急診危重病人識(shí)別策略方法

1、 怎樣識(shí)別危重病人？怎樣識(shí)別危重病人？正確識(shí)別危重病人的重要性n危重病情正確的識(shí)別與判斷是臨床護(hù)理首要工作n護(hù)士應(yīng)在病人病情變化的第一瞬間識(shí)別判斷輕、中、危 程度n對(duì)危重病人早識(shí)別、早重視，早搶救，早告知。n提高搶救存活率，同時(shí)減少醫(yī)療糾紛。正確識(shí)別危重病人的重要性n國外文獻(xiàn)報(bào)道85%的危重病人是由護(hù)士發(fā)現(xiàn)，并進(jìn)行呼叫。n院內(nèi)急救小組： 經(jīng)過危重監(jiān)護(hù)培訓(xùn)的1名醫(yī)生，1名護(hù)士組成的。24小時(shí)值班，負(fù)責(zé) 全院的急救任務(wù)。國外呼叫院內(nèi)搶救小組的指標(biāo)一、 氣道：氣道阻塞，呼吸窘迫 二、 呼吸：呼吸頻率30次/分或6次/分；氧 飽和度90%；不能說話 三、 循環(huán)：血壓130次/分， 四、 神經(jīng)：意識(shí)下降

2、；意識(shí)混亂；反復(fù)抽搐； 五、 其他：被關(guān)注的病人；疼痛不止；治療無 效；不能及時(shí)得到急救； 正確識(shí)別危重病人n大多數(shù)危重病，經(jīng)初始觀察就可確定，如昏迷、休克。n另一類病人，貌似“輕癥”，最后死亡，稱為“潛在的危重病”，對(duì)此，護(hù)士應(yīng)加深認(rèn)識(shí)。 識(shí)別危重癥識(shí)別危重癥臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)評(píng)分評(píng)分臨床工作中的三條界限臨床工作中的三條界限n即死與非即死n致命與非致命n器質(zhì)性與功能性 瀕死指征n最危重的病人，應(yīng)立即給氧，開放靜脈的搶救措施，應(yīng)反應(yīng)迅速。n判斷指征判斷指征 血壓測不到或只在某處聽到一下，如60/0； 脈搏消失或極微弱； 呼吸慢而不規(guī)則、雙吸氣、長吸氣及淹氣樣呼吸； 瞳孔散大、居中及對(duì)光反應(yīng)消失。

3、 致命七大生命指征n呼吸：急促40次/分；說話不能n血壓：低血壓n體溫：不升（40.5）n意識(shí)：昏迷、譫妄、抽搐n心率：140n尿量：0.5ml/kg/hnSatO2: 90%, FiO238、n呼吸22次/分、n脈搏90次/分、 nWBC1.2109 符合全身性炎癥反應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)的病例數(shù) 體溫 脈搏 呼吸 白細(xì)胞輕癥組 4 2 0 0危重組 5 7 7 5死亡組 12 19 24 6合 計(jì) 21 28 31 11 “呼吸急促者要死人”呼吸異常n呼吸困難n呼吸窘迫n呼吸急促n呼吸節(jié)律異常 呼吸異常n極危指征 不規(guī)則或淺慢；RR40次/分或5次/分；SaO235%）。n危重表現(xiàn) 端坐呼吸，紫紺、大汗淋

4、漓；呼吸時(shí)抬頭聳肩，輔助呼吸肌參與呼吸，語不成句或說話不能；有奇脈，頸靜脈怒張，三凹征。n極危疾病 嚴(yán)重氣道阻塞；張力性氣胸；瀕死性哮喘；嚴(yán)重肺水腫。呼吸異常n最敏感全身性炎癥反應(yīng)綜合癥(SIRS)n最緊急窒息、張力性氣胸n最常見端坐呼吸n最復(fù)雜ARDSn最隱蔽肺栓塞、心包積液、神經(jīng)肌肉病n其他脈搏氧飽和度的臨床意義 n脈搏氧飽和度檢測是一項(xiàng)簡便、有效的監(jiān)護(hù)方法，但應(yīng)明白其臨床意義，應(yīng)熟悉氧飽和度與氧分壓的關(guān)系。 血氧分壓 血氧飽和度 接近 60 90% 50 80% 40 70% 極低氧飽和度（極低氧飽和度（ 70% 70%） 瀕死瀕死氧合指數(shù)n氧合指數(shù) =PaO2/FiO2n急性肺損傷30

