風心病；多伴關閉不全和二尖瓣病變 先天畸形：二葉畸形等先

16、天畸形：二葉畸形等 老年退行性鈣化性主動脈瓣狹窄老年退行性鈣化性主動脈瓣狹窄 其他其他 輕度（面積輕度（面積1.5 cm21.5 cm2，平均壓力階差，平均壓力階差25 mmHg25 mmHg或射流速度或射流速度3.0 m/s3.0 m/s）；）； 中度（面積中度（面積1.0-1.5 cm21.0-1.5 cm2，平均壓力階差，平均壓力階差25-40 25-40 mmHgmmHg或射流速度或射流速度3.0-4.0 m/s3.0-4.0 m/s）；）； 重度（面積重度（面積1.0 cm240 mmHg40 mmHg或射流速度或射流速度4.0 m/s4.0 m/s）。）。 瓣口瓣口1 cm2,左室

17、收縮壓升高，跨瓣壓差顯著左室收縮壓升高，跨瓣壓差顯著 左心室代償肥厚左心室代償肥厚 左室舒張末壓增加，左房肥厚左室舒張末壓增加，左房肥厚 晚期出現(xiàn)左室舒張末容量增加，左室衰竭晚期出現(xiàn)左室舒張末容量增加，左室衰竭 嚴重嚴重AS引起心肌缺血引起心肌缺血出現(xiàn)較晚，一旦出現(xiàn)則病情惡化快、預后差出現(xiàn)較晚，一旦出現(xiàn)則病情惡化快、預后差 呼吸困難呼吸困難：勞力性，夜間陣發(fā)性呼吸困難，端坐呼吸、急性肺水腫勞力性，夜間陣發(fā)性呼吸困難，端坐呼吸、急性肺水腫 心絞痛心絞痛： 心肌缺血、冠脈開口阻塞、合并冠心病心肌缺血、冠脈開口阻塞、合并冠心病 暈厥暈厥： 運動時外周血管擴張，心肌缺血加重，心排血量減少運動時外周血管

18、擴張，心肌缺血加重，心排血量減少 心律失常心律失常 抬舉性心尖搏動抬舉性心尖搏動 S1正常正常 A2減弱或消失減弱或消失 S4 主動脈噴射音主動脈噴射音 雜音：雜音：主動脈區(qū)吹風樣、粗糙、遞增遞減型主動脈區(qū)吹風樣、粗糙、遞增遞減型 收縮期噴射樣雜音，收縮期噴射樣雜音， 向頸部，胸骨下緣、心尖傳導，向頸部，胸骨下緣、心尖傳導， 常伴震顫常伴震顫 細遲脈細遲脈 X線線：主動脈型心主動脈型心 心電圖心電圖：左室肥厚伴左室肥厚伴ST-T改變改變 傳導阻滯、房顫、室性心律失常傳導阻滯、房顫、室性心律失常 超聲心動圖超聲心動圖： 二維超聲判定瓣膜異常，幫助病因診斷二維超聲判定瓣膜異常，幫助病因診斷 多普勒

19、測定跨瓣血流，計算跨瓣壓差及瓣口面積多普勒測定跨瓣血流，計算跨瓣壓差及瓣口面積 心導管檢查心導管檢查： 測定左心室測定左心室-主動脈收縮期峰壓差主動脈收縮期峰壓差 平均壓差平均壓差50mmHg,或峰壓差或峰壓差70mmHg為重度狹窄為重度狹窄 根據(jù)典型雜音不難診斷根據(jù)典型雜音不難診斷 病因診斷：病因診斷： 合并關閉不全、二尖瓣損害合并關閉不全、二尖瓣損害風心病風心病 單純單純ASAS：15 65 65歲歲退行性老年鈣化性病變多見退行性老年鈣化性病變多見 超聲心動圖有重要診斷價值超聲心動圖有重要診斷價值 雜音傳導到心尖，與二尖瓣關閉不全、三雜音傳導到心尖，與二尖瓣關閉不全、三尖瓣關閉不全、室缺雜

