普外科相關(guān)腹部疾病的CT診斷

1、普外科常見腹部疾病的CT診斷概 述主要涉及器官和組織： 肝臟 膽道系統(tǒng) 胰腺 脾臟 胃腸道 腹膜腔 腹膜后間隙主要涉及疾病： 腫瘤 炎癥 外傷 代謝或與代謝有關(guān)的疾病 先天性異常 血管異常主要講解內(nèi)容 檢查方法： 檢查前準備 平掃 增強掃描 造影掃描 后處理： MPR VR CTACTPVCTIV CTVE CT perfusion 正常CT解剖 基本病變 常見疾病第一部分、肝膽胰脾檢查方法（共同）1.檢查前準備：不作胃腸鋇劑檢查增強掃描患者禁食4小時掃描前15-20分鐘口服1泛影葡胺或水600ml2. 平掃：仰臥位肝： 一般層厚和間距為5-10mm 對小病灶可用2-5mm 膽、胰：5mm螺距

2、：1.0-27.53.增強掃描：（1）概念:靜脈注射造影劑后，在某一時間內(nèi)對靶器官掃描；一般腹部實質(zhì)性臟器均應(yīng)先做平掃，再做增強掃描。（2）觀察：強化程度強化方式強化時間（3）目的:增加對比度檢出病變顯示病變增強特征鑒別診斷 CT血管造影-顯示血管（4）方法:給藥壓力注射器靜脈團注造影劑：100ml流速：3ml/s掃描時間： 動脈期：20-25s 門脈期：50-60s 平衡期：110-120s一、肝 臟(一)正常解剖1.肝臟葉、段的劃分正中裂：分為左、右葉左葉間裂：圓韌帶裂隙，分為左外、內(nèi)側(cè)段右葉間裂隙：右肝靜脈主干作為右葉分段標記，分為右葉前段、后段 2.門管系統(tǒng)：門靜脈、肝動脈、肝管、淋巴

3、管和肝靜脈，門脈分支走行于葉、段內(nèi)（門脈供血占75）肝靜脈走行于葉間裂及段裂內(nèi)。 2021/5/7119、 人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2022-3-42022-3-4Friday, March 04, 202210、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2022-3-42022-3-42022-3-43/4/2022 10:57:42 PM11、人總是珍惜為得到。2022-3-42022-3-42022-3-4Mar-224-Mar-2212、人亂于心，不寬余請。2022-3-42022-3-42022-3-4Friday, March 04, 202213、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。2

4、022-3-42022-3-42022-3-42022-3-43/4/202214、抱最大的希望，作最大的努力。2022年3月4日星期五2022-3-42022-3-42022-3-415、一個人炫耀什么，說明他內(nèi)心缺少什么。2022年3月2022-3-42022-3-42022-3-43/4/202216、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2022-3-42022-3-4March 4, 202217、一個人即使已登上頂峰，也仍要自強不息。2022-3-42022-3-42022-3-42022-3-4（二）正常CT表現(xiàn)1.一般情況形態(tài):隨層面而不同邊緣輪廓:光滑銳利大小:上下經(jīng)15cm以內(nèi); 左

5、右葉前后經(jīng)比例1.2-1.9 右尾葉橫徑比例2-32.平掃:肝臟:呈密度均勻、實質(zhì)性軟組織影，CT值4070Hu血管：靜脈呈條形、分支狀、圓點狀低密度影肝動脈、膽管及分支:正常情況下不顯影肝門：不規(guī)則脂肪密度影， 有門靜脈、肝動脈和肝總管。3.增強掃描：動脈期：肝實質(zhì): 強化不明顯 肝動脈：明顯強化， 散在點、線狀高密度影 門脈期: 肝實質(zhì): 明顯均一強化， 密度明顯增高，峰值達150Hu 門靜脈： 明顯均一強化， 顯示清楚， 邊緣光滑平衡期：肝實質(zhì)：強化程度逐漸下降 肝靜脈：可見左、中、右3支 匯入下腔靜脈 時相 動脈 門靜脈、肝靜脈 肝實質(zhì)動脈期 + + -門靜脈期 + + +肝實質(zhì)期 +

6、 + +正常肝臟CT(動脈期)1.右前葉2.肝右靜脈3.肝中間靜脈4.下腔靜脈5.門靜脈左支6.靜脈韌帶裂7.左外葉8.腹直肌9.胃10.右后葉11.背闊肌12.豎脊肌13.尾葉14.胸主動脈15.半奇靜脈16.脾12234567891011121314151116正常肝臟增強CT(門脈期)正常肝臟增強CT(門脈期)1.右前葉2.肝中間靜脈3.門靜脈右支4.門靜脈左支5.肝固有動脈6.靜脈韌帶裂7.尾葉8.左腎上腺9.胃10.腹直肌11.右后葉12.肝右靜脈13.豎脊肌14.下腔靜脈15.膈右腳16.胸主動脈17.膈左腳18.左腎19.脾動脈20.脾123 4 5 6 789 1011 121

7、3 141516 17 1819 20正常肝臟增強CT(平衡期)1.右前葉2.肝右靜脈3.肝中間靜脈4.尾葉5.靜脈韌帶裂6.肝左靜脈7.左外葉8.賁門9.胃10.右后葉12 3 4 5 6 78910 1112 13141516171811.背闊肌12.下腔靜脈13.奇靜脈14.胸椎間盤15.胸主動脈16.半奇靜脈17.豎脊肌18.脾肝CTA（三）基本病變1、大小與形態(tài)2、邊緣與輪廓3、彌漫性病變：密度4、局灶性病變5、肝血管異常：肝動脈、肝靜脈、門靜脈（四）常見疾病1、彌漫性疾?。褐靖?、肝硬化2、腫瘤性/樣病變：良性：海綿狀血管瘤 惡性：原發(fā)性腫瘤 轉(zhuǎn)移性腫瘤3、感染性疾?。杭?菌 性：

