危險化學品經營許可證申請書

1、 危險化學品經營許可證申 請 書申請企業(yè) 鶴山市銀球化工有限公司 經 辦 人 張 奇 聯(lián)系電話通訊地址 填寫日期 年 月 日廣東省安全生產監(jiān)督管理局制樣填寫說明 一、本申請書中的“企業(yè)名稱”、“企業(yè)住所”、“地址”和“許可證證書編號”欄目填寫全稱。 二、本申請書中的“企業(yè)類型”，按照國家統(tǒng)計局和原國家工商行政管理局關于劃分企業(yè)登記注冊類型的規(guī)定（國統(tǒng)字1998200號）劃分的企業(yè)類型填寫。 三、本申請書中的“經營場所”、“儲存場所”、“經營種類”、“經營方式”等欄目中有“”欄為選擇項，請按實際情況在對應“”上劃“”。 四、本申請書中的“品名”、“編號”是指危險化學品的

2、化學名和危規(guī)號（以危險化學品名錄為準）。 五、本申請書中的危險化學品經營許可證審查審批意見欄目，由發(fā)證機關填寫。 六、本申請書中的“批準經營方式”是指專門從事倉儲經營、帶有儲存設施經營、不帶有儲存設施經營（貿易經營、門店經營）等。企業(yè)基本情況企業(yè)名稱鶴山市銀球化工有限公司企業(yè)住所鶴山市雅瑤鎮(zhèn)龍翔花園71號企業(yè)類型有限責任公司聯(lián)系電話傳真郵政編碼法定代表人彭星恒主要負責人從業(yè)人員數(shù)安全管理人員數(shù)經營場所地址鶴山市雅瑤鎮(zhèn)龍翔花園71號產權自有 R租賃 現(xiàn)場是否有危險化學品儲存是 R否儲存場所地址不帶存儲場所產權自有 R租賃 總占地面積（平方米）所處區(qū)域化工集中區(qū) 非化工集中區(qū) 貯罐情況占地面積 m

3、2貯罐總數(shù) 個貯罐總罐容 m3庫房情況占地面積 m2庫房總數(shù) 座庫房總庫容 噸是否構成重大危險源是 R否經營種類劇毒化學品經營 易制爆化學品經營 R其他?；方洜I 汽油加油站 成品油批發(fā) 經營方式專門從事倉儲經營 帶有儲存設施經營 R不帶有儲存設施經營（貿易經營）不帶有儲存設施經營（門店經營） 延期換證 原經營許可證證書編號 原經營許可證有效期企業(yè)意見： 主要負責人(簽名)： (單位蓋章) 年 月 日申請經營危險化學品范圍經營種類品名編號儲存情況是否屬于非藥品類易制毒化學品是否屬于重點監(jiān)管危險化學品是否屬于倉儲經營無儲存貯罐儲存庫房儲存該品種貯罐數(shù)（個）該品種總儲量（m3）該品種庫房面積（m2

4、）該品種總儲量（噸）劇毒化學品 是 否是 否是 否無是 否是 否是 否 是 否是 否是 否易制爆危險化學品是 否是 否是 否是 否是 否是 否是 否是 否是 否成品油是 否是 否是 否是 否是 否是 否是 否是 否是 否其他危險化學品丙烯酸穩(wěn)定的79-10-7是 R否是 R否是 R否丙烯酸正丁酯穩(wěn)定的141-32-2是 R否是 R否是 R否甲基丙烯酸穩(wěn)定的79-41-4是 R否是 R否是 R否甲基丙烯酸甲酯穩(wěn)定的80-62-6是 R否是 R否是 R否備注說明：1、相應品種不設儲存的，在儲存情況“無儲存”相應方格中打“”；有儲存的， 區(qū)分 貯罐儲存或庫房儲存方式，在相應方格內填寫相應信息。 2、此表品種數(shù)量不夠填寫時，可按本表格式自行增加相應表格。危險化學品經營許可證發(fā)證機關審查、審批意見審查意見經辦人: 科(處、股)室負責人： 年 月 日審批意見 負責人： 年 月 日 （發(fā)