風(fēng)濕性疾病診治思路

1、高高 冠冠 民民 鄭州大學(xué)一附院腎病風(fēng)濕科鄭州大學(xué)一附院腎病風(fēng)濕科不只是風(fēng)濕類風(fēng)濕不只是風(fēng)濕類風(fēng)濕Christopher Columbus(1451-1506)Reiters DisBenjamin Franklin(1706-1790)Gout1500 B. C.800 B. C.國際抗風(fēng)濕病學(xué)組織國際抗風(fēng)濕病學(xué)組織研研 究究 范范 圍廣圍廣風(fēng)濕病應(yīng)該列為二級學(xué)科風(fēng)濕病應(yīng)該列為二級學(xué)科風(fēng)濕病應(yīng)該列為二級學(xué)科風(fēng)濕病應(yīng)該列為二級學(xué)科運動障礙運動障礙 舞蹈癥舞蹈癥 手足徐動癥手足徐動癥橫貫性脊髓病橫貫性脊髓病 其他其他頭痛頭痛無菌性腦膜炎無菌性腦膜炎 n 各種肌病、感染、藥物中毒和過敏各種肌病、感

2、染、藥物中毒和過敏Arthritis & Rheum 1999; 599-608發(fā)展停滯不前的主要原因是因為患病人群少、富人得病少、廠家利潤少風(fēng)濕病的黃金時期風(fēng)濕病的黃金時期心腦血管領(lǐng)域已乏粥可分競爭激烈廠家無藥可做 研究生無醫(yī)院可去尿是腎臟病的一面鏡子，尿是腎臟病的一面鏡子， 血沉是風(fēng)濕病的一面鏡子血沉是風(fēng)濕病的一面鏡子動脈炎動脈炎Used with permission from Breedveld FC. J Rheumatol. 1998;25:3-7.antigenHLA class II moleculeAntigen presenting cellT cellAntige

3、n ACR尿液分析GLOMERULAR INJURYTUBULO-INTERSTITIALINJURY NONSPEEIFICSEDIMENT1,RED CELLS2,RED CELL CASTS3,PROTINURIA4,LIPIDURIA1,EPITHELIAL CELLS & CAST2,PUS CAST3,GRANULAR CASTS4,WAXY CASTS ARTERIOLARINJURYURINEURINEURINEBLOOD萬花筒樣改變 風(fēng)濕免疫性疾病相關(guān)自身抗體風(fēng)濕免疫性疾病相關(guān)自身抗體# 抗核抗體譜抗核抗體譜 ANA -IIF 、抗、抗dsDNA抗體、抗抗體、抗ENA

4、抗體抗體# 抗磷脂抗體譜抗磷脂抗體譜 抗心磷脂抗體、抗抗心磷脂抗體、抗2GP1抗體抗體# 抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體譜抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體譜 ANCA-IIF、PR3 MPO# RA早期診斷相關(guān)抗體早期診斷相關(guān)抗體 RF 、 AKA、抗、抗CCP抗體、抗體、RA33如何區(qū)分不同風(fēng)濕病如何區(qū)分不同風(fēng)濕病不同風(fēng)濕病有其特殊的靶點不同風(fēng)濕病有其特殊的靶點, ,構(gòu)成該風(fēng)濕病的標(biāo)志構(gòu)成該風(fēng)濕病的標(biāo)志止止 痛痛止痛止痛抗炎抗炎止止 痛痛美國美國2002年數(shù)據(jù)顯示年數(shù)據(jù)顯示,在在52-77歲的女性中歲的女性中,有有10.8%的人每周的人每周6-7天接受天接受NSAID的治療的治療,26.7%的人每周至少一天需接受

5、的人每周至少一天需接受NSAID的治療的治療ACR2008白皮書白皮書常用常用NSAIDsNSAIDs-阿司匹林已無立足之地阿司匹林已無立足之地分類英文每日總劑（mg）每次劑量（mg）半衰期（h）次/d丙酸衍生物 布洛芬 ibuprofen 2 1200-3200400-600 3-4 萘普生 naproxen 14 500-1000250-500 2 洛索洛芬 loxoprofen 1.2 180 60 3 苯酰酸衍生物 雙氯芬酸 diclofenac 2 75-150 25-50 3-4 吲哚酰酸類 吲哚美辛 indometacin 3-11 75 25 3 舒林酸 sulindac 18

6、 400 200 2 阿西美辛 acemetacin 3 90-180 30-60 3 吡喃羧酸類 依托度酸 etodolac 8.3 400-1000400-1000 1常用常用NSAIDsNSAIDs-阿司匹林已無立足之地阿司匹林已無立足之地分類 英文每日總劑量（mg)每次劑量（mg)半衰期（h)次/d 非酸性類 萘丁美酮 nabumetone 24 1000-2000 1000 1-2 息康類 炎痛喜康 piroxicam 30-86 20 20 1 烯醇酸類 美洛昔康 meloxicam 20 15 7.5-15 1 磺酰苯胺類 尼美舒利 nimesulide 2-5 400100-2

