口腔種植病歷記錄(活動za)

1、、術(shù)前檢查記錄基本資料:姓名性另U年齡籍貫檔案號職業(yè)岀生日期身份證號碼電話地址主訴：期望：全身情況:為了確保手術(shù)的順利進行及您的身體健康請逐條閱讀并認真填寫以下內(nèi)容高血壓有（）無（）最近一次測量血壓值：是否有長期服用降壓藥：無（）有（）藥名：高血糖有（）無（）最近一次測量血糖值是否有長期服用降血糖藥：無（）有（）藥名：吸煙無（）有（）每日抽煙（）支近日感冒、咳嗽無（）有（）鼻炎鼻竇炎無（）有（）藥物、食物過敏史無（）有（）過敏物：是否長期服用藥物無（）有（）藥名：最近是否做過體檢無（）有（）近期如有體檢，請附上體檢報告（如：血常規(guī)、肝功、凝血功能等）妊娠（懷孕）無（）有（）妊娠（）月、哺乳期（

2、）傳染性疾病肝炎無（）有（）類型：結(jié)核無（）有（）艾滋病無（）有（）其他傳染性疾?。汗羌膊o（）有（）骨疏松（）骨軟化（）骨硬化（）心肌梗塞及冠心病無（）有（）（）個月內(nèi)有發(fā)病先天性心臟病無（）有（）是否長期服用洋地黃制劑：請讓為您主治的醫(yī)師確認您現(xiàn)在身體是否適合手術(shù)（附）其他心臟病：請讓為您主治的醫(yī)師確認您現(xiàn)在身體是否適合手術(shù)（附）是否有裝心臟起搏器心臟支架無（）有（）血液病無（）有（）罹患疾?。耗X血管意外無（）有（）（）個月內(nèi)有發(fā)病支氣管哮喘無（）有（）發(fā)作頻率：（）次月腎上腺皮質(zhì)功能低下無（）有（）近期是否有服用藥物：甲狀腺功能紊亂無（）有（）甲減（）甲亢（）近期是否有服用藥物有（）藥名

3、：無（）停藥時長：我確保以上填寫內(nèi)容真實有效: 口頜系統(tǒng)檢查面型：開口度：笑線高度（露齦）：無牙頜：【】上頜下頜全口失牙進度：有無義齒修復(fù)：【】.有.無缺失牙：缺牙區(qū)跨度（）缺牙區(qū)的鄰牙及對頜牙情況：術(shù)區(qū)牙因 （殘根、齲壞過大、牙髓根尖疾患、松動牙） 拔除。牙齦質(zhì)量：牙槽嵴情況：.豐滿.較豐滿 .萎縮 .嚴重萎縮.骨缺損口內(nèi)術(shù)區(qū)原修復(fù)體情況：（無、有）修復(fù)情況：【】.固定義齒.可摘義齒.未完全修復(fù).未修復(fù)舊義齒情況：【】.好.中.差顳頜關(guān)節(jié)：夜磨牙：【】.無.輕微.嚴重顳頜關(guān)節(jié)絮亂正：【】中.疼痛.關(guān)節(jié)雜音 .開口障礙 .異常牙合運動 .其它線片：【】.牙片.咬片.全景片.附圖 攝片進度：讀片

4、內(nèi)容：原始模型記錄：（附圖）擬治療計劃 :（由于存在個體差異，實際治療過程有可能變更原治療計劃）根據(jù)患者檢查及身體情況，擬定下列治療計劃：患者將分次進行手術(shù)。 一期第一次手術(shù)手術(shù)方式手術(shù)日期種植區(qū)域手術(shù)模板施術(shù)醫(yī)生即刻種植（）早期種植（）常規(guī)種植（）延期種植（）種植系統(tǒng)：植體直徑：植體長度：進行其他手術(shù)（）上頜竇外提升（）上頜竇內(nèi)提升（）無（）其他手術(shù)：附加材料骨粉（）骨膜（）自體骨（）鈦架、鈦網(wǎng)（）一期第二次手術(shù)手術(shù)方式手術(shù)日期種植區(qū)域手術(shù)模板施術(shù)醫(yī)生即刻種植（）早期種植（）常規(guī)種植（）延期種植（）種植系統(tǒng)：植體直徑：植體長度：進行其他手術(shù)（）上頜竇外提升（）上頜竇內(nèi)提升（）無（）其他手術(shù)：

