居家養(yǎng)老服務(wù)對象檔案

1、福壽和居家養(yǎng)老服務(wù)對象檔案服務(wù)類別： 獨(dú)居老人 三無老人 孤寡老人 低保老人 困難老人 超高齡老人 重點(diǎn)優(yōu)撫對象 國家級勞模 其它老人街道社區(qū)：_辦事處_社區(qū)姓 名：_建檔日期：_填表要求及說明一、 此表由各街道辦事處指派專人，并在入戶核實(shí)相關(guān)情況后進(jìn)行填寫，所填信息要真實(shí)、準(zhǔn)確。檔案上報(bào)前，建檔責(zé)任人及社會(huì)事務(wù)辦主任要簽字確認(rèn)。二、 建檔統(tǒng)計(jì)對象為戶籍在_，且在_居住的60周歲（含60周歲）以上的獨(dú)居老人、“三無”老人、“孤寡”老人、低保、困難老人、超高齡老人、重點(diǎn)優(yōu)撫對象和國家級勞模等。1、獨(dú)居老人是指：其子女與老人在不同城市生活的。與子女雖在同一城市生活，但因子女均享受低?；蛑囟葰埣捕鵁o

2、力贍養(yǎng)老人的。2、“三無”老人是指：無勞動(dòng)能力、無生活來源、無法定撫養(yǎng)人或贍養(yǎng)人的老年人。3、“孤寡”老人是指：無法定撫養(yǎng)人或贍養(yǎng)人、無配偶的老年人。4、低保、困難老人是指：享受低保的老年人；家庭人均收入在490元/月以下的老年人。5、超高齡老人是指：90周歲（含90周歲）以上老人。6、重點(diǎn)優(yōu)撫對象是指：三屬（革命烈士遺屬、因公犧牲遺屬、病故軍人遺屬），在鄉(xiāng)復(fù)員軍人、殘疾軍人、帶病回鄉(xiāng)退伍軍人。三、此檔案采用人性化設(shè)計(jì)方式，包含“填寫”和“選項(xiàng)”兩種填報(bào)方式。選項(xiàng)欄一般為單項(xiàng)選擇，注明“可多項(xiàng)選擇”的選項(xiàng)欄方可進(jìn)行多選。四、老人“性格特征”的描述要力求簡潔、客觀、真實(shí)。五、“動(dòng)態(tài)紀(jì)錄”欄用來記

3、載建立此檔案后，老年人情況發(fā)生的變化及有關(guān)事宜。一、個(gè)人資料姓名身份證號(hào)碼性別男 女民族出生年月年 月文化程度文盲 小學(xué) 初中高中 大專 本科以上籍貫婚姻狀況未婚 已婚 喪偶 離婚原工作單位愛好特長是否享受低保享受 不享受家庭月人均收入身體狀況生活能自理 生活半自理 生活不能自理生活贍養(yǎng)方式本人 配偶 子女 親屬 福利機(jī)構(gòu) 其他護(hù)理照顧情況無需 配偶 子女 親友 保姆戶籍所在地 區(qū) 街 號(hào) 單元 樓 室居住地址 區(qū) 街 號(hào) 單元 樓 室居住地郵編住宅電話移動(dòng)電話二、配偶情況姓名身份證號(hào)碼出生年月年 月原工作單位身體狀況生活能自理 生活半自理 生活不能自理三、 子女情況子女姓名是否與老人同住居住

4、地域是否享受低保是否重度殘疾聯(lián)系電話同住 不同住 外區(qū)外市縣 國外享受不享受不是二十以上殘疾同住 不同住 外區(qū)外市縣 國外享受不享受不是二十以上殘疾同住 不同住 外區(qū)外市縣 國外享受不享受不是二十以上殘疾同住 不同住 外區(qū)外市縣 國外享受不享受不是二十以上殘疾同住 不同住 外區(qū)外市縣 國外享受不享受不是二十以上殘疾四、 目前生活狀況經(jīng)濟(jì)狀況退休金 子女補(bǔ)貼 政府低保 親友資助 其他補(bǔ)貼居住狀況與子女生活 與配偶生活 與親屬生活 獨(dú)自生活住房性質(zhì)私產(chǎn)房 公產(chǎn)房 廉租房 租賃房幫助照料您需要幫助時(shí)（包括患病時(shí)）能否得到照料：能 不能如有，誰幫助照料 子女 配偶 親友鄰居 服務(wù)機(jī)構(gòu) 其他習(xí)慣就醫(yī)方式

5、家庭病房 社區(qū)醫(yī)生外出就診 習(xí)慣就診的醫(yī)院五、 健康情況醫(yī)療保障醫(yī)療保險(xiǎn) 自費(fèi)視力狀況裸眼：可辨 不可辨戴眼鏡：可辨 不可辨行走狀況能自己行走 行走不靈便依靠器械 不能行走睡眠質(zhì)量很好 較好 一般偶爾失眠 經(jīng)常失眠血型A型 B型 AB型 O型以往病史（可多項(xiàng)選擇）高血壓 高血脂 冠心病 肝炎 肝硬化氣管炎 肺炎 肺結(jié)核 胃炎 糖尿病癲痢 精神疾病 甲狀腺疾病是否需要周期性體檢需要 不需要是否需要隨訪需要 不需要是否需要家庭病床需要 不需要自理生活狀態(tài)（可多項(xiàng)選擇）穿衣 行走 吃飯 服藥 洗衣做飯菜 打電話 簡單家務(wù) 洗澡 購物梳頭、上廁所 室外活動(dòng) 不能自理配偶以往病史（手工填寫）六、 服務(wù)需求需求內(nèi)容（可多項(xiàng)選擇）1、生活照料服務(wù)：采購日用品 打掃室內(nèi)衛(wèi)生 入戶理發(fā) 洗衣做飯 送餐 助浴 日托2、醫(yī)療保健服務(wù)：陪診就醫(yī) 上門靜點(diǎn) 常見病陪護(hù) 重病護(hù)理康復(fù)護(hù)理 家庭病床 心理衛(wèi)生3、精神慰藉服務(wù)：聊天談心 閱讀報(bào)紙 情感傾訴 聯(lián)系家人4、應(yīng)急求租服務(wù)：安裝智能呼叫系統(tǒng) 水、電、氣故障應(yīng)急幫助疾病應(yīng)急求助5、其他服務(wù)區(qū)：聯(lián)系入住福利機(jī)構(gòu) 法律維權(quán)服務(wù)文化教育服務(wù) 體育健身服務(wù)主要服務(wù)形式上門服務(wù) 日托服務(wù)服務(wù)費(fèi)用有支付能力 有部分支付能力 無支付能力七、 性格特征請用