8、膿腫 寄生蟲性：阿米巴、包蟲4、外傷性疾病：肝挫裂傷、包膜下血腫5、血管性疾?。焊戊o脈閉塞、門脈血栓形成（1）肝硬化【病理過程】肝細胞大量壞死正常肝組織代償增生再生結(jié)節(jié)假小葉形成(結(jié)構(gòu)紊亂)血管分布變化、改建血管網(wǎng)回流阻力門靜脈高壓脾大肝內(nèi)廣泛纖維化異常吻合支1、彌漫性疾病【CT表現(xiàn)】肝大小和形態(tài)肝臟體積縮小，各葉比例不協(xié)調(diào)肝臟表面凸凹不平，外緣呈分葉狀或扇貝肝門、肝裂增寬，嚴重者肝葉似彼此分離，膽囊位置改變，常移向外側(cè)。肝臟密度 高低不均， 或可見局灶性低密度。繼發(fā)性改變 脾大：正常5個肋單元以下,3種情況說明脾大： a.超過5個肋單元 b.脾下緣低于肝下緣 c.前緣或后緣越過中線 腹水：腹

9、腔內(nèi)水樣密度影，以肝表面為多。 門脈高壓： 門脈主干擴張增粗13mm， 側(cè)支循環(huán)建立，血管扭曲擴張。 平掃呈團塊、結(jié)節(jié)狀軟組織影； 增強后強化明顯，濃密顯影。肝硬化肝硬化肝硬化肝硬化脂肪肝甘油三酯過量沉積；多樣化分布，肝大。【CT表現(xiàn)】密度：低于脾CT值或肝/脾1血管影：顯示不清或不顯示或呈高密度增強特征：同正常肝，仍低于脾 血管顯影清晰，變細但無移位局灶型脂肪肝：片狀，邊緣不清 ：無占位效應(yīng) ：強化程度低 ：T-DC同正常肝過量鐵質(zhì)沉積癥 肝密度彌漫性增高 CT值75HU糖原貯積病 肝顯著腫大 肝實質(zhì)密度增高或減低肝豆狀核變性 肝硬化 腦豆狀核對稱性低密度（1） 惡性腫瘤惡性腫瘤、原發(fā)性肝細

10、胞癌（、原發(fā)性肝細胞癌（HCCHCC）【病理】大體類型: 巨塊型5cm 結(jié)節(jié)型5cm(每個) 彌漫型1cm(彌漫分布) 小癌型外圍密度 增強掃描： 早期:尾葉和附近左葉密度明顯強化，境界不銳利 延遲:尾葉和附近左葉密度逐漸下降，外圍密度逐漸 上升,兩者趨于等密度或密度差縮小肝靜脈影消失；下腔靜脈栓塞；側(cè)支循環(huán)（2）門靜脈血栓形成 充盈缺損，管徑擴大 側(cè)支血管形成二、膽 道 (一)正常CT表現(xiàn)1.膽囊位于膽囊窩內(nèi)卵圓形低密度結(jié)構(gòu)，4-5cm腔為水樣密度，CT值0-20hu；不強化壁光滑銳利，厚2-3mm；均勻一致強化2.膽管多不顯示小圓形或管狀低密度區(qū)不強化膽道系統(tǒng)的正常解剖（二）基本病變1、膽

11、囊大小、形態(tài)、數(shù)目、位置異常： 增大或縮??； 壁增厚； 異位； 多膽囊2、異常鈣化灶 高密度結(jié)石； 靶征和新月征3、膽管擴張肝內(nèi)膽管：樹枝狀或管狀低密度影，管徑大于5mm肝外膽管：肝門至胰頭連續(xù)不斷的低密度環(huán)，管 徑大于10mm；可并胰管擴張（雙管征）4、膽管狹窄漏斗狀，邊緣光滑，范圍廣偏心性或向心性，局限5、充盈缺損結(jié)石：膽囊；膽管腫瘤：膽囊；膽管1、膽石癥與膽囊炎，膽管炎【病理】 梗阻、感染及缺血是主要病因，互為因果。 90%的梗阻是由于結(jié)石嵌頓于膽囊壺腹部所致。 膽結(jié)石：膽固醇、膽色素、鈣鹽、粘液物質(zhì)析出、凝集為 膽固醇性結(jié)石、膽色素性結(jié)石 混合性結(jié)石 膽囊粘膜的炎癥、充血和水腫， 膽囊

12、增大，囊壁增厚。 結(jié)石、蛔蟲和狹窄致膽管梗阻，繼發(fā)感染引起 膽管壁增厚、膽管擴張、肝膿腫（三）常見疾病【CT表現(xiàn)】（1）結(jié)石 高密度影或充盈缺損 形態(tài)不一 位置隨體位變化 靶征或半月征 膽管擴張（2）急性膽囊炎 膽囊明顯增大，橫徑5cm， 囊壁呈彌漫性增厚，可超過3mm 邊緣模糊周圍環(huán)形低密度水腫帶可合并膽囊或肝內(nèi)外膽管結(jié)石及膽管擴張 增強掃描膽囊壁明顯均勻強化 可并發(fā)結(jié)石（3）慢性膽囊炎 膽囊縮小 壁增厚，可鈣化 增強掃描膽囊壁強化 可并發(fā)結(jié)石（4）急性膽管炎 膽管壁增厚 管腔擴張，積氣和結(jié)石 肝膿腫（5）硬化性膽管炎病理： 肝內(nèi)外膽管多灶性狹窄 膽管分支少 管壁結(jié)節(jié) 憩室形成CT表現(xiàn)： 肝

13、內(nèi)分散擴張的膽管不與中央膽管相通 較長段膽管無分支，呈修剪樣征象 肝外膽管壁結(jié)節(jié)狀增厚，大于2毫米，強化明顯； 管壁增厚可是局灶性或彌漫性、同心圓或偏心性 管腔狹窄，長度小于5毫米 合并肝硬化、門脈高壓、膽管癌2、膽道惡性腫瘤（1 1）膽囊癌）膽囊癌【病理】 70%-90%腺癌膽囊底或頸部腫塊侵犯肝臟并有結(jié)石【CT表現(xiàn)】膽囊增大或縮小形態(tài)：膽囊壁增厚型 腔內(nèi)型 腫塊型增強：腫瘤及局部膽囊壁明顯強化膽管不規(guī)則狹窄和擴張膽囊結(jié)石（2 2）膽管癌）膽管癌【病理】80%腺癌形態(tài)：結(jié)節(jié)型：管內(nèi)腫塊 乳頭型：管內(nèi)腫塊 浸潤型：膽管環(huán)形狹窄膽道擴張上段膽管【CT表現(xiàn)】膽管擴張并突然變小或中斷可有膽囊增大管壁

