如何設(shè)計成功的疾病管理計劃

1、如何設(shè)計成功的疾病管理計劃五大特性可幫助確保疾病管理計劃實現(xiàn)臨床和財務(wù)目標(biāo)。2010年11月 Stefan Brandt博士；Jan Hartmann醫(yī)學(xué)博士；Steffen Hehner博士 來源：醫(yī)療保健支付方和提供方業(yè)務(wù) 由于糖尿病、心臟病和哮喘等慢性病患病率持續(xù)上升，世界各國的醫(yī)療體系承受著越來越大的壓力。最近15年中，疾病管理計劃（DMP）作為應(yīng)對此問題的解決方案而備受推崇。疾病管理計劃旨在通過認真的協(xié)調(diào)，為慢性病患者提供高質(zhì)量的醫(yī)療保健服務(wù)，從而幫助改善患者健康狀況，減少住院率，并降低治療成本。遺憾的是，早期疾病管理計劃的效果并不盡如人意。許多此類計劃最多只能稍微改善健康效果，很少

2、有能降低醫(yī)療護理開支的。因此，支付方、醫(yī)療服務(wù)提供者和醫(yī)療體系的許多高管都曾質(zhì)疑搞此類計劃是否能收回成本，是否劃算。然而，就在最近，部分疾病管理計劃取得了不錯的成果。例如，德國糖尿病疾病管理計劃成功降低了部分糖尿病并發(fā)癥的發(fā)病率，并將醫(yī)療保健總成本降低了13%。此外，德國針對冠狀動脈疾?。–AD）和慢性阻塞性肺?。–OPD）的管理計劃也取得了成效。其他一些國家的DMP也開始取得成效。為何部分疾病管理計劃實現(xiàn)了某些或者全部目標(biāo)，而部分疾病管理計劃卻一無所成？為了解答這個問題，我們分析了多個成功和不成功的計劃，以找出其中的差異。我們發(fā)現(xiàn)，計劃成功的關(guān)鍵在于設(shè)計，五大特性可以顯著提高DMP既能改進醫(yī)

3、療成果又能降低治療成本的可能性。以分析結(jié)果為依據(jù)，我們?yōu)橹Ц斗健⑨t(yī)療服務(wù)提供者和醫(yī)療體系高管制訂了一份檢查列表，以便他們用來確定他們目前正在考慮或已經(jīng)發(fā)起的疾病管理計劃能否取得成功，并了解在發(fā)現(xiàn)問題時，可采取何種措施。絕大多數(shù)發(fā)達國家將醫(yī)療保健開支的3/4或更多用于慢性病患者。但是，少數(shù)幾種疾病耗費了其中大部分的資金（圖表1）。因此，設(shè)計完善的疾病管理計劃可以發(fā)揮重要作用，從而滿足當(dāng)前控制醫(yī)療保健開支并改善患者護理的需求。?,? 7.0 ? Adobe Flash Player plugin?返回頂端初期階段通常，“疾病管理”被不太嚴(yán)格地用來指一般性公共衛(wèi)生運動（例如，呼吁定期鍛煉或接種流感疫

4、苗），也指針對單個患者的病例管理計劃。而疾病管理計劃則不同。疾病管理計劃針對罹患同種慢性病的患者群體，可以為患者提供一整套標(biāo)準(zhǔn)化的、相互協(xié)調(diào)的循證干預(yù)措施，從而改善患者的健康狀況和生活質(zhì)量，減少住院和其他昂貴治療的需求，進而降低醫(yī)療成本。理想狀況下，疾病管理計劃所實現(xiàn)的節(jié)省將超過其投入。至少20年以來，人們已明確感到需要有效的疾病管理計劃。人口老齡化、不良的膳食選擇、欠缺運動、吸煙及其他因素大幅增加了慢性病的發(fā)病率。與此同時，慢性病患者的醫(yī)護成本也顯著上升。美國于20世紀(jì)90年代開始廣泛實施疾病管理計劃，因為支付方力求抑制不斷增加的醫(yī)療保健成本。至90年代末，美國已經(jīng)制定了針對多種慢性病的疾病

