放射診療建設(shè)項(xiàng)目衛(wèi)生審查申請(qǐng)書

1、 放射診療建設(shè)項(xiàng)目衛(wèi)生審查申請(qǐng)書 項(xiàng)目名稱: 申請(qǐng)單位（公章）: 申請(qǐng)日期: 年 月 日 中華人民共和國(guó)國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)制項(xiàng)目名稱負(fù)責(zé)人聯(lián)系人申請(qǐng)單位經(jīng)濟(jì)性質(zhì)單位地址電話及郵編工程地址工程起止時(shí)間占地面積建筑面積項(xiàng)目類別設(shè)計(jì)單位建筑規(guī)?？偼顿Y(萬(wàn)元)建設(shè)用途預(yù)評(píng)價(jià)單位申 報(bào) 材 料 編 號(hào) 材 料 名 稱 1、放射診療建設(shè)項(xiàng)目衛(wèi)生審查申請(qǐng)書；2、建設(shè)單位醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證或設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)書、法定代表人身份證復(fù)印件；非法定代表人本人辦理的提交委托書及受委托人身份證；3、大型醫(yī)用設(shè)備配置批復(fù)文件復(fù)印件(僅限甲、乙類大型醫(yī)用設(shè)備)；4、放射診療建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病危害放射防護(hù)預(yù)評(píng)價(jià)報(bào)告書（表）(

2、危害嚴(yán)重類的放射診療建設(shè)項(xiàng)目需提交預(yù)評(píng)價(jià)報(bào)告評(píng)審專家的組成、專家評(píng)審意見(jiàn)、評(píng)審意見(jiàn)處理情況及專家組復(fù)核意見(jiàn)等材料)；5、放射診療建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病危害放射防護(hù)預(yù)評(píng)價(jià)工作委托書；6、放射衛(wèi)生技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)資質(zhì)證書副本(復(fù)印件)。衛(wèi)生設(shè)施： 申 請(qǐng) 單 位 公 章 年 月 日主 管 部 門 意 見(jiàn) （公章） 年 月 日受 理 部 門 意 見(jiàn)受理意見(jiàn)： 受理時(shí)間： 年 月 日衛(wèi)生監(jiān)督員簽名： 備注:如無(wú)上級(jí)主管部門，出具書面情況說(shuō)明。申請(qǐng)書示范文本：文本1 NoY 01 放射診療建設(shè)項(xiàng)目衛(wèi)生審查申請(qǐng)表 （示范文本） 項(xiàng)目名稱:數(shù)字減影血管造影X線機(jī)（DSA）機(jī)房改建申請(qǐng)單位:南寧市XXXXXX醫(yī)院申請(qǐng)日期

3、:二二二二二二年三月五日中華人民共和國(guó)國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)制填 寫 說(shuō) 明1 本申請(qǐng)書由建設(shè)項(xiàng)目單位填寫后報(bào)衛(wèi)生監(jiān)督機(jī)構(gòu)。2 填寫時(shí)使用毛筆或鋼筆，文字要簡(jiǎn)練、字跡清楚，不得胡涂改現(xiàn)象，空格處以“無(wú)”字填寫。3 “項(xiàng)目類別”一欄填寫新建，改建、擴(kuò)建，還是續(xù)建。4 在申請(qǐng)期間如遇變更建設(shè)目的，增減建設(shè)項(xiàng)目?jī)?nèi)容時(shí)，申請(qǐng)者應(yīng)及時(shí)向衛(wèi)生監(jiān)督機(jī)構(gòu)提出撤銷或變更申請(qǐng)。5 本申請(qǐng)書一式一份。6 申報(bào)單位下載后打印的申請(qǐng)表格式應(yīng)與網(wǎng)上的申請(qǐng)表格式完全相同，使用A4紙（80克紙質(zhì)）打印，不要自行更改。項(xiàng)目名稱及編號(hào)X線機(jī)機(jī)房改建負(fù)責(zé)人XXX聯(lián)系人XXX申請(qǐng)單位XXXXXX醫(yī)院經(jīng)濟(jì)性質(zhì)國(guó)有事業(yè)單位地址XX市X