14、增厚或腫塊強化明顯肝門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移3、膽囊良性腫瘤或瘤樣病變:（1）膽固醇息肉或沉著癥 膽固醇代謝障礙沉積于膽囊壁-黃色息肉樣小結(jié)節(jié) 造影CT：緊貼膽囊壁 邊緣光滑 ?。?0毫米） 多發(fā) 類圓形 低密度影（充盈缺損） 有或無蒂 位置和形態(tài)不隨體位而改變 脂肪餐后更清楚 常伴結(jié)石和慢性膽囊炎（2）膽囊炎性息肉和腺瘤息肉 單發(fā)或多發(fā) 小（3-6mm） 結(jié)節(jié)狀 低密度或充盈缺損 邊緣光滑 有蒂者位置和形態(tài)可隨體位而改變腺瘤： 單發(fā) 5-40mm 光滑 膽囊壁無增厚（3）膽囊腺肌癥：病理： 粘膜層和肌層過度增生壁增厚 增生的粘膜層深入肌層憩室（羅-阿氏竇） 彌漫型（整個膽囊）或局限型（膽囊底）CT表現(xiàn)：

15、 普通掃描：彌漫性壁增厚，囊腔縮小 局限性壁增厚，呈亞葫蘆形變形 膽囊造影：濃縮和收縮功能正常 囊腔普遍狹小或局限性變窄 小憩室充盈造影劑，大小2-3mm， 與囊腔間窄層透光帶-花環(huán)征或月暈征 囊腔邊緣不規(guī)則或不光滑急性膽囊炎慢性膽囊炎、膽囊結(jié)石膽管結(jié)石4、先天性膽管囊腫(擴張癥)（1）根據(jù)部位和范圍分型：型：膽總管擴張 80%-90%型：膽總管單發(fā)憩室 2%型：膽總管下端，突入腸腔 1.4%-5%型：多發(fā)肝內(nèi)外或肝外囊腫 19%型：單或多發(fā)肝內(nèi)囊腫（Caroli氏?。┓謨尚停?型： 型：膽管改變 膽管囊狀擴張 末端小膽管擴張膽石、 伴有 不伴膽管炎肝硬化 無 有門脈高壓腎小管擴張 有 有 （

16、2）CT表現(xiàn)：膽總管囊腫： 肝門或胰頭區(qū) 類圓形、輪廓光滑、均勻水樣密度塊 肝內(nèi)膽管與膽總管擴張程度不成比例 Caroli氏病型： 肝內(nèi)、多個、大小不等、囊狀、低密度影 囊狀低密度影與膽管相通 囊狀低密度影內(nèi)小點狀高密度影為門靜脈分支 囊內(nèi)可有結(jié)石型： 外圍小膽管擴張 門脈高壓和肝硬變鑒別診斷肝囊腫與Caroli氏病不同點： 不與膽管相通 膽管不擴張 無中心點征胰腺囊腫與膽總管囊腫不同點： 胰腺炎病史 胰腺大，邊緣模糊 膽總管不擴張或呈柱狀擴張三、胰 腺（一）胰腺正常CT表現(xiàn)凸向腹側(cè)帶狀影，自胰頭至尾逐漸變細； 逐漸移行且光滑連續(xù)。邊緣清晰，輪廓光整，呈平滑連續(xù)的自然曲線。密度均勻，CT值30

17、-50Hu，增強后呈均一強化。大小、形態(tài)和位置有個體差異； 頭：3cm、體：2.5cm、尾：2cm；內(nèi)：胰管3mm；外：膽總管6mm比鄰：腸系膜上動、靜脈（勾突前方）； 脾靜脈（識別胰腺）； 十二指腸降段和水平段胰腺正常解剖胰腺正常解剖123 456 7 8 91011 12131415 1617181920211.肝右前葉2.膽囊3.十二指腸降部4.膽總管肝門靜脈5.肝固有動脈6.肝門靜脈7.腸系膜上動脈8.脾靜脈9.腹直肌10.胰體11.胰尾12.空腸13.降結(jié)腸14.肝右后葉15.右腎16.豎脊肌17.下腔靜脈18.腹主動脈19.左腎上腺20.左腎21.脾（二）基本病變局部或全部增大外形

18、改變邊界不清密度異常胰管擴張周圍結(jié)構(gòu)增強掃描（三）常見疾病1.1.急性胰腺炎急性胰腺炎【病理】早期，胰腺輕度腫脹，間質(zhì)充血水腫，少數(shù)中性粒細胞浸潤。隨病情進展出現(xiàn)出血、壞死，呈局灶性或彌漫性， 腺泡及小葉結(jié)構(gòu)模糊不清，胰腺內(nèi)、胰周、腸系膜、網(wǎng)膜以及后腹膜脂肪 不同程度壞死?！静±磉^程】 胰腺受胰蛋白酶自身消化壺腹部梗阻膽汁逆流胰蛋白酶胰液分泌亢進腺管腺泡破裂彈力硬蛋白酶破壞胰腺導(dǎo)管破壞血管壁出血磷脂酶A溶血卵磷脂破壞溶解細胞膜小血管壁壞死壞死（脂肪壞死）（凝固壞死）【CT表現(xiàn)】（1）體積： 彌漫性明顯增生，結(jié)構(gòu)模糊。（2）密度： 減低水腫、壞死； 增高出血（3）包膜： 水腫增厚 包膜下積液或積