5、管理計劃，而且人們對其前景頗為樂觀。多數(shù)疾病管理計劃由私營企業(yè)運作。有分析家預(yù)測，疾病管理計劃將會于2010年發(fā)展成為價值高達200億美元的產(chǎn)業(yè)1。遺憾的是，公布的結(jié)果顯示，早期的疾病管理計劃大多未能實現(xiàn)預(yù)期的價值。譬如，一項針對300多個早期疾病管理計劃的分析顯示：疾病管理計劃確實能夠改進醫(yī)療保健服務(wù)質(zhì)量，但大多數(shù)情況下，并沒有決定性證據(jù)證明疾病管理計劃能夠取得更好的長期醫(yī)療成果或大幅節(jié)約成本（圖表2）2。似乎只有心力衰竭疾病管理計劃提升了患者的治療滿意度。更糟糕的是，哮喘疾病管理計劃似乎對醫(yī)療成果和成本帶來了負面影響。對美國和其他國家的早期疾病管理計劃的分析得出了類似的結(jié)論。?,? 7.0

6、 ? Adobe Flash Player plugin?返回頂端近期經(jīng)驗盡管早期受挫，疾病管理計劃仍然值得人們抱有希望。上述分析報告的作者表示，研究顯示絕大多數(shù)疾病管理計劃存在明顯的局限性：比如，這些計劃規(guī)模都太小，不足以產(chǎn)生結(jié)論性發(fā)現(xiàn)，往往也不足以解釋對用于比較的治療方法的成本費用。由于這些局限，分析者并不愿意下疾病管理計劃效果不佳的結(jié)論，他們只是尚未找到可以證明疾病管理計劃有價值的證據(jù)。許多醫(yī)療專家仍然堅信，疾病管理計劃可以十分有效部分國家近期的成功經(jīng)驗似乎證實了這一點。德國的疾病管理計劃大約10年前，德國決定，改革醫(yī)療費用的公共支付方提供資金支持的方式，后者為大約90%的德國人口提供醫(yī)

7、療保險。政府擔(dān)心的問題之一是某些支付方專門吸引年輕、健康狀況較好的患者投保，使得其他支付方在經(jīng)濟上處于劣勢。為了抑制這種挑肥揀瘦的行為，德國開始為吸收慢性病患者的公共支付方提供額外的資金補助。然而，為了防止醫(yī)療保健成本出現(xiàn)無控制的增長，德國限制了額外補助的數(shù)額。增加補助的同時，德國要求支付方在疾病管理計劃中，吸納罹患中常見慢性病的患者3。為了克服某些阻礙早期疾病管理計劃發(fā)展的問題，德國設(shè)立了最低標(biāo)準(zhǔn)。例如，疾病管理計劃的臨床方案必須有實證基礎(chǔ)，由同一個醫(yī)療服務(wù)提供者（大多數(shù)情況下是一名全科醫(yī)生）協(xié)調(diào)所有的醫(yī)療保健服務(wù)，針對在什么情況下需要將患者轉(zhuǎn)診至專科醫(yī)生要有明確的指南。此外，疾病管理計劃必

8、須獲得聯(lián)邦醫(yī)療機構(gòu)的核準(zhǔn)，然后在全國范圍內(nèi)實施。德國2型糖尿病疾病管理計劃是首個獲得許可的疾病管理計劃。這項計劃自實施至今只有6年時間，但已經(jīng)成功登記了超過300萬名患者（圖表3），同時顯著改善了醫(yī)療保健服務(wù)的交付質(zhì)量。譬如，患者定期接受專科醫(yī)生足部檢查的可能性大幅增加，從而極大地降低了部分足部潰瘍疾病的發(fā)病率4。初步證據(jù)表明，該計劃有可能降低死亡率5。并且，患者對治療的滿意度明顯上升，而醫(yī)療保健總成本在日益下降；盡管門診患者數(shù)量和藥物成本略微增加，但住院成本大幅減少25%，足以抵消這種增加（圖表4）。?,? 7.0 ? Adobe Flash Player plugin?返回頂端?,? 7.

