請務必填寫帶有項目Pleasebesuretofillinallitemsthatis

1、化學測試申請表Chemical Testing Application Form請務必填寫帶有項目Please be sure to fill in all items that is marked by 申請信息 Applicant Information申請單位名稱Applicant Name：申請單位地址Applicant Address：報告抬頭 Report Title 同申請方 Same as applicant 其他Others Name：其他Others Address ：聯(lián)系人Contact:電話Tel:傳真Fax:電郵E-mail：報告寄送Report Delivered

2、To: 申請方Applicant 付款方Payer 其他Others:付款方Payer： 同申請方 Same as applicant 其他Others:發(fā)票抬頭Invoice Title： 申請方Applicant 付款方Payer 其他Others:備注Remark：需加收相應的稅費 Please charged some taxes fee.樣品信息Sample Information樣品名稱Sample Name:樣品材質(zhì) Sample Material:樣品型號Sample Model:出口地Exported to: 歐洲Europe 美國U.S.A 其他Others:樣品批號Lot

3、 No.:生產(chǎn)國Country of Origin: 中國China 其它Others:供應商Supplier:購買商Buyer:生產(chǎn)商Manufacturer:訂單編號 P/O No.:其它需體現(xiàn)在報告中的信息Other information should show on report:報告語言Report Language： 英文English 中文Chinese 備注Remark：同時申請中文和英文版報告，需加收相應的報告費 Both English and Chinese testing report, charged the following report fee:1. RoHS

4、和REACH整機測試，需加收300 RMB For RoHS and REACH complete machine testing, charged for 300 RMB.2. 其它測試項目，需加收50 RMB For other testing, charged for 50 RMB.Report format 報告格式： 一個樣品一份報告One report for one sample 一份申請表一份報告One report for one application form 報告方式Report Type： 電子文檔Digital Report 紙質(zhì)文檔Paper Report 副本C

5、opy Report，份數(shù)Copies（申請紙質(zhì)文檔報告（含副本報告），需加收50RMB If apply for paper report (including copy), charged for 50 RMB）服務類型(工作日為周一至周五)Service Requested(Workdays are from MON to FRI)： 標準服務 Regular Service 加急服務，加收50% 附加費Express Service(50% Surcharge) 特急服務，加收100% 附加費Double Express Service(100% Surcharge) 請按照測試要求選

6、擇項目Test Requirements, please tick the applicable items常規(guī)重金屬含量測試（依據(jù)法規(guī)：CPSIA REACH Annex XVII ASTM F963-11 ASTM F2923-11 ASTM F2999-13CA65 GB 24613-2009 其它: ） 鉛Pb 鎘Cd 鉻Cr 鎳Ni 其它: 歐盟RoHS測試（2011/65/EU） RoHS 4項 RoHS 6項 其它: 整機測試（ XRF掃描 XRF掃描+化學測試） 六溴環(huán)十二烷 HBCDD（按照RoHS2.0該項測試沒有判定） 鄰苯二甲酸酯 DEHP、DBP、BBP（按RoHS2

7、.0該項測試沒有判定）REACH-SVHC（ 整機 零部件 其它:）鄰苯二甲酸酯（依據(jù)法規(guī)：CPSIA REACH Annex XVIICA65 ST 2002 SOR/2010-298 其它：） 3P（DEHP/DBP/BBP) 6P（DEHP/DBP/BBP/DIDP/DINP/DNOP) 其它:甲醛Formaldehyde（測試依據(jù)：）包裝指令 歐盟94/62/EC 美國TPCH電池指令 歐盟2006/66/EC 美國Public Law No. 104-142阻燃劑類（測試依據(jù)：） 四溴雙酚A/TBBPA 三（2 -氯-1 -甲基乙基）磷酸酯/TCPP 六溴環(huán)十二烷/HBCDD 短鏈氯

8、化石蠟/SCCP(C10-C13) 三(氮環(huán)丙基)膦化氧/TEPA 三(2,3-二溴丙基)磷酸酯/TRIS 三(1,3 -二氯-2 -丙基)酯/TDCP 三(2-氯乙基)磷酸酯/TCEP 其它：偶氮化合物 Azodye（依據(jù)法規(guī)：Oeko-Tex GB 18401-2010 REACH Annex XVII 其它：）多環(huán)芳香烴（依據(jù)法規(guī)： REACH Annex XVII ZEK01.4 -08（產(chǎn)品類別：一類 二類 三類）烷基酚及烷基酚聚氧乙烯醚（測試依據(jù)：） 壬基酚（NP） 辛基酚（OP） 壬基酚聚氧乙烯醚 （NPEO） 辛基酚聚氧乙烯醚（OPEO）鎳釋放（依據(jù)法規(guī)：REACH Annex

9、 XVII 其它：）（定性spot test 定量 Nickel release content）有機錫化合物 Organotin Compounds（依據(jù)法規(guī)：EN 71-3Oeko-Tex REACH Annex XVII 其它：） 單丁基錫（MBT） 二丁基錫（DBT） 三丁基錫類（TBT） 四丁基錫（TeBT） 單辛基錫（MOT） 二辛基錫（DOT） 三環(huán)己基錫（TCyT） 三苯基錫（TPT、TPhT） 二苯基錫（DPhT） 甲基錫（MeT） 二丙基錫（DProT）其它測試項目Other testing items：含氯苯酚及類似物質(zhì)（PCP TeCP TriCP OPP） 全氟辛烷磺

10、酸鹽（PFOS） 全氟辛酸銨（PFOA） 致癌染料 Carcinogen dyes 致敏染料Allergenous dyes 鹵素（氟F 氯Cl 溴Br 碘I） 富馬酸二甲酯 （DMFu） 二甲基甲酰胺（DMFa） 雙酚A（BPA） 金屬成份分析（元素名稱：）其它測試項目或要求，請注明Other testing items or requirement, Please specify as: 樣品處理方式Sample Treatment： 退還樣品(郵費自付) Return the sample 留樣（3個月）reserved sample (3 Months)Signature for an

11、d on behalf of the applicant and Company Chop 申請公司授權人簽名及蓋章： 申請日期Date：Report DateRec. DateCS NameReport No. 浙江省寧波市鄞州區(qū)富強路555號三樓 GIG-QP-04-04C3/F., No.555, Fuqiang Road, Yinzhou District, Ningbo, Zhejiang, ChinaTEL:FAX:號No.樣品（部位）名稱(Part of)Sample Name樣品型號Sample Model材質(zhì)Sample Material樣品描述Sample Description測試項目Testing Items判定依據(jù)According to備注Remark1 同上， 列明：2 同上， 列明：3 同上， 列明：4 同上，