19、膿 包膜下壞死灶，呈低密度皂泡狀。（4）胰周改變： 脂肪壞死。 胰周積液（小網(wǎng)膜囊）； 腎筋膜增厚，以左腎前旁間隙最 常受累。（5）并發(fā)癥1）蜂窩織炎病理： 由炎性腫塊、硬結(jié)的胰腺和胰周壞死的脂肪結(jié)締組織構(gòu)成；由含蛋白酶的胰液外溢引起。 蜂窩織炎常發(fā)生在體尾部，故常累及小網(wǎng)膜囊、左腎旁間隙。CT表現(xiàn)：前腎筋膜增厚，嚴重時可見大片不規(guī)則低密度軟組織影。2 ）假囊腫4-6周,胰液被纖維組織粘連包裹形成胰腺內(nèi)以體尾部多； 胰腺外以胰周、小網(wǎng)膜囊、左前腎旁間隙常見。CT表現(xiàn)：大小1-10cm 圓形多見 壁厚薄不一，但較均勻 密度近水 壁可強化并發(fā)癥：穿破至腹腔或胃腸道； 繼發(fā)感染； 出血。3）膿腫積液

20、壞死組織、蜂窩織炎繼發(fā)感染可位于胰腺內(nèi)或外CT表現(xiàn)：可有一定形態(tài)或與周圍組織腔隙一致， 邊緣清楚或模糊， 密度中等， 膿壁可強化， 內(nèi)可有氣體，尤其是多個散在氣泡。4)血管：門脈系統(tǒng)閉塞、血栓形成，側(cè)支循環(huán)建立 假性動脈瘤：脾動脈最常見。5)膽道系統(tǒng):結(jié)石急性胰腺炎急性胰腺炎急性胰腺炎急性胰腺炎急性胰腺炎急性胰腺炎急性胰腺炎出血性胰腺炎急性壞死性胰腺炎，并發(fā)膿腫形成2、慢性胰腺炎【病理】 纖維化，小葉結(jié)構(gòu)喪失，質(zhì)地變硬，體積縮小， 常有鈣化或結(jié)石形成 胰管擴張?！綜T表現(xiàn)】（1）胰腺增大或萎縮。限局性或彌漫性。（2）胰管擴張，不規(guī)則，呈串珠狀。（3）胰管結(jié)石和胰腺實質(zhì)鈣化（4）合并胰腺腫瘤（5

21、）合并假囊腫慢性胰腺炎3.胰腺癌【病理】70發(fā)生于胰頭部大小、外形不一大多數(shù)為導(dǎo)管細胞腺癌致密的纖維化硬化性病變 堅硬的結(jié)節(jié)樣 中心常有壞死 邊界可清或不清直接侵犯鄰近組織【CT表現(xiàn)】(1)胰腺腫塊 形態(tài)：局部實質(zhì)性腫塊，隆起， 呈不規(guī)則分葉或彌漫性腫大。 境界:不清 密度:不均，呈等密度或低密度。(2)胰周脂肪消失(3)侵及血管：腹腔、腸系膜上動脈周圍 模糊的軟組織影 血管狹窄、移位、堵塞， 側(cè)支循環(huán)形成 （4）淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（5）胰管膽管擴張（6）合并胰腺囊腫（7）合并慢性胰腺炎（8）小胰腺癌：3cm直接征象： 胰頭或鉤突不規(guī)則增大或隆起， 增強后見不規(guī)則的低密度區(qū)間接征象：胰管或膽管擴張。胰

22、頭癌胰腺癌胰腺癌胰腺癌4、胰島細胞腫瘤： 非功能性 功能性： 胰島素瘤60%-95% 促胃液分泌素瘤 20% 胰高血糖素瘤 血管活性腸肽瘤 生長激素釋放抑制素瘤 CT表現(xiàn)： 胰島細胞瘤： 平掃 呈等密度，病變局部胰腺可隆起 增強掃描 明顯強化，呈高密度結(jié)節(jié)胰島細胞癌：大、分葉、密度不均、轉(zhuǎn)移5、胰腺囊性腫瘤（1）粘液性囊腺瘤病理： 起源于胰管上皮，明顯惡性傾向 多較大、多位于胰尾部 多房；囊實性，囊壁可鈣化；包膜薄CT表現(xiàn)： 圓形、輪廓光滑或分葉狀 、低密度 單個大囊；或多個大囊，囊內(nèi)有分隔， 囊壁厚薄不均或有壁結(jié)節(jié)和殼狀鈣化 增強掃描：囊壁及分隔輕度強化（2）漿液性囊腺瘤病理： 良性 囊實性

23、，多個細小囊和中心結(jié)締組織核CT表現(xiàn)： 囊實性；囊小，中心放射狀排列的纖維索條 小囊內(nèi)可有鈣化6、胰腺轉(zhuǎn)移癌 直接侵犯：病變器官與胰腺間脂肪層消失 腫瘤直接侵入胰腺 淋巴轉(zhuǎn)移：胰周尤腸系膜、腹腔淋巴結(jié) 胰周結(jié)節(jié)狀軟組織影 其強化程度不及正常胰腺7、胰腺癌術(shù)后復(fù)診（1）術(shù)式：Whipple；Child（2）幾種情況： 胃空腸吻合術(shù)-口服造影劑進入空腸 胰空腸吻合術(shù)-空腸袢無造影劑，易誤認為腫塊 膽腸吻合術(shù)膽管積氣（3）復(fù)查時間：1-6個月；重點觀察： 有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 有無腫瘤包埋周圍血管 有無肝轉(zhuǎn)移或感染 有無網(wǎng)膜、系膜轉(zhuǎn)移 有無腹水8、鑒別診斷：（1）胰腺癌與胰腺炎 鈣斑 小的等密度塊，間接征