20、音鑒別尖瓣關閉不全、室缺雜音鑒別 與其他左室流出道疾病鑒別與其他左室流出道疾病鑒別 先天性主動脈瓣上狹窄先天性主動脈瓣上狹窄 先天性主動脈瓣下狹窄先天性主動脈瓣下狹窄 肥厚梗阻性心肌病肥厚梗阻性心肌病 心律失常心律失常 房顫房顫加重血流動力學紊亂加重血流動力學紊亂 傳導阻滯傳導阻滯 室性心律失常室性心律失常 猝死猝死 感染性心內膜炎感染性心內膜炎 體循環(huán)栓塞體循環(huán)栓塞 左心衰竭左心衰竭 內科治療內科治療 無癥狀者隨診無癥狀者隨診 對癥治療對癥治療 心衰時禁用動脈擴張劑，慎用利尿劑心衰時禁用動脈擴張劑，慎用利尿劑 外科治療外科治療 重度狹窄患者出現(xiàn)癥狀或心臟進行性增大重度狹窄患者出現(xiàn)癥狀或心臟進

21、行性增大應及時行人工瓣膜置換術應及時行人工瓣膜置換術經皮球囊主動脈瓣成形術經皮球囊主動脈瓣成形術 (Percutaneous balloon (Percutaneous balloon aortic valvuloplasty PBAV)aortic valvuloplasty PBAV) 主動脈瓣疾病主動脈瓣疾病 風心病風心病 感染性心內膜炎感染性心內膜炎 先天畸形先天畸形 粘液樣變性粘液樣變性 強直性脊柱炎強直性脊柱炎 主動脈根部擴張主動脈根部擴張 梅毒性主動脈炎梅毒性主動脈炎 Marfan 綜合征綜合征 強直性脊柱炎強直性脊柱炎 嚴重高血壓或動脈粥樣嚴重高血壓或動脈粥樣硬化硬化 左室舒張

22、末容積增加，心搏量增加左室舒張末容積增加，心搏量增加 左室擴張左室擴張 晚期出現(xiàn)左心衰竭晚期出現(xiàn)左心衰竭 心肌缺血心肌缺血 癥狀癥狀：心搏量增加癥狀：心搏量增加癥狀 晚期出現(xiàn)左心衰竭表現(xiàn)晚期出現(xiàn)左心衰竭表現(xiàn) 可出現(xiàn)心絞痛可出現(xiàn)心絞痛 體征體征： 雜音：雜音： *高調嘆氣樣舒張期雜音高調嘆氣樣舒張期雜音 主動脈瓣損害者，在胸骨左中下緣明顯主動脈瓣損害者，在胸骨左中下緣明顯 升主動脈擴張者，在胸骨右上緣明顯升主動脈擴張者，在胸骨右上緣明顯 *心底部收縮期噴射樣雜音心底部收縮期噴射樣雜音 * Austin-Flint 雜音雜音Peripheral vascular signPeripheral va

23、scular signWater-hammer pulse (Water-hammer pulse (水沖脈水沖脈) )Pistol shot sound (Pistol shot sound (槍擊音槍擊音) )De musset signs (De musset signs (點頭運動）點頭運動）Duroziez signs (Duroziez signs (杜氏雙重雜音杜氏雙重雜音) )Capillary pulse (Capillary pulse (毛細血管搏動毛細血管搏動) )Carotid artery pulse (Carotid artery pulse (頸動脈搏動頸動脈搏

24、動) ) X線：心影大小正常（急），左室擴大線：心影大小正常（急），左室擴大 ECG：無特異改變：無特異改變 超聲心動圖：超聲心動圖： 多普勒超聲探測舒張期主動脈瓣左室側射流，判多普勒超聲探測舒張期主動脈瓣左室側射流，判定反流。定反流。 主動脈造影主動脈造影 磁共振顯像磁共振顯像 典型雜音伴周圍血管征可診斷典型雜音伴周圍血管征可診斷 UCG可明確診斷可明確診斷 胸骨左緣的舒張早期雜音應與嚴重肺動脈胸骨左緣的舒張早期雜音應與嚴重肺動脈高壓伴肺動脈擴張所致相對肺動脈瓣關閉高壓伴肺動脈擴張所致相對肺動脈瓣關閉不全的不全的Graham Steel雜音鑒別雜音鑒別 感染性心內膜炎感染性心內膜炎 室性心律