7、00 2 昔布類 塞來昔布 celecoxib 11 200-400100-200 1-2 羅非昔布 rofecoxib 17 25 25 1 -1982年諾貝爾生理和醫(yī)學(xué)獎 - Sune K. Bergstrm（瑞典），Bengt I. Samuelsson（瑞典人），John R. Vane（英國） - 發(fā)現(xiàn)前列腺素及相關(guān)的生物活性物質(zhì) 激素是否有效是風(fēng)濕病醫(yī)生激素是否有效是風(fēng)濕病醫(yī)生判定診斷的重要標(biāo)準(zhǔn)判定診斷的重要標(biāo)準(zhǔn)沒有激素控制不住的風(fēng)濕炎癥沒有激素控制不住的風(fēng)濕炎癥風(fēng)濕醫(yī)生的風(fēng)濕醫(yī)生的“法寶法寶”-1950年諾貝爾生理和醫(yī)學(xué)獎經(jīng)驗醫(yī)學(xué)風(fēng)濕醫(yī)生的靈丹妙藥風(fēng)濕病人的鴉片循證醫(yī)學(xué)(1998

8、后)風(fēng)濕病人生活的調(diào)味酒循證醫(yī)學(xué)使激素的地位更鞏固循證醫(yī)學(xué)使激素的地位更鞏固免疫治療的新時代高素質(zhì)高素質(zhì)臨床醫(yī)生臨床醫(yī)生最佳證據(jù)最佳證據(jù)病人的參與病人的參與求新尋證求新尋證就醫(yī)就醫(yī)科學(xué)決策科學(xué)決策最佳診療效果最佳診療效果用藥的決策是基于患者的利益, 需要誠心誠意地( conscientiously ) 、明確地( explicitly)和明哲地( judiciously)運用現(xiàn)有的最佳證據(jù)。 大的制藥集團(tuán)資助大的制藥集團(tuán)資助或國際著名的研究中心或國際著名的研究中心嚴(yán)格的納入和排除標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格的納入和排除標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格的隨訪嚴(yán)格的隨訪不計較費用不計較費用大公司的藥就是好藥新藥總是好藥高素質(zhì)高素質(zhì)臨床醫(yī)生臨

9、床醫(yī)生最佳證據(jù)最佳證據(jù)病人的參與病人的參與求新尋證求新尋證就醫(yī)就醫(yī)科學(xué)決策科學(xué)決策最佳診療效果最佳診療效果用藥的決策是基于患者的利益, 需要誠心誠意地( conscientiously ) 、明確地( explicitly)和明哲地( judiciously)運用現(xiàn)有的最佳證據(jù)。 Correct principle and value are light houseslight houses. Let us learn it and re-learn it till these habits become part of our software in our brain. We can be

10、 other peoples light houses.培養(yǎng)好的臨床思維方法和學(xué)習(xí)方法培養(yǎng)好的臨床思維方法和學(xué)習(xí)方法循證醫(yī)學(xué)在高血壓、高血脂、高血糖領(lǐng)域取得了許多革命性的成績免免 疫疫炎炎 癥癥纖維化纖維化不用激素用什么確定病人有效無效的不是幾個臨床實驗確定病人有效無效的不是幾個臨床實驗而是病人具體的病情和治療反應(yīng)而是病人具體的病情和治療反應(yīng)穩(wěn)穩(wěn)定定活活動動 效效 果果 副作用副作用繼續(xù)治療繼續(xù)治療還是還是改弦更張改弦更張Donato etc.Arthritis & Rheumatology,2002,219-222禁忌征禁忌征謹(jǐn)慎應(yīng)用謹(jǐn)慎應(yīng)用 潑尼松潑尼松D O S AGEC L I

11、 N I C A L APPLICATIONG E N O M I C A C T I O N S (RECEPTOR SATURATION)NON G E NO M IC ADVERSE EFFECTSLow dose 7.5M a i n t e n a n c e therapy + + ( 5 0 % to 100a c u t e a n d / o r potentially life-threatening + + + + + + ( a l m o s t 100%)+ + +Cannot be administered for ong-term therapy because

12、 f dramatic side effectsP u l s e therapy 250 P a r t i c u l a r l y severe and/or potentially life-threatening+ + + + + + (100%)+ + + + + + High proportion of cases with relatively low incidence of side effects注：表中注：表中“有有”“”“無無”表示對腎上腺皮質(zhì)有無抑制表示對腎上腺皮質(zhì)有無抑制甲氨甲氨蝶呤蝶呤環(huán)磷環(huán)磷酰胺酰胺其他非免疫抑制改善病情藥、新藥其他非免疫抑制改善病情藥、新藥

13、http:/ TX”，掌握好了這two TX，就掌握了風(fēng)濕免疫科緩解病情藥物的主流。 新型免疫及生物制劑新型免疫及生物制劑近二三十年,風(fēng)濕病的遠(yuǎn)期療效并沒有提高！患者生存時間延長,對生存質(zhì)量的要求提高！長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑的副作用成為突出問題! Engl J Med , , 2003:2003: 2399-24062399-2406問題問題高血壓,高血糖,動脈粥樣硬化,其它心腦血管問題,感染,骨質(zhì)疏松 Donato etc.Arthritis & Rhmatology,2002,219-222 病人主覺癥狀病人主覺癥狀 活動性評價各種評分方法=炎癥=可逆性 查體和檢查查體和檢查治治還是還是不治不治早診早治早診早治 治療時機的把握治療時機的把握 同病異治，異病同治同病異治，異病同治Over valuedUnder valuedTimeRight value對規(guī)律的認(rèn)識規(guī)律對規(guī)律的認(rèn)識規(guī)律Practice過度診斷,過度治療認(rèn)識不足,延誤治療批判期翻身期相對理性期三者集于一身三者集于一身You will be the best in any hospitalBut you need 近八十年的積淀，全能的大腦，超然的心智近八十年的積淀，全能的大腦，超然的心智歡迎垂詢河南風(fēng)濕醫(yī)生沙龍河南風(fēng)濕醫(yī)生