9、0 ? Adobe Flash Player plugin?返回頂端根據(jù)我們與大型支付方進行交流的結(jié)果提供的數(shù)據(jù)顯示，該計劃的管理成本在每人每年150歐元左右，其中大部分用于支付醫(yī)生的附加費用。支付人實施疾病管理計劃的平均成本（每名患者150歐元）略低于從中央基金獲得的額外資金補助（每位受益人約180歐元），因此支付方可以將節(jié)省的醫(yī)療成本全部轉(zhuǎn)換為收益。德國其他疾病管理計劃實施的時間尚短，因此還沒有公布實施結(jié)果。但是，幾家支付方預(yù)計，多數(shù)疾病管理計劃（尤其是CAD和COPD疾病管理計劃）也將帶來良好的成效。近期其他經(jīng)驗其他國家的疾病管理計劃也取得了成功，但覆蓋范圍不及德國，未達到全國范圍。以荷

10、蘭馬斯特里赫特地區(qū)為例，針對哮喘和COPD6患者制定的疾病管理計劃已經(jīng)成功將治療依從性提高了1/3，并將住院率降低了50%7。與此同時，它還降低了患者的人均醫(yī)療保健總費用。同樣，由美國退伍軍人健康管理局為COPD患者制定的疾病管理計劃提高了患者使用正確藥物的比例，并降低了因COPD相關(guān)疾病住院和到急診部就診的次數(shù)8。日本的糖尿病預(yù)防計劃也取得了斐然的成果。這個疾病管理計劃重點關(guān)注葡萄糖耐受性受損患者（可能罹患糖尿病的高危人群），成功幫助他們減輕了體重，并將其罹患糖尿病的風(fēng)險降低了2/39。在意大利，針對心力衰竭患者的疾病管理計劃成功降低了住院率，縮減了住院時間，并且將登記患者的人均醫(yī)療保健成本

11、降低了980歐元10。瑞典的心力衰竭疾病管理計劃同樣減少了住院時間（但未降低住院率），并提高了參加該計劃的患者的存活率11。同時，瑞典針對高血壓和癌癥患者的疾病管理計劃也取得了成功。據(jù)報道，其他國家也成功實施了各自的許多疾病管理計劃。成功的推動因素我們分析了不同國家的疾病管理計劃，以期找出決定疾病管理計劃成功與否的特性。我們發(fā)現(xiàn)，似乎有五大特性是確保疾病管理計劃達到目標(biāo)的關(guān)鍵：規(guī)模、設(shè)計簡單、關(guān)注患者需求、輕松收集數(shù)據(jù)并和分析結(jié)果的能力，以及鼓勵各利益相關(guān)方遵從計劃要求的激勵措施。規(guī)模受益于規(guī)模效應(yīng)，大型疾病管理計劃成功的幾率更高：此類計劃可匯聚更多資源，并由眾多患者分?jǐn)偪偝杀尽Ｒ虼?，此類疾?/p>

12、管理計劃更容易取得凈結(jié)余。同時，大型疾病管理計劃通常具有更佳的數(shù)據(jù)采集和分析能力，并且能夠根據(jù)分析結(jié)果優(yōu)化流程，因此，大型疾病管理計劃更有可能定期改進流程。并且，大型疾病管理計劃可以更方便地制定基于實際病情的醫(yī)護方案并確保依從性。小型疾病管理計劃中，醫(yī)生可能認為自己有權(quán)依照個人偏好來管理患者；大型疾病管理計劃的規(guī)模決定了它能夠說服醫(yī)生遵從醫(yī)療方案的要求，并且能夠提供必要的設(shè)備來確保這一點12。小型疾病管理計劃可能缺乏足夠的統(tǒng)計效力，因而很難用以證明是否取得了較好的效果，這一缺陷在注冊患者對醫(yī)療保健利用率較高時會更加凸顯。多數(shù)早期的疾病管理計劃僅能覆蓋不到100名患者，因此，得出不確定或負面結(jié)論

