重癥肌無(wú)力—彭開發(fā)

1、第十七章第十七章 神經(jīng)神經(jīng)- -肌肉接頭和肌肌肉接頭和肌肉疾病肉疾病 第一節(jié)第一節(jié) 重癥肌無(wú)力重癥肌無(wú)力神經(jīng)內(nèi)科二區(qū)神經(jīng)內(nèi)科二區(qū) 彭開發(fā)彭開發(fā) 誠(chéng)信 博愛目的要求：1.掌握重癥肌無(wú)力的定義、臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷和治療。2.熟悉重癥肌無(wú)力的病理變化、危象的處理。3.了解重癥肌無(wú)力的病因、發(fā)病機(jī)制、臨床分型、輔助檢查。 誠(chéng)信 博愛教學(xué)內(nèi)容：1.重癥肌無(wú)力的定義。2.重癥肌無(wú)力的病理變化。3.重癥肌無(wú)力的病因和發(fā)病機(jī)制。4.結(jié)合臨床實(shí)例講述重癥肌無(wú)力的臨床表現(xiàn)及臨床分型。5.重癥肌無(wú)力的診斷、鑒別診斷和治療。6.重癥肌無(wú)力的輔助檢查。7.重癥肌無(wú)力的危象的處理。 誠(chéng)信 博愛教學(xué)方法教學(xué)方法：講授

2、法教學(xué)手段教學(xué)手段：多媒體教學(xué)講課時(shí)數(shù)講課時(shí)數(shù)：1學(xué)時(shí) 誠(chéng)信 博愛概述：定義定義：重癥肌無(wú)力（：重癥肌無(wú)力（myasthenia gravis，MG）是一種神）是一種神經(jīng)經(jīng)肌肉接頭傳遞功能障礙的獲得性自身免疫性疾病。肌肉接頭傳遞功能障礙的獲得性自身免疫性疾病。病因病因：神經(jīng)：神經(jīng)肌肉接頭突觸后膜上肌肉接頭突觸后膜上AChR（乙酰膽堿受體）（乙酰膽堿受體）受損引起。受損引起。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)：部分或全身骨骼肌無(wú)力和極易疲勞，活動(dòng)后癥：部分或全身骨骼肌無(wú)力和極易疲勞，活動(dòng)后癥狀加重，經(jīng)休息和膽堿酯酶抑制劑（狀加重，經(jīng)休息和膽堿酯酶抑制劑（ChEI）治療后癥狀減）治療后癥狀減輕。輕。發(fā)病率發(fā)病率：（

3、：（8-20）/10萬(wàn)，患病率萬(wàn)，患病率50/10萬(wàn)，南方發(fā)病率高。萬(wàn)，南方發(fā)病率高。DU ：多見于青壯年 誠(chéng)信 博愛病因及發(fā)病機(jī)制與免疫有關(guān)（AChRAChR）。u電鰻放電器官提純電鰻放電器官提純AChR注入家兔得到注入家兔得到AChR抗體，可與突觸后膜抗體，可與突觸后膜的的AChR結(jié)合。結(jié)合。u重癥肌無(wú)力患者血清輸入實(shí)驗(yàn)鼠可產(chǎn)生類重癥肌無(wú)力癥狀及電生重癥肌無(wú)力患者血清輸入實(shí)驗(yàn)鼠可產(chǎn)生類重癥肌無(wú)力癥狀及電生理改變。理改變。u80-90%患者血清可檢測(cè)到患者血清可檢測(cè)到AChR抗體，抗體，10-20%患者可檢測(cè)到抗骨骼患者可檢測(cè)到抗骨骼肌抗體。肌抗體。u80%患者有胸腺肥大，淋巴濾泡增生，患者

