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醫(yī)療設(shè)備裝備論證報(bào)告設(shè)備名稱(chēng) 裝備單位負(fù)責(zé)人論證日期醫(yī)院年 月曰表設(shè)備名稱(chēng)國(guó)別英文名稱(chēng)廠名計(jì)量單位規(guī)格型號(hào)數(shù)量需人民幣經(jīng)費(fèi)來(lái)源專(zhuān)項(xiàng)資金財(cái)政撥款醫(yī)療收益貸 款合資其它詳細(xì)配套表二申請(qǐng)裝備主要理由:設(shè)備主要用途:表三較 比 品 產(chǎn) 類(lèi) 同比 較號(hào) 序123廠 產(chǎn) 生商二 理 代號(hào) 型格 價(jià)技術(shù)狀態(tài)1234主要功能1234售 后 服 務(wù)17 能元 豺日表四配 套 要 求1房屋要求、擬安裝位置及解決方案：2、水電要求及解決方案:3、排污、防輻射要求及解決方案:4、零配件、消耗品來(lái)源、能否滿(mǎn)足要求:5、其它特殊要求及解決辦法:表五效益分析全國(guó)總量;截止于年月日全市總量;截止于年月日使用年限年；年工作日:天每日使用量小時(shí)；樣品數(shù)；人次擬申請(qǐng)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)元/小時(shí)；元/樣品數(shù)；元/人次年經(jīng)濟(jì)收入萬(wàn)元年維修費(fèi)用萬(wàn)元年消耗品、材料費(fèi)萬(wàn)元年折舊費(fèi)萬(wàn)元本設(shè)備可替代的診療項(xiàng)目：1 ，替代率%； 2 ，替代率%；3 ，替代率%；4 ，替代率%；5 ，替代率%； 6 ，替代率%；病種成本對(duì)照與預(yù)測(cè)病種一比較：病種二比較:表六專(zhuān)家論證小結(jié)論證組負(fù)責(zé)人（簽字）年月日專(zhuān)家論證組成員名單專(zhuān)家姓名單位部門(mén)職稱(chēng)院首長(zhǎng)審批意見(jiàn):簽名:日期：

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