24、象不明顯 有潴留性囊腫或中央液化壞死 膽管擴張（2）胰腺腫瘤與后腹膜腫瘤 如血管外皮細胞瘤、脂肪肉瘤（3）胰腺癌與胰周轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)（4）胰腺囊性占位病變與肝、胃、十二指腸韌帶 淋巴管囊腫四、梗阻性黃疸的影像學(xué)診斷一、概述：一、概述：（一）黃疸： 高膽紅素血癥組織染色 皮膚和粘膜染色最明顯 膽紅素與脂類親和力強， 有神經(jīng)毒性（二）膽紅素代謝：1.產(chǎn)生： 單吞 衰老RBC裂解85% Hb（70%） 血紅素?zé)o效造血10%-15% 珠蛋白 加氧酶 膽綠素肌紅蛋白 肝腎 還原酶酶類：細胞色素P450 (30%) 膽紅素 過氧化氫酶 (250mg)游離膽紅素 2.運輸：膽紅素-白蛋白復(fù)合物肝3.攝取與轉(zhuǎn)運

25、：肝竇細胞微突載體蛋白（Y、Z） 滑面內(nèi)質(zhì)網(wǎng) 微粒體4.結(jié)合： +葡萄糖醛酸基 膽紅素葡萄糖醛酸酯（75%） +硫酸基 膽紅素硫酸酯 （15%） +甲基或甘氨酸基膽紅素甘氨酸酯 （9%-10%）5.排泄：高爾基器毛細膽管微突細胞外（三）黃疸的分類：膽紅素正常 高膽紅素血癥 黃疸類型網(wǎng)狀內(nèi)皮 來源過多 肝前性黃疸 非梗阻性黃疸系統(tǒng)產(chǎn)生 肝臟處理 處理能力肝細胞性黃疸非梗阻性黃疸 下降膽道排泄 排泄障礙肝后性黃疸 梗阻性黃疸（四）CT、MR檢查方法： CT MR1檢查前: 飲清水600ml 無特殊2平掃: Spiral(Helical) T1WIT2WISTIR(SPIR) Axial Axial

26、SagitalCoronal3增強： 至少兩期 T1WI Axial （動脈、靜脈期） 4后處理：MPR: MR Hydrography: Axial MRCR Sagital Coronal Oblique Curved（五）CT、MR的價值： 鑒別非梗阻性黃疸與梗阻性黃疸很有價值 鑒別非梗阻性黃疸價值有限二、膽道系統(tǒng)正常解剖二、膽道系統(tǒng)正常解剖三、梗阻性黃疸的定位與定性診斷三、梗阻性黃疸的定位與定性診斷（一）梗阻性黃疸的判斷即是否為梗阻性黃疸 根據(jù)是否有膽道系統(tǒng)擴張（均勻）1肝內(nèi)膽管擴張： 以肝門為中心 樹枝狀伸入肝內(nèi) 低密度影或水樣信號 向外逐漸變細2膽總管及肝總管擴張： 橫斷面圓形 低

27、密度影或水樣信號 直徑10mm3膽囊增大： 橫徑4.5cm（二）梗阻部位的確定根據(jù)膽道系統(tǒng)擴張的范圍 擴張范圍擴張范圍 梗阻部位梗阻部位 宏觀定位宏觀定位1只有肝內(nèi)膽管擴張 在肝門區(qū)， 最高部位 沒有肝門區(qū)肝總管 左、右肝管 的梗阻 擴張 匯合處 2膽道系統(tǒng)全程擴張 膽總管末端 最低部位 壺腹部 的梗阻3前兩者之間 肝總管或膽總管 中間部位 任何一點 的梗阻 以上擴張 肝內(nèi)膽管擴張 膽管胰上段 肝門處肝外膽管擴張 (肝總管或膽 總管胰上段) 肝內(nèi)膽管擴張 膽管胰內(nèi)段 肝門處肝外膽管擴張 （膽總管胰內(nèi)段） 胰腺內(nèi)膽管擴張 膽囊不擴張 肝總管 膽囊擴張 膽總管（三）梗阻原因的鑒別，即定性診斷 根據(jù)

28、梗阻的一系列特征綜合分析1梗阻特征 梗阻的部位 膽管擴張的程度及管徑變化情況 擴張膽管的外形及其變化情況 梗阻的局部病變情況 胰管擴張情況2梗阻常見原因（1）肝門區(qū)梗阻最高部位的梗阻 肝癌、膽管癌、膽囊癌 肝門淋巴結(jié)腫大 膽管結(jié)石（2）壺腹部梗阻最低部位的梗阻 壺腹癌 結(jié)石（3）肝總管或膽總管梗阻中間部位的梗阻 膽管癌、肝癌侵犯膽管 胰頭癌 結(jié)石 胰腺以上：膽管癌、肝癌侵犯膽管 胰腺以內(nèi)：膽管癌、胰頭癌、結(jié)石3幾種常見梗阻原因的特點及鑒別：（1）結(jié)石 膽道擴張程度較明顯 膽道外形正常 多層面顯示：擴張的膽道自上而下逐漸變 細，再突然中斷 最下層面可顯示結(jié)石及伴隨的“靶征”和“新 月征” 胰管不

29、擴張（2）胰頭癌 膽道擴張程度最明顯，管徑可達23cm 膽道外形可正常 膽管一個層面明顯擴張，下一個層面突然消失 膽管突然中斷 胰頭腫塊 胰管顯著擴張（3）膽管癌 膽道擴張程度很明顯 膽道外形：由光滑的圓形變?yōu)椴灰?guī)則形（即變小、變不規(guī)則） 膽管突然中斷或變得很小 管壁偏心性增厚、結(jié)節(jié)、腫塊 胰管可輕度擴張（4）壺腹癌 梗阻部位低，鉤突內(nèi)見膽管擴張 膽道擴張程度：輕度明顯 膽道外形正常 膽管突然中斷或逐漸變小 可有腫塊或無腫塊 胰管可輕度擴張（5）慢性膽管炎 膽道擴張程度輕 膽管自上而下逐漸變小 膽道外形正常 膽道壁廣泛增厚、強化，常并有膽囊炎 可有胰管擴張4.4.幾種常見梗阻原因的鑒別：幾種常