5、0nARDS 150n在吸氧情況下，氧飽和度最好在95%以上 (COPD除外）意識(shí)障礙 n診斷學(xué): 嗜睡、意識(shí)模糊、昏睡、昏迷 n國外: 意識(shí)水平下降、意識(shí)混亂 意識(shí)水平下降： 嗜睡、昏睡、昏迷。 意識(shí)混亂（confusion）：此類病人意識(shí)不清，煩躁不安，所謂“鬧（煩躁）”的病人意識(shí)障礙n有時(shí) “煩躁”可以是嚴(yán)重疾病的唯一表現(xiàn)n原因是皮層功能紊亂，多數(shù)是全身性疾病所致。 病因n大腦：如腦炎、腦膜炎、顱內(nèi)壓增高n頸部：甲狀腺，垂體、腎上腺n胸部：呼衰、肺炎/肺感染、心衰n腹部：肝性腦病、尿毒癥、低血糖、胰性腦病 n全身性疾?。焊腥荆摱景Y）、電解質(zhì)紊亂 藥物或戒斷、酒精或戒斷 任何病人出現(xiàn)意識(shí)

6、障礙，提示病情危重?zé)┰瓴话瞔onfusionn尿潴留n缺氧n休克n心力衰竭n顱內(nèi)壓增高n瀕死前征兆n全面檢查，查明原因n生命體征、血?dú)狻pO2n可用適量鎮(zhèn)靜劑(不可盲目使用）休克 n是常見危重急癥，應(yīng)隨時(shí)注意識(shí)別。n表現(xiàn)：四肢厥冷，冷汗，指壓痕，呼吸急促，心率加快，少尿，血壓下降，脈壓差縮小，早期血壓可正常，甚至升高。n發(fā)現(xiàn)愈早，預(yù)后愈好。n強(qiáng)調(diào)病因診斷和治療，絕不應(yīng)局限于提高血壓，只盲目用縮血管藥升血壓，會(huì)導(dǎo)致可悲的結(jié)局 抽 搐n抽搐=危重癥狀。n不能控制者幾乎均死亡。n絕大多數(shù)病因危重，例外：如低鈣血癥、癔病等。n青少年不明原因抽搐高度懷疑中毒。抽搐病因n顱內(nèi)：感染、腫瘤、血管、外傷、變

7、性n心臟：阿斯、心律失常、完全性AVBn代謝：高（低）鈉、低鈣、低氯、n 堿中毒、低血糖、高滲性n中毒：n全身：尿毒癥、肝病、妊高癥、n其他：高熱驚厥、中暑、破傷風(fēng)、狂犬病腹脹 不令人注意的癥狀“氣脹”：為胃腸功能衰竭，為腸麻痹，叩 診呈鼓音，或稱假性腸梗阻，是多臟器功能衰竭的一部分 “水脹”：是腹腔積液，有移動(dòng)性濁音，常見 于壞死性胰腺炎， 宮外孕，腹膜炎 胃腸功能衰竭，是比呼吸循環(huán)衰竭更難處理的危重癥腦干征兆 眩暈n眩暈是常見急癥n預(yù)后好：椎基底動(dòng)脈供血不足n致命的：椎基底動(dòng)脈閉塞，即腦干或小 腦梗塞，可引起呼吸驟停。n伴隨癥狀：交叉性偏癱、四肢癱、眼征（眼震、復(fù)視、外展神經(jīng)麻痹）球麻痹癥

8、狀，如咳痰不暢、 飲水發(fā)嗆等。 血液病危象 nHB 30g/L：易引起急性左心衰竭；nWBC100.0109/L：見于急性白血病，易發(fā)生顱內(nèi)出血；nPLT10.0109/L：易發(fā)生嚴(yán)重出血，特別是伴有黏膜出血，如鼻出血，口腔、眼結(jié)膜出血，病情更為嚴(yán)重，易發(fā)生腦出血；血液病危象n皮膚出血傾向n出血點(diǎn)（5mm） 前兩者表示血管與血小板疾患，而后者是凝血機(jī)制障礙（DIC） 序貫性臟器功能衰竭 n常見高齡（80歲）病人，初來診時(shí)病情并不嚴(yán)重，但逐步進(jìn)展，最后死亡n例：入院時(shí)可能僅是肺部感染，但隨之心力衰竭、呼吸衰竭或腎功衰竭，接踵而來，其原因是老年病人有多器官功能障礙，一旦有誘發(fā)因素，則全面崩潰。 高度重視高齡患者高度重視高齡患者危重病癥可歸納為n1. 氣道：氣道阻塞；鼾聲；喉鳴音 2. 呼吸：呼吸急促（25-30次/分或以上）；呼吸減慢（6次/分）；端坐呼吸；氧飽和度90%；不能說話；紫紺；哮鳴音*3. 循環(huán)：血壓130次/分；胸痛伴背痛；心臟明顯擴(kuò)大；4. 消化：腹脹；上腹痛；黃疸；腹痛伴背痛；危重病癥可歸納為n5. 泌尿：少尿或無尿；n6. 血液：三系減少；瘀斑；出血不凝；針眼出血；n7. 神經(jīng)：意識(shí)下降；意識(shí)混亂（煩躁）；反復(fù)抽搐；n 8.其他：被關(guān)注的病人；疼痛不止；治療無效；不能及時(shí)得到急救；學(xué)習(xí)病例