急性心肌梗死非典型臨床表現(xiàn)

1、急性心肌梗死非典型臨床表現(xiàn)【關(guān)鍵詞】 急性心肌梗死；非典型；臨床表現(xiàn)AMI Montypical Model Clinic Performance Key words:AMI; Montypical model; Clinic performance 急性心肌梗死(AMI)是冠狀動脈急性閉塞，血流中斷，心肌嚴(yán)重持久缺血，以致局部壞死，絕大多數(shù)由于冠狀動脈粥樣硬化所致，少數(shù)由于梅毒性主動脈炎累及冠狀動脈開口，結(jié)締組織病或冠狀動脈栓塞所引起。近年來，發(fā)現(xiàn)冠狀動脈持久痙攣，尤其在冠狀動脈粥樣硬化的基礎(chǔ)上痙攣，也是引起心肌梗死的重要原因，其典型臨床表現(xiàn)診斷并不難，但非典型臨床表現(xiàn)則易誤診、漏診而延誤診

2、治。1 AMI非典型臨床表現(xiàn)AMI最主要癥狀是突發(fā)性胸骨后或心前區(qū)壓榨性劇痛，持續(xù)0.5 h以上，休息和舌下含服硝酸甘油無效，常伴煩躁不安、冷汗、恐懼或瀕死感。而AMI發(fā)病部位不同，其臨床表現(xiàn)也有各異，部分病人疼痛以上腹部或劍突下為主，尤其是下壁梗死，因迷走神經(jīng)傳入纖維感受器幾乎都位于心臟后下壁表面，梗死心肌刺激迷走神經(jīng)，是心臟后下壁梗死產(chǎn)生疼痛的原因。尚振鋒1報道1例，因上腹劇烈疼痛伴惡心、嘔吐，以急性胃腸炎給阿托品處理癥狀未見改善，繼面色蒼白、四肢發(fā)冷、冷汗、血壓下降，心電圖檢查示下壁AMI。郭利林2報道1例，因惡心、嘔吐、伴上腹痛，行胃鏡檢查胃內(nèi)大量潴留物，十二指腸擴(kuò)張的下壁AMI被誤診

3、為十二指腸梗阻。劉永忠3報道1例，因上腹刀割樣疼痛，伴大汗、惡心、嘔吐，心電圖證實為下壁AMI，易誤診為急性胰腺炎。AMI胸痛輕微或無疼痛，這種情況多見于高齡患者，偶見于小面積梗死，也可無痛，尤其糖尿病時，心臟植物神經(jīng)均有變態(tài)異常，交感神經(jīng)病變時使痛覺傳入沖動受阻，所以糖尿病并發(fā)AMI時常無疼痛。例1男性，58歲。胸悶、上腹脹感，自述消化不良，心電圖檢查V4呈Q波，STT抬高0.2 mV，提示前壁AMI，險些誤診失治。例2男性，56歲，糖尿病史15 a，尿糖(+)，突然頭暈、冷汗、胸悶、氣短，誤診為糖尿病引起，經(jīng)心電圖檢查證實為前間壁AMI。心肌缺血缺氧時，酸性代謝產(chǎn)物刺激心臟交感神經(jīng)傳入纖維

4、，經(jīng)胸交感神經(jīng)節(jié)15，沿傳入神經(jīng)至腦產(chǎn)生痛覺，痛覺可向C2-T10任何部位放射，除引起胸骨后疼痛外，亦可放射至咽部、下頜，引起咽后痛、牙痛、頸痛等首發(fā)癥狀的AMI而誤診。王瑋5報道1例，熟睡時突發(fā)性左下頜角痛伴心前區(qū)不適，經(jīng)心電圖檢查診斷為前壁AMI。韓玉蘭5報道1例，陣發(fā)性“嗓子痛”，日益加重，誤診為咽炎，經(jīng)心電圖檢查診斷為前壁AMI。患者，47歲，持續(xù)性頸后疼痛2 d，第三天晨起突然暈倒，冷汗、血壓下降，心電圖檢查證實為后壁AMI，曾誤診為頸椎病。極少數(shù)AMI，首發(fā)癥狀為感冒、急性闌尾炎等臨床表現(xiàn)。AMI的癥狀缺如，尚認(rèn)識不足，警惕性不高，忽視血清酶學(xué)及心電圖的檢查，更易誤診。馬慶安6報道