13、并不意外。另外，小型疾病管理計劃更容易出現(xiàn)“選擇性偏見”的錯誤。個人因素（年齡、疾病嚴(yán)重程度等）和人口變量（包括經(jīng)濟、地理和社會差異）對患者決定是否參加疾病管理計劃都有影響，進而會影響醫(yī)療保健利用率和成本費用。小型疾病管理計劃在控制上述因素時面臨著更大的困難。如果該疾病管理計劃資格標(biāo)準(zhǔn)十分嚴(yán)格，只能允許極少數(shù)潛在患者加入，控制的難度將進一步增大。與之相反，大型疾病管理計劃對患者的資格要求相對寬松，可以獲得更有意義的統(tǒng)計結(jié)果，并能針對特定疾病提供可普遍適用于所有患者的成果。許多早期疾病管理計劃只能吸收不到10%的目標(biāo)人群參加，而德國部分地區(qū)的疾病管理計劃的目標(biāo)人群的登記率高達90%。簡單性多數(shù)早

14、期疾病管理計劃過于復(fù)雜，這毫無必要它們難以運作，要求也不易遵從，醫(yī)生面臨官僚主義的重重障礙。因此，患者登記參加疾病管理計劃的比例偏低也就不足為奇了。與之相比，成功的疾病管理計劃設(shè)計更為簡單。例如，成功的疾病管理計劃會避免設(shè)置限制過度嚴(yán)苛的登記資格標(biāo)準(zhǔn)，而且會選擇簡單的治療方案，避免針對多個小規(guī)?；颊呷后w進行定制治療。這樣，可以方便醫(yī)生遵從治療方案，也利于計劃的監(jiān)管者監(jiān)督醫(yī)生的行為。另外，成功的疾病管理計劃具有清晰明確的職責(zé)劃分。一個人（通常為全科醫(yī)生）負責(zé)某個患者的全部醫(yī)療保健服務(wù)（圖表5）。這個人會制定目標(biāo)明確的醫(yī)療計劃，定期對患者進行評估，并監(jiān)測患者遵守醫(yī)療計劃的狀況。此人還負責(zé)協(xié)調(diào)由?？?/p>

15、醫(yī)生主持的檢查或治療。?,? 7.0 ? Adobe Flash Player plugin?返回頂端設(shè)計簡單還可以更容易確保各利益相關(guān)方的激勵機制妥善地保持一致，這是成功疾病管理計劃的另一特性。以患者為中心許多早期疾病管理計劃失敗的原因在于它們不能充分考慮患者的需求。例如，我們調(diào)查的一個疾病管理計劃專門用于研究心力衰竭患者體內(nèi)精密遠程監(jiān)控設(shè)備的使用狀況。但是，兩大因素嚴(yán)重降低了該計劃的成功率。首先，絕大多數(shù)參與患者對住院治療或其他昂貴的干預(yù)措施的需求相對較低。因此，該計劃無法通過成本節(jié)約獲得足夠的效益，來抵消高昂的設(shè)備成本。其次，疾病風(fēng)險高到需要使用這種設(shè)備的患者往往缺乏技術(shù)能力，無法掌握正

16、確的操作。成功的疾病管理計劃應(yīng)該以患者需求為中心。其中包含的干預(yù)措施適用于絕大多數(shù)的已登記患者，并且簡單和易于實施?；颊吣軌虿粩喃@得針對特定疾病的指導(dǎo)，能夠最大程度地提升自我護理能力。此外，這些疾病管理計劃還包括定期就診和預(yù)防性健康檢查，可以監(jiān)控患者的健康狀況和治療情況。由于由一個人負責(zé)協(xié)調(diào)一名患者的護理，因此，患者可以避免重復(fù)治療或其他不必要的麻煩。最后，成功的疾病管理計劃不會假定患者每次都能100%遵從疾病管理計劃。為了盡可能地確?；颊咦駨尼t(yī)療方案，疾病管理計劃使用患者細分的方法來制定針對患者子群體的激勵方案，以鼓勵子群體遵守計劃方案。信息透明很多早期疾病管理計劃缺乏證明其效果的機制，原因

17、在于這些疾病管理計劃沒有適當(dāng)?shù)捏w系來監(jiān)控患者行為和最終結(jié)果。有些情況下，早期疾病管理計劃沒有明確的標(biāo)準(zhǔn)來評測效果，也沒有既定的方法來收集數(shù)據(jù)。在另一些情況下，盡管收集了數(shù)據(jù)，但往往要在很長時間以后才進行數(shù)據(jù)處理。此外，某些早期的疾病管理計劃并未充分考慮自身的成本，因此，不能確定它們是否真正能節(jié)省資金。相比之下，成功的疾病管理計劃啟動前會明確定義在利用率、醫(yī)療成果（短期和長期）、患者滿意度以及成本等方面要測量的指標(biāo)。并且，成功的疾病管理計劃會建立科學(xué)的機制，以便從開始就收集必要的信息，然后定期整理數(shù)據(jù)，并及時進行分析。此外，最佳的疾病管理計劃會采用兩種方式來使用收集到的數(shù)據(jù)。第一種，這些計劃自己