30、見梗阻原因的鑒別： 結(jié)石結(jié)石 胰腺癌胰腺癌 膽管癌膽管癌 壺腹癌壺腹癌 慢性膽管炎慢性膽管炎擴張程度：擴張程度：+ + + + + + + + +外形變化：圓形外形變化：圓形 圓形圓形 圓圓不規(guī)不規(guī) 圓形圓形 圓形圓形 管徑變化：逐漸變細管徑變化：逐漸變細 突然截斷突然截斷 突然截斷突然截斷 突然截斷突然截斷 光滑圓錐光滑圓錐 突然中斷突然中斷 突然變小突然變小 光滑圓錐光滑圓錐局部病變局部病變 顯示：結(jié)石征：顯示：結(jié)石征： 胰頭腫塊胰頭腫塊 壁厚壁厚 無或有塊無或有塊 管壁廣泛管壁廣泛 結(jié)石影結(jié)石影 結(jié)節(jié)結(jié)節(jié) 增厚強化增厚強化 靶征靶征 腫塊腫塊 并膽囊炎并膽囊炎 新月征新月征 肝內(nèi)外結(jié)石肝

31、內(nèi)外結(jié)石胰管擴張胰管擴張 程度：程度： - + + - + +- + + - + +五、脾臟（一）檢查方法 口服造影劑 平掃 增強：顯示脾血管 非血管病變（二）正常CT表現(xiàn) 外形：不同層面外形不同 新月形或內(nèi)緣凹陷的半圓形 內(nèi)緣分葉狀隆起和小切跡 上下緣深切跡 大?。荷舷聫讲怀^15cm 前后徑不超過10cm或5個肋單元 厚度不超過6cm 密度：密度均勻，42HU(29-68HU)， 略低于肝CT值510HU 增強：動脈期 不均一強化 花斑脾：皮質(zhì)強化高于髓質(zhì) 門脈期和實質(zhì)期：密度均勻一致（120-150HU） 脾形態(tài)變異（三）基本病變1、數(shù)目與位置異常 無脾、副脾、多脾綜合征、脾臟異位、游走

32、脾2、脾增大3、實質(zhì)異常（包括完整性中斷）（1）CT平掃： 液性低密度病變：囊腫、梗死、膿腫、挫傷慢性期 稍低或等密度灶：實性腫瘤如海綿狀血管瘤、血管 肉瘤、脾淋巴瘤、轉(zhuǎn)移性腫瘤 稍高或高密度灶：外傷出血急性期、錯構(gòu)瘤、 寄生蟲囊腫的鈣化（2）增強： 有強化 海綿狀血管瘤：動脈期 周邊結(jié)節(jié)狀強化 延遲期 與周圍脾趨于一致 局灶性淋巴瘤、轉(zhuǎn)移瘤：輕中度、周邊性、 不均勻性、環(huán)狀強化 膿腫：均勻性、環(huán)狀強化 無強化 脾梗死 液化灶 脾囊腫（四）脾臟疾病1 1、脾外傷、脾外傷（1）概述：脾含血豐富、質(zhì)地脆、實質(zhì)性器官，易于破裂脾外傷占腹部閉合損傷首位；常合并多臟器損傷；有三種 中央破裂：實質(zhì)內(nèi)脾髓內(nèi)

33、血腫 包膜下破裂：包膜下實質(zhì)破裂但包膜完整包膜下血腫 完全性破裂：實質(zhì)和包膜均破裂血液進入腹腔 CT價值 準確、可靠，敏感度和特異度均較高， 發(fā)現(xiàn)并發(fā)的改變?nèi)绺骨怀鲅?、肝腎損傷首選 指導(dǎo)治療并觀察療效（2）CT表現(xiàn)：包膜下血腫 脾外圍 半月形或雙凸狀 高等低密度挫裂傷 實質(zhì)內(nèi) 線條狀或不規(guī)則形 低密度撕裂傷 實質(zhì)分離，邊緣裂縫，脾外形不完整或模糊 不規(guī)則低密度帶通過脾實質(zhì) 脾周血凝塊，多在左結(jié)腸旁溝、肝腎間隙實質(zhì)內(nèi)血腫 圓或不規(guī)則 稍高或等密度脾破裂伴活動性動脈出血 增強掃描見造影劑外溢梗死（血管栓塞） 尖端指向脾門的三角形低密度影 增強掃描不強化注意：1%-15%傷后立即CT檢查所見正常，4

34、8小時后CT發(fā)現(xiàn)脾破裂征象。因此，初次CT檢查陰性者，應(yīng)密切觀察，定期復(fù)查,發(fā)現(xiàn)遲發(fā)性出血2、脾腫瘤（1）良性腫瘤：血管瘤： 最常見，單發(fā)或多發(fā)，多較小，可原發(fā)或全身病變之一部分 毛細血管或海綿樣擴張血管組合，可鈣化 CT表現(xiàn)：實性腫塊：邊緣請、均勻低或等密度 囊實性塊：大實性塊內(nèi)多個大小不等囊性區(qū) 增強掃描：明顯強化 薄蛋殼狀邊緣鈣化或斑點狀中心鈣化淋巴管瘤： 囊性擴張的淋巴管，分為毛細血管狀、海綿狀、囊性 單發(fā)，位于被膜下；多發(fā)，散布于全脾-巨脾癥 CT表現(xiàn)：脾大或不大多發(fā)、薄壁囊狀或單發(fā)囊狀水樣低密度區(qū)邊緣清楚或不清，可有鈣化增強掃描：間隔可有強化錯構(gòu)瘤 正常成分組合比例混亂，單發(fā)、無包

35、膜大小不等 CT表現(xiàn)：脾大或不大、輪廓不規(guī)則 密度不均，低密度為主 邊界欠清 增強有強化（2）惡性腫瘤淋巴瘤： 多為淋巴瘤（何杰金氏病、非何杰金氏病）晚期受累 脾腫大或同時輪廓隆起；單發(fā)或多發(fā)低密度結(jié)節(jié)轉(zhuǎn)移瘤： 來源廣泛，是全身廣泛轉(zhuǎn)移的表現(xiàn)，為血行和種植 脾大或不大；單發(fā)或多發(fā)、近似水樣低密度； 邊清或不清 直接侵犯：與脾界限消失；脾邊緣密度減低血管內(nèi)皮肉瘤： 脾大；大小不等；單發(fā)或多發(fā)； 囊實混合性，增強掃描邊緣強化，逐漸向中心擴展3、脾感染膿腫： 全身感染一部分；血行播散；細菌引起；多發(fā) 單發(fā)：圓形，低密度，氣-液或液-液面 增強掃描：膿壁強化 多發(fā)：多個，小，圓形，低密度區(qū)； 中心有高