25、失常室性心律失常 心力衰竭心力衰竭 心臟性猝死心臟性猝死 內科治療：內科治療： 預防感染、改善心功能，治療并發(fā)癥預防感染、改善心功能，治療并發(fā)癥 外科治療：外科治療： 慢性者：有癥狀及左心功能不全者慢性者：有癥狀及左心功能不全者 及時行人工瓣膜置換術及時行人工瓣膜置換術 主動脈根部擴大者主動脈根部擴大者 行主動脈根部帶瓣血管移植術行主動脈根部帶瓣血管移植術急性者：手術更積極急性者：手術更積極 一種疾病同時損害幾個瓣膜：如風心病一種疾病同時損害幾個瓣膜：如風心病 一個瓣膜損害引起近端瓣膜功能受損一個瓣膜損害引起近端瓣膜功能受損 如：如：MS致致TR、PR 不同疾病分別導致不同瓣膜損害：少見不同疾

26、病分別導致不同瓣膜損害：少見 嚴重損害掩蓋輕損害嚴重損害掩蓋輕損害 近端瓣膜損害較顯著近端瓣膜損害較顯著 總的血流動力學異常更加明顯總的血流動力學異常更加明顯 MS+AR MS+AS AS+MR AR+MR MS+TR/PR 有時掩蓋并存疾病有時掩蓋并存疾病 手術治療為主要措施，手術治療為主要措施，風險較高，術前詳細風險較高，術前詳細檢查，全面考慮手術檢查，全面考慮手術方案方案感染性心內膜炎感染性心內膜炎(Infective Endocarditis) (Infective Endocarditis) 感染性心內膜炎感染性心內膜炎(infective endocarditis(infectiv

27、e endocarditis，IE)IE)為心臟內膜面的微生物感染體贅生物形成。瓣為心臟內膜面的微生物感染體贅生物形成。瓣膜為最常受累部位，但感染也可發(fā)生在間隔缺損膜為最常受累部位，但感染也可發(fā)生在間隔缺損部位或腱索與心壁內膜部位或腱索與心壁內膜 根據(jù)病程分為急性和亞急性，并可分為 自體瓣膜心內膜炎 人工瓣膜心內膜炎 靜脈藥癮者心內膜炎 病因病因 鏈球菌65% 葡萄球菌25% 急性者，主要由金黃色葡萄球菌引起 亞急性者，草綠色鏈球菌 最常見人工瓣膜性心內膜炎(prothetic valve endocarditis) 人工瓣膜心內膜炎早期早期 葡萄球菌多見，術后60天以內晚期晚期 草綠色鏈球菌

28、常見，術后60天以后除贅生物形成外，常致 人工瓣膜部分破裂，瓣周漏，瓣環(huán)周圍組織和心肌膿腫。最常累及主動脈瓣 靜脈藥癮者心內膜炎靜脈藥癮者心內膜炎（endocarditis inintravenous drug abusersendocarditis inintravenous drug abusers） 多見于年輕男性。致病菌最常來源于皮膚。多見于年輕男性。致病菌最常來源于皮膚。 主要致病菌為金黃色葡萄球菌主要致病菌為金黃色葡萄球菌 大多累及正常心瓣膜，三尖瓣受累占大多累及正常心瓣膜，三尖瓣受累占50%50%以上以上 一、亞急性一、亞急性 至少占據(jù)2/3的病例，發(fā)病與以下因素有關：1.1.血

29、液動力因素血液動力因素 亞急性者主要發(fā)生于器質性心臟病，首先為心臟瓣膜病，尤其是二尖瓣和主動脈瓣；其次為先天性心血管病，如室間隔缺損等2.2.非細菌性血栓心膜炎非細菌性血栓心膜炎 血小板微血栓和纖維蛋白沉著，成為結節(jié)樣無菌性贅生物，是細菌定居瓣膜表面的重要因素 3.3.短暫性菌血癥短暫性菌血癥 各種感染或細菌寄居的皮膚黏膜的創(chuàng)傷（如手術、器械操作等）常導致暫時性菌血癥 循環(huán)中的細菌如定居在無菌性贅生物上，感染性心內膜炎即可發(fā)生 4.4.細菌感染無菌性贅生物細菌感染無菌性贅生物 發(fā)生菌血癥之頻度和循環(huán)中細菌的數(shù)量 細菌粘附于血小板微血栓和纖維蛋白的能力。草綠色鏈球菌從口腔進入血流的機會頻繁，粘附