18、會進行常規(guī)數(shù)據(jù)分析，以評估取得的成效，確定是否需要對醫(yī)療方案和其他流程進行完善。第二種，將數(shù)據(jù)送至權(quán)威第三方進行獨立分析、檢查，并公布結(jié)果。因為只有獨立評估，才能保證公平的結(jié)果，也只有通過數(shù)據(jù)共享，這些結(jié)果才會對其他疾病管理計劃有所幫助。采用這兩種方式使用收集到的數(shù)據(jù)能增強患者對醫(yī)護質(zhì)量的信心，使服務(wù)提供者能把自己的績效與其他同行進行對比衡量，并支持研究人員進一步完善基于實際病情的護理建議。激勵措施很少有早期疾病管理計劃會努力確保所有利益相關(guān)方（醫(yī)生、患者和支付方）都具有遵從疾病管理計劃方案的積極性。例如，很多醫(yī)生很反感外部人員試圖影響他們的治療決策，但早期疾病管理計劃很少對醫(yī)生遵從疾病管理計

19、劃醫(yī)療方案的行為給予激勵。根據(jù)我們的經(jīng)驗，只要某個利益相關(guān)方因缺乏激勵與不愿與其他相關(guān)方采取統(tǒng)一的行動，則該疾病管理計劃將很難取得良好的效果。經(jīng)濟激勵和非經(jīng)濟激勵都可用來調(diào)節(jié)各利益相關(guān)方對DMP方案的遵從。例如，可以告訴患者參加疾病管理計劃能夠改善生活質(zhì)量，降低身體狀況惡化的可能性，并讓患者更方便地利用醫(yī)療體系。如果當(dāng)?shù)氐膽T例允許，可以為患者提供經(jīng)濟激勵，例如，降低共擔(dān)費用比率。在有多家相互競爭的支付方的醫(yī)療體系中，成功的疾病管理計劃會給醫(yī)療支付方塑造良好的形象，并為其帶來營銷優(yōu)勢。支付方參與后能夠更好地了解患者所特有的數(shù)據(jù)，并把登記患者健康狀況提升后帶來的成本節(jié)約納入囊中。此外，醫(yī)療體系還可

20、以提供更切實的激勵來吸引支付方。正如前面所提及的，對于參加疾病管理計劃的每一名患者，德國都會給支付方提供一份補貼。對于醫(yī)生來說，參加一個成功的疾病管理計劃有助于他們留住患者。此外，部分優(yōu)秀的疾病管理計劃提供定期培訓(xùn)，可以為醫(yī)生獲取最先進的醫(yī)療知識提供方便。對于因護理協(xié)調(diào)和文檔記錄而增加的成本，疾病管理計劃可以按年度一次性為醫(yī)生報銷補償。什么樣的激勵措施能帶來最好的成果，這因不同的計劃、不同群體和各個國家的狀況而異。例如，在治療服務(wù)費可以報銷的國家，醫(yī)生目前提供的治療可能涉及自己的經(jīng)濟利益，因此疾病管理計劃可能需要提供尤為有力的經(jīng)濟激勵，以確保醫(yī)生遵從疾病管理計劃方案。關(guān)鍵在于，要確保所提供的激

21、勵能夠促進各利益相關(guān)方彼此協(xié)作，共同遵守醫(yī)療方案。支付方、醫(yī)療服務(wù)提供方或是醫(yī)療體系如果希望評估其正在考慮的疾病管理計劃能否成功，或者審查其正在發(fā)起的疾病管理計劃是否存在問題，那么，應(yīng)參考圖表6中的檢查表，該檢查表總結(jié)了上述要點。除了列出應(yīng)該問的問題之外，檢查表還列出了為增加成功幾率可采取的具體措施。?,? 7.0 ? Adobe Flash Player plugin?返回頂端任何一個考慮發(fā)起疾病管理計劃的組織還必須認識到，一個大型疾病管理計劃需要數(shù)年時間才能取得成效。德國耗時6年多才完成了2型糖尿病疾病管理計劃的實施。在最初的幾年中，支付方致力于鼓勵全科醫(yī)師為合適的患者完成登記，并努力向這