4、X路X號(hào)電話及郵編XXXXXXXXX 530000工程地址XX醫(yī)院放射科二樓工程起止時(shí)間2010年6月10日至2011年8月30日占地面積-建筑面積100平方米項(xiàng)目類別改建設(shè)計(jì)單位南寧市XX設(shè)計(jì)院建筑規(guī)模小型總投資(萬(wàn)元)85萬(wàn)建設(shè)用途放射診療預(yù)評(píng)價(jià)單位XX市疾病預(yù)防控制中心申 報(bào) 材 料 編號(hào) 材 料 名 稱 1、放射診療建設(shè)項(xiàng)目衛(wèi)生審查申請(qǐng)書；2、建設(shè)單位醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證或設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)書、法定代表人身份證復(fù)印件；非法定代表人本人辦理的提交委托書及受委托人身份證；3、大型醫(yī)用設(shè)備配置批復(fù)文件復(fù)印件(僅限甲、乙類大型醫(yī)用設(shè)備)；4、放射診療建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病危害放射防護(hù)預(yù)評(píng)價(jià)報(bào)告書（表）(危

5、害嚴(yán)重類的放射診療建設(shè)項(xiàng)目需提交預(yù)評(píng)價(jià)報(bào)告評(píng)審專家的組成、專家評(píng)審意見(jiàn)、評(píng)審意見(jiàn)處理情況及專家組復(fù)核意見(jiàn)等材料)；5、放射診療建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病危害放射防護(hù)預(yù)評(píng)價(jià)工作委托書；6、放射衛(wèi)生技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)資質(zhì)證書副本(復(fù)印件)。 衛(wèi)生設(shè)施： 我院于2010年獲自治區(qū)衛(wèi)生廳大型醫(yī)用設(shè)備配置許可批文。擬于今年下半年購(gòu)入一臺(tái)數(shù)字減影血管造影X線機(jī)（DSA）。機(jī)房（改建）放射防護(hù)設(shè)施如下： 1、機(jī)房(掃描室)使用面積： 36 m2（6m×6m）。位于XX2、機(jī)房屏蔽防護(hù)：(1)墻壁四周：340mm紅磚15mm硫酸鋇混凝土涂料防護(hù)（詳見(jiàn)裝修設(shè)計(jì)圖）；(2)地板、天花板：為澆注鋼筋混凝土(12cm)貼瓷磚

6、(5cm)；(3)機(jī)房大門：采用XXX廠生產(chǎn)的不銹鋼射線防護(hù)推拉門，防護(hù)面積1800mm×2250mm，防護(hù)厚度為3mm鉛當(dāng)量；機(jī)房通道門：采用XXX廠生產(chǎn)的不銹鋼射線防護(hù)平開(kāi)門，防護(hù)面積900×2000mm，防護(hù)厚度為3mm鉛當(dāng)量；(4) 觀察窗：采用防護(hù)鉛玻璃,面積2000×1200 mm，厚20mm，防護(hù)厚度為3mm鉛當(dāng)量。3、機(jī)房通風(fēng)：在機(jī)房大門對(duì)側(cè)墻壁3米安裝1臺(tái)抽風(fēng)機(jī)排風(fēng)，排出有害氣體。4、掃描室內(nèi)安裝懸吊鉛玻璃屏封（600×400mm）及移動(dòng)鉛屏封（1800×900mm）各一個(gè)，防護(hù)厚度為2mm鉛當(dāng)量；床邊三折鉛擋板1150×80mmg一塊，防護(hù)厚度為0.5mm 鉛當(dāng)量；5、機(jī)房與操作室的電纜走向：按45度斜角方向布置進(jìn)出。6、機(jī)房門外設(shè)“當(dāng)心電離輻射”警示標(biāo)志，安裝醒目的工作狀態(tài)指示燈，燈箱上設(shè)警示語(yǔ)句。7、建筑物的選址、環(huán)境情況、設(shè)計(jì)圖紙（地形圖、總平面圖、剖面圖、平面圖、透視圖）見(jiàn)附件。申 請(qǐng) 單 位 公