5、1例，以感冒就診，心電圖檢查診斷為AMI。藍(lán)瑞瓊7報道1例，男性，46歲。持續(xù)畏寒伴咽部不適，服傷風(fēng)膠囊治療癥狀無好轉(zhuǎn)，血清酶升高，心電圖診斷為AMI。李卓8報道1例，男性，58歲。生氣后轉(zhuǎn)右下腹痛，輕壓痛，伴惡心、嘔吐，診斷“急性闌尾炎”住院，術(shù)前心電圖檢查系急性大面積AMI，險些行闌尾炎切除術(shù)。2 防止誤診的對策2.1 提高對AMI各種臨床表現(xiàn)的認(rèn)識，對老年或有心絞痛病史的患者應(yīng)提高警惕性，及時識別發(fā)病的先兆。2.2 對高齡、糖尿病等發(fā)生AMI癥狀往往缺如或隱匿，當(dāng)以突發(fā)心衰、休克、腦循環(huán)障礙為首發(fā)癥狀時，應(yīng)想到發(fā)生AMI的可能，不應(yīng)忽略心電圖、血清酶學(xué)的檢查。2.3 注意非典型AMI的臨

6、床表現(xiàn)，病人疼痛以上腹部或劍突下為主，可誤診為潰瘍穿孔、急性胰腺炎、膽囊炎等急腹癥。也有病人疼痛發(fā)生在頭頸部、下頜、咽喉部，而誤診為咽喉炎、壓痛及頭痛等急癥。應(yīng)克服思維方法上的片面性，廣泛拓寬思路，建立整體觀念和內(nèi)在聯(lián)系。2.4 注意AMI心電圖的識別。心電圖是臨床上最常用于診斷AMI的儀器，有Q波性AMI典型改變是指出現(xiàn)異常、持久的Q波或QS波(Q波>14R波，Q波時限>0.04 s)，并持續(xù)24 h以上的進(jìn)行性損傷電流，當(dāng)心電圖出現(xiàn)肯定性變化時，僅憑心電圖即可作出AMI診斷，但有時也缺乏典型表現(xiàn)，其原因可見于梗死范圍小，多處或?qū)?yīng)性梗死，以及伴室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯、心肌

7、肥厚、不完全性左束支傳導(dǎo)阻滯或預(yù)激綜合征等，易致漏診、誤診。應(yīng)熟悉掌握心電圖知識，善于研究、分析、識別。2.5 血清酶學(xué)的檢查。AMI時臨床上常用的酶學(xué)指標(biāo)，包括天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(GOT)、乳酸脫氫酶(LDH)及同工酶、羥丁酸脫氫酶(QHBDH)、激酸激酶(CK)及其同工酶(CKMB)等。作為AMI的早期診斷以CKMB較為敏感，常在梗死后3 h6 h血清酶活性升高，且特異性較高，應(yīng)作為首選，但必須指出，當(dāng)梗死時因血管完全閉塞，以致壞死，心肌內(nèi)的有關(guān)酶不能及時釋放入血，可使上述酶血清活性延遲升高，其酶也難以作為評估梗死范圍的依據(jù)，應(yīng)予注意。參考文獻(xiàn)：1 高振鋒.不典型心肌梗死誤診病例分析J.實用內(nèi)科雜志，1990，10(2)：95.2 郭利林.以十二指腸梗阻為表現(xiàn)的心肌梗死J.實用內(nèi)科雜志，1990，10(2)：10.3 劉永忠.急性心肌梗死誤診為胰腺炎1例J.中國農(nóng)村醫(yī)學(xué)，1988，1：56.4 王瑋.10例心臟病誤診分析J.臨床誤診誤治，1991，4(1)：14.5 韓玉蘭.不典型急性心肌梗死誤診誤治分析J.臨床誤診誤治，1991，4(2)：13.6 馬慶安.急性心肌梗死60例臨床分析J.