22、些患者解釋參加疾病管理計劃的好處。在此期間，約1/3的目標(biāo)患者完成了登記。接下來的兩年中，支付方建成了大規(guī)模推廣疾病管理計劃所需的基礎(chǔ)設(shè)施；隨著規(guī)模的擴大，更多患者加入了該疾病管理計劃。但是，支付方自疾病管理計劃實施之初，就開始了患者數(shù)據(jù)的收集和整理，以便改善醫(yī)療方案和其他流程。到疾病管理計劃完全實施的時候，多數(shù)流程已完成優(yōu)化，而絕大部分合適的患者也已完成登記。德國2型糖尿病疾病管理計劃和其他疾病管理計劃的成功說明：如果按照上述標(biāo)準(zhǔn)設(shè)計，則相應(yīng)的疾病管理計劃能夠降低成本，提高醫(yī)療質(zhì)量，改善健康狀況，并提高患者對治療方案的滿意度。我們希望，更多的疾病管理計劃成功經(jīng)驗?zāi)軌驇砀蟮挠绊?，或許能夠解

23、決慢性病患者并發(fā)癥發(fā)病率高的問題。作者簡介：Stefan Brandt博士是麥肯錫維也納分公司副董事，對歐洲支付方格局經(jīng)驗豐富，目前為德國和英國的公共支付方（保險公司）提供服務(wù)。Jan Hartmann醫(yī)學(xué)博士是麥肯錫漢堡分公司資深咨詢顧問，為支付方和醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)提供服務(wù)，最近重點研究護理管理問題。Steffen Hehner博士是麥肯錫杜塞爾夫分公司董事，為德國多家公共支付方提供服務(wù)，幫助這些機構(gòu)推進改革；此外，他還是非專利仿制藥和生物仿制藥專家。返回頂端注釋：1 當(dāng)前市場規(guī)模遠遠小于30億美元。 2 Soeren Mattke等人編寫的“疾病管理的影響之證據(jù)：每年10億美元的投資是否有效？

24、”(Evidence of the effect of disease management: Is $1 billion a year a good investment?)，美國管理醫(yī)療雜志(American Journal of Managed Care)，2007年第12期，第13卷，第670676頁。 3第一批疾病管理計劃主要針對哮喘病、乳腺癌、CAD、COPD 以及1型和2型糖尿病。去年，德國添加了充血性心力衰竭。 4Johannes Leinert Wolfgang Riedel, “Ergebnisse der AOK-Bundesauswertungen zur gesetz

25、lichen Evaluation der deutschen Disease-Management-Programme,” 選自“Versorgung chronisch Krankernationale und internationale Perspektiven” 大會，德國柏林，2009年6月30日。 5Antje Miksch 等人編寫的“基于德國初級醫(yī)療的疾病管理計劃會提高存活率嗎？”(Is there a survival benefit within a German primary care-based disease management program?)，美國管理醫(yī)療

26、雜志(The American Journal of Managed Care)，2010年第1期，第16卷，第4954頁。 6盡管哮喘病和 COPD 是兩種不同的疾病，但它們擁有很多相同的病理生理機制，并常常使用相似的藥物治療。 7Lotte Steuten 等人編寫的“面向哮喘病和慢性阻礙性肺病患者的局部疾病管理計劃評估”(Evaluation of a regional disease management programme for patients with asthma or chronic obstructive pulmonary disease)，國際醫(yī)療衛(wèi)生質(zhì)量雜志(International Journal for Quality in Health Care)，2006年，第18卷，第6號，第429436頁。 8Kathryn L. Rice 等人編寫的“慢性阻塞性肺病疾病管理計劃”(Disease management program for chronic obstructive pulmonary disease)，美國呼吸道與危重護理醫(yī)學(xué)雜志(American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine)，2010年1月21日在線發(fā)布，。