30、性強，因而為亞急性感染性心內膜炎的最常見致病菌 二、急性二、急性 發(fā)病機制尚不清楚，主要累及正常心瓣膜 病原菌來自皮膚、肌肉、骨骼或肺等部位的活動性感染灶，循環(huán)中細菌量大，細菌毒力強，具有高度侵襲性和粘附于內膜的能力。主動脈瓣常受累1.心內感染和局部擴散2.贅生物碎片脫落致栓塞3.血源性播散4.免疫系統(tǒng)激活 脾大腎小球腎炎關節(jié)炎、腱鞘炎、心包炎和微血管炎 感染性心內膜炎二尖瓣之贅生物 一、發(fā)熱 發(fā)熱是感染性心內膜炎最常見的癥狀 二、心臟雜音 8085%的患者可聞及心臟雜音，可由基礎心臟病和（或）心內膜炎導致瓣膜損害所致 三、周圍體征:多為非特異性，近已不多見，包括： 瘀點瘀點 脂（趾）甲下線狀

31、出血脂（趾）甲下線狀出血 RothRoth斑，為視網(wǎng)膜的卵圓形出血斑斑，為視網(wǎng)膜的卵圓形出血斑 OslerOsler結節(jié)，為指（趾）墊出現(xiàn)的豌豆大的紅或紫色結節(jié)，為指（趾）墊出現(xiàn)的豌豆大的紅或紫色痛性結節(jié)痛性結節(jié) JanewayJaneway損害損害, ,為手掌和足底處直徑為手掌和足底處直徑1 14mm4mm出血紅斑出血紅斑引起這些周圍體征的原因可能是微血管炎或微血栓引起這些周圍體征的原因可能是微血管炎或微血栓 四、動脈栓塞四、動脈栓塞 贅生物引起動脈栓塞占贅生物引起動脈栓塞占20204040，尸檢檢出的亞臨，尸檢檢出的亞臨床型更多。腦、心臟、脾、腎、腸系膜和四肢為體循環(huán)動床型更多。腦、心臟、

32、脾、腎、腸系膜和四肢為體循環(huán)動脈栓塞部位脈栓塞部位 五、感染的非特異性癥狀五、感染的非特異性癥狀 1.1.脾大脾大 見于見于15%15%50%50%、病程、病程66周的患者，急性者少見周的患者，急性者少見 2.2.貧血貧血 較常見，為慢性疾病性貧血較常見，為慢性疾病性貧血1.1.心臟心臟 心力衰竭為最常見并發(fā)癥 心肌膿腫常見于急性患者 急性心肌梗死大多由冠狀動脈栓塞引起 化膿性心包炎，主要發(fā)生于急性患者 心肌炎2.2.細菌性動脈瘤細菌性動脈瘤 多見于亞急性患者3.3.轉移性膿腫轉移性膿腫 多見于急性患者4.4.神經系統(tǒng)神經系統(tǒng) 腦栓塞；腦細菌性動脈瘤；腦出血；中毒性腦病；腦膿腫；化膿性腦膜炎

33、、三種情況主要見于急性患者，尤是金黃色葡萄球菌性心內膜炎5.腎臟腎臟大多數(shù)患者有腎損害，包括：腎動脈栓塞和腎梗死多見于急性患者免疫復合物所致局灶性和彌漫性腎小球腎炎，常見于亞急性患者腎膿腫，不多見 一、常規(guī)檢驗一、常規(guī)檢驗 1.尿液 常有顯微鏡下血尿和輕度蛋白尿。肉眼血尿顯示腎梗死 2.血液 亞急性者正常色素型正常細胞性貧血常見，白細胞計數(shù)正?；蜉p度升高。大單核細胞（耳垂組織細胞），血沉均增快 二、免疫學檢查二、免疫學檢查 25%高免疫球蛋白血癥，80%CIC陽性 三、血培養(yǎng)三、血培養(yǎng) 是診斷菌血癥和感染性心內膜炎的最重要方法?？股刂委熐跋炔裳?，間隔1小時采血1次共3次，每次采血1020ml作需氧和厭氧培養(yǎng)，并且作藥敏試驗已用過抗生素者，停藥27天后采血 四、四、X X線檢查線檢查 肺部多處小片狀浸潤陰