36、密度區(qū)，形似“靶”結(jié)核： 肺結(jié)核血行播散 脾大，其內(nèi)多發(fā)，大小不等，低密度影（20HU） 邊緣不規(guī)則；病灶無強化 可有腹膜后淋巴結(jié)腫大4、脾囊性病變脾囊腫： 病因：寄生蟲性；非寄生蟲性 上皮：真性-先天；假性-外傷或梗死 CT表現(xiàn)：單發(fā)；圓形；邊清；均勻水樣密度 無強化；壁可鈣化-先天細，后天厚脾包蟲?。?脾大；邊緣清楚的水樣低密度囊變區(qū)，鈣化， 無強化 肝肺并發(fā)。5、脾血管病變（1）各種來源的栓子脾動脈阻塞脾梗死（2）脾前緣多見；大小不等；可多發(fā)；錐體形（3）CT表現(xiàn)典型：三角形低密度影，尖端指向肺門，基底靠近脾被膜不典型：多發(fā)、不均勻、邊緣不清、小片或大片狀低密度影梗死后： 局部梗死：脾輪

37、廓變形，可見內(nèi)凹的切跡；鈣化 全脾梗死：全脾密度明顯減低，僅包膜增強 6、其他引起脾大的疾病（1）門脈高壓：脾大，門脈主干增粗，側(cè)枝循環(huán)（2）結(jié)節(jié)病：脾大；密度均勻增高；不均勻強化（3）白血?。浩⒋?；正常密度且均勻；可破裂 淋巴結(jié)大（4）淀粉樣變性：原發(fā)或繼發(fā)于潰瘍性結(jié)腸炎或克隆氏病CT表現(xiàn)： 脾大 多發(fā)低密度結(jié)節(jié) 脾彌漫性CT值減低，強化輕微第二部分 胃腸道疾病一、檢查方法（一）檢查前準備1、空腹6-8小時，一周內(nèi)不做鋇透2、肌松藥（654-2）3、胃：口服發(fā)泡劑，或喝水 結(jié)腸：洗腸（合爽）；注氣約1500ml 小腸：分次口服造影劑（二）CT掃描1、平掃：胃和結(jié)腸:仰、俯臥位分別薄掃； 小腸

38、：仰臥位掃描2、增強掃描：動脈期 靜脈期3、后處理：raysum surface reconstruction MPR CPR CTVE， 平鋪？（三）CT價值：1、平掃與增強（1）消化道管壁本身病變 管腔外異常 周圍器官結(jié)構(gòu)繼發(fā)改變（2）消化道腫瘤分期、急腹癥、腸系膜病變評價（3）消化道疾病尤腫瘤的早期診斷、功能評價、 臨床分期和預(yù)后評估2、CTVE: 5mm以上息肉狀病變-早期篩查二、正常CT表現(xiàn)（一）胃1、平掃：壁?。?mm），均勻一致，柔和2、增強（1）三層結(jié)構(gòu) 內(nèi)層：高密度粘膜層 中間層：低密度粘膜下層 外層：高密度肌層和漿膜層 （2）胃周血管和韌帶顯示良好（二）十二指腸：比鄰關(guān)系（

39、三）小腸：腸壁及環(huán)形粘膜皺襞，位置和形態(tài)異常 腹膜、系膜、網(wǎng)膜（四）大腸：腸腔、腸壁、結(jié)腸系膜；結(jié)腸框位置和分 布及與結(jié)腸系膜、鄰近器官的關(guān)系 直腸、直腸周圍間隙 CTVE:粘膜、粘膜下病變?nèi)?、異常CT表現(xiàn)1、官腔改變 狹窄與擴張、形態(tài) 腔內(nèi)容物2、管壁改變（1）管壁增厚 食管5mm 增厚 胃壁10mm 增厚 小腸5mm 增厚 大腸5mm 可疑增厚 10mm 肯定異常增厚 1）均勻增厚、層次清楚、邊緣清晰光整、范圍長 -缺血性場病、低蛋白水腫性腸病2 ）不均勻增厚、層次不清楚、官腔外結(jié)構(gòu)模糊不 - 炎性3 ）局限性或向心性增厚甚至形成團塊、層次消失 -腫瘤（2）管壁腫塊、各層結(jié)構(gòu)的狀態(tài)（破壞、

40、中斷、消失）3、管腔外改變（1）腸系膜水腫、充血、結(jié)締組織增生炎癥（2）周圍脂肪層模糊消失、淋巴結(jié)腫大、鄰近器官浸 潤、遠處轉(zhuǎn)移腫瘤（一）胃1、惡性腫瘤（1）胃癌（2）胃淋巴瘤（3）胃平滑肌肉瘤2、良性瘤（1）胃腺瘤樣息肉（2）胃平滑肌瘤（3）脂肪瘤3、血管異常 靜脈曲張四、胃腸道常見疾?。ǘ┬∧c1、腫瘤性疾?。?）良性瘤平滑肌瘤脂肪瘤（2）惡性瘤腺癌淋巴瘤平滑肌肉瘤類癌2、炎癥性疾病（1）腸結(jié)核（2） Crohns病3、梗阻與套疊4、外傷5、缺血與梗死6、先天性疾病 十二指腸憩室（三）大腸1、腫瘤性病變（1）良性瘤結(jié)腸脂肪瘤結(jié)腸息肉絨頭膜樣腺瘤肛門直腸區(qū)巨大濕疣（2）惡性瘤結(jié)腸癌淋巴瘤轉(zhuǎn)移