5、附加材料骨粉（）骨膜（）自體骨（）鈦架、鈦網(wǎng)（）一期第三次手術(shù)手術(shù)方式手術(shù)日期種植區(qū)域手術(shù)模板施術(shù)醫(yī)生即刻種植（）早期種植（）常規(guī)種植（）延期種植（）種植系統(tǒng)：植體直徑：植體長度：進行其他手術(shù)（）上頜竇外提升（）上頜竇內(nèi)提升（）無（）其他手術(shù)：附加材料骨粉（）骨膜（）自體骨（）鈦架、鈦網(wǎng)（）二期種植上修復(fù)施術(shù)醫(yī)生: 修復(fù)方式即可修復(fù)（）即可負重（）早期修復(fù)（）常規(guī)修復(fù)（）延期修復(fù)（）基臺選擇臨時基臺：有（）無（）永久基臺類型、型號：種植上部修復(fù)選擇:二、手術(shù)記錄、術(shù)前準備：全口潔治（無、有）呼吸道疾?。貉獕海?心率:血糖：術(shù)前抗生素：手術(shù)模板：其他（如：經(jīng)期、用藥等）：日期：手術(shù)開始進度：種植

6、系統(tǒng)：種植區(qū)域：手術(shù)結(jié)束進度：施術(shù)醫(yī)生：一助二助術(shù)過 程 記 錄骨質(zhì):深度:直徑： 初期穩(wěn)定性（可承受最大扭力）物品消耗情況登記（植體、愈合帽、骨粉、骨膜）、種植術(shù)中情況：術(shù)中照片：（附圖）使用其他材料：【】.無.骨粉 .骨膜 .自體骨 .其他伴隨手術(shù)：【】.無.牙齦修整.前庭溝成形.骨劈開手術(shù).組織誘導(dǎo)再生 .上頜竇內(nèi)提升 .上頜竇外提 升.瓣膜移植其他伴隨手術(shù)詳情：并發(fā)癥：【】傷.鉆針折斷.術(shù)后面部血腫.術(shù)后腫脹.熱損傷.植體就位不良 植體折裂.術(shù)中未植入種植體并發(fā)癥處理：是否即刻用藥：【】.無.抗菌素.漱口劑.激素.止痛藥.其他線片情況：補充說明：術(shù)后醫(yī)囑：處方：注意事項：手術(shù)醫(yī)師：病歷

7、記錄進度：年 月日三、手術(shù)后復(fù)查記錄術(shù)后復(fù)查預(yù)計復(fù)查進度實際復(fù)查進度就診次數(shù)（第次）術(shù)區(qū)愈合、口腔衛(wèi)生情況（包括線片）處理及備注檢查醫(yī)生暫時修復(fù)體：【】 .無.全口義齒.固定義齒.可摘局部義齒 .塑料單冠.塑料聯(lián)冠.其他） 暫時修復(fù)體制作進度：年月日四、修復(fù)前記錄及種植義齒修復(fù)記錄預(yù)定復(fù)查進度實際復(fù)查進度牙位術(shù)區(qū)植體、愈合情況（包括線情況）牙周衛(wèi)生情況檢杳醫(yī)牛植體情況：修復(fù)設(shè)計（圖）：植體牙位植體穩(wěn)定性修復(fù)方式設(shè)計修復(fù)設(shè)計:支持方式：.種植體支持.種植體天然牙聯(lián)合支持.種植體粘膜混合支持固定方式：.螺旋固定.粘接固位.附著體固位（）.其他基臺類型：【】一般基臺.個性基臺，個性基臺型號：修復(fù)類型：.全口覆蓋義齒.全口固定義齒.局部可摘義齒.單冠.聯(lián)冠.混合式.其它修復(fù)體材