41、瘤2、炎癥性疾病 腸結(jié)核3、梗阻4、外傷5、先天變異第三部分、腹膜腔及腹膜后間隙一、正常及異常CT表現(xiàn) （一）概述 解剖范圍：橫膈以上、盆底以上 包含器官：消化道、肝膽胰脾、泌尿、生殖 連系結(jié)構(gòu)：腹膜、系膜、網(wǎng)膜、筋膜、韌帶 血管 分隔形成：腹膜腔、腹膜后間隙、腹壁 功能上相互獨立；解剖上相互聯(lián)系和影響（二）CT檢查 價值：病變檢出、定位、定性的最優(yōu)方法 方法：平掃、增強掃描（三）正常CT表現(xiàn)1、腹膜結(jié)構(gòu)（1）腹膜：劃分-壁層、臟層 融合-腹膜腔 反褶韌帶、皺襞、系膜、網(wǎng)膜 分隔間隙、陷凹、淺窩、隱窩 穿行血管、神經(jīng) （2）結(jié)構(gòu)：大網(wǎng)膜、小網(wǎng)膜 小腸、橫結(jié)腸、乙狀結(jié)腸、闌尾系膜 肝鐮狀、冠狀、

42、左三角韌帶 胃脾、脾周、膈結(jié)腸韌帶2、腹膜腔的劃分：（1）上腹腔間隙 右側(cè)：肝上間隙、肝下間隙、肝裸區(qū) 左側(cè)：肝上前間隙、肝上后間隙、脾外側(cè)間隙、 肝胃隱窩、胃脾隱窩、脾腎隱窩、 網(wǎng)膜囊上部分、網(wǎng)膜囊下部分（2）下腹腔間隙 右側(cè)：結(jié)腸下間隙、結(jié)腸旁溝 左側(cè)：結(jié)腸下間隙、結(jié)腸旁溝（3）盆腔間隙 膀胱（子宮）直腸之間 膀胱直腸陷凹（男） 膀胱子宮陷凹（女） 直腸子宮陷凹（女） 膀胱旁外側(cè)隱窩 直腸旁隱窩、盆外側(cè)隱窩 3、腹膜后間隙（1）腹膜后間隙 范圍：前-后腹膜 后-腹橫筋膜 上-橫膈 下-盆腔 包含：疏松結(jié)締組織、筋膜 胰腺、十二指腸降部、升結(jié)腸、降結(jié)腸 腎、腎上腺、輸尿管、性腺 腹主動脈及其

43、分支、下腔靜脈及其屬支 淋巴結(jié)及淋巴管、神經(jīng)（2）腎筋膜：五大間隙 腎旁前間隙、腎周間隙、腎旁后間隙 中線大血管區(qū)域 盆腹膜外間隙 （膀胱前、膀胱旁、膀胱周圍間隙） 直腸周圍間隙 （四）異常CT表現(xiàn)：1、平掃：（1）氣體及液體積留：定位、定量、定性準確（2）腹內(nèi)臟器外傷： 挫傷、裂傷、血腫、包膜下出血 相鄰腹腔內(nèi)或腹膜后間隙積血 損傷處、腹腔內(nèi)或腹膜后間隙液體CT值可不同 （因混有膽汁、胰液、尿液等液體及出血時間不同）（3）異常高密度灶： 腹內(nèi)結(jié)石 鈣化淋巴結(jié) 部分腫瘤的鈣化 高密度異物（4）腹內(nèi)腫塊：位置、起源、與消化道和周圍臟器關(guān)系2、增強掃描（1）實質(zhì)臟器的異常： 基礎(chǔ)病變：腫瘤、膿腫、

44、炎癥、外傷 并發(fā)癥：腫瘤潰破入腹腔致大出血 膿腫穿破致腹膜炎（2）腸管和腸系膜異常 腸壁增厚、強化程度和強化范圍異常 腸壁內(nèi)積氣 腸系膜脂肪密度增高； 血管拉長、增粗、異常走行和集中；邊緣模糊不清 血流灌注延遲、閉塞 門靜脈系統(tǒng)內(nèi)積氣（3）腹膜結(jié)構(gòu)異常： 炎癥和膿腫-腹膜增厚、密度增高 網(wǎng)膜、系膜、韌帶、筋膜的異常改變（4）腹部大血管： 腹主動脈瘤破裂：管徑擴大、造影劑外溢 入大血管周圍和腹膜后間隙 主動脈瘤夾層破裂：還可見真腔和假腔 鄰近臟器受壓移位二、腹膜腔常見疾?。ㄒ唬└骨环e液1、 CT表現(xiàn)（1）彌漫性（2）局限性2、各部位積液CT特點（1）上腹腔積液 右肝上間隙積液 右肝下間隙積液 左

45、肝上前間隙積液 左肝上后間隙積液肝胃隱窩積液胃脾隱窩積液脾腎隱窩積液網(wǎng)膜囊積液（2）下腹腔積液結(jié)腸下間隙積液右結(jié)腸旁溝積液左結(jié)腸旁溝積液（3）盆腔積液直腸膀胱（或子宮）陷窩積液直腸旁隱窩積液盆外側(cè)隱窩積液3、各間隙積液的相互擴展（二）腹腔積氣1、游離氣腹的CT表現(xiàn)2、腹腔內(nèi)局限氣體的CT表現(xiàn)（三）腹腔炎癥及膿腫1、腹膜炎CT表現(xiàn)彌漫性炎癥局限性炎癥腸系膜和網(wǎng)膜炎癥2、腹腔膿腫（1） CT表現(xiàn)和分型 上腹腔膿腫 下腹腔膿腫 盆腔膿腫（2）各部位膿腫CT特征（3）擴散途徑（四）外傷1、壁、層腹膜撕裂傷2、系膜網(wǎng)膜韌帶撕裂傷（五）腹膜腫瘤1、壁、層腹膜腫瘤CT表現(xiàn)2、系膜網(wǎng)膜韌帶腫瘤CT表現(xiàn)3、腹膜腫瘤擴展方式及CT表現(xiàn)三、腹膜后間隙常見疾?。ㄒ唬┭装Y及膿腫1、腎旁前間隙炎癥及膿腫2、腎周間隙炎癥及膿腫3、腎旁后間隙炎癥及膿腫4、腹后壁炎癥及膿腫（二）外傷1、腎旁前間隙2、腎周間隙