4、有胸腺肥大，淋巴濾泡增生，10-20%有胸腺瘤，胸腺切有胸腺瘤，胸腺切除后除后70%患者臨床癥狀可得到改變甚至痊愈?；颊吲R床癥狀可得到改變甚至痊愈。u合并其他免疫相關(guān)性疾?。杭卓?、甲狀腺炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、合并其他免疫相關(guān)性疾?。杭卓骸⒓谞钕傺?、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、天皰瘡等。類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、天皰瘡等。 誠(chéng)信 博愛 誠(chéng)信 博愛 誠(chéng)信 博愛廢話一大堆講了這么多就是想告訴大家一個(gè)道理： 誠(chéng)信 博愛 誠(chéng)信 博愛幾乎所有的幾乎所有的MG患者患者都有胸腺異常，并都有胸腺異常，并且增生胸腺中的且增生胸腺中的B細(xì)細(xì)胞可產(chǎn)生胞可產(chǎn)生AChR Ab，T細(xì)胞可與細(xì)胞可與AChR反應(yīng)，反應(yīng)，故推斷故推斷胸

5、腺胸腺可能是可能是免疫反應(yīng)的起始部免疫反應(yīng)的起始部位。位。 誠(chéng)信 博愛示意圖：不是很清晰的示意圖 誠(chéng)信 博愛病理（稍微重復(fù)一下，不要走開）u胸腺：80%的重癥肌無(wú)力患者胸腺重量增加，淋巴濾泡增生，生發(fā)中心增多；10%20%合并胸腺瘤。u神經(jīng)肌肉接頭：突觸間隙加寬，突觸后膜褶皺變淺且數(shù)量減少，免疫電鏡可見突觸后膜崩解，其上AChR明顯減少并且可見IgG-C3-AChR免疫復(fù)合物沉積等。u肌纖維：肌纖維本身變化不明顯，有時(shí)可見肌纖維凝固、壞死、腫脹。少數(shù)患者肌纖維和小血管周圍可見拎包細(xì)胞浸潤(rùn)，稱為“淋巴溢”。慢性病變可見肌萎縮。 誠(chéng)信 博愛胸腺瘤 誠(chéng)信 博愛神經(jīng)肌肉接頭 誠(chéng)信 博愛肌萎縮 誠(chéng)信 博

6、愛臨床表現(xiàn)1.任何年齡均可發(fā)??；2.兩個(gè)高峰：20-40歲女多于男3:2，40-60歲男性多見，多合并胸腺瘤；3.常見誘因：感染、手術(shù)、精神創(chuàng)傷、全身性疾病、過(guò)度疲勞、妊娠。分娩等。 誠(chéng)信 博愛臨床特征 誠(chéng)信 博愛臨床特征u大約大約10%10%重癥肌無(wú)力患者出現(xiàn)肌無(wú)力危象。重癥肌無(wú)力患者出現(xiàn)肌無(wú)力危象。 誠(chéng)信 博愛再來(lái)看一次 視頻 誠(chéng)信 博愛成 人 型 誠(chéng)信 博愛成 人 型 誠(chéng)信 博愛u新生兒型：新生兒型：MG孕婦的孕婦的IgG經(jīng)過(guò)胎盤轉(zhuǎn)經(jīng)過(guò)胎盤轉(zhuǎn)移，肌無(wú)力表現(xiàn)（哭聲低、吸吮無(wú)力移，肌無(wú)力表現(xiàn)（哭聲低、吸吮無(wú)力、肌張力低、動(dòng)作少）。、肌張力低、動(dòng)作少）。u先天性肌無(wú)力綜合征：出生后短期出先天性

7、肌無(wú)力綜合征：出生后短期出現(xiàn)持續(xù)性眼外肌麻痹，常有陽(yáng)性家族現(xiàn)持續(xù)性眼外肌麻痹，常有陽(yáng)性家族史，其母無(wú)史，其母無(wú)MG。u少年型少年型：多：多10歲以后發(fā)病，多為單純歲以后發(fā)病，多為單純眼外肌麻痹，部分伴吞咽困難及四肢眼外肌麻痹，部分伴吞咽困難及四肢無(wú)力。無(wú)力。新生兒只會(huì)這些。新生兒只會(huì)這些。 誠(chéng)信 博愛了解一下還有其他分型。 誠(chéng)信 博愛輔助檢查u血、尿、腦脊液檢查正常。血、尿、腦脊液檢查正常。u常規(guī)肌電圖檢查疾病正常。常規(guī)肌電圖檢查疾病正常。u神經(jīng)傳導(dǎo)速度正常。神經(jīng)傳導(dǎo)速度正常。 誠(chéng)信 博愛輔助檢查u重復(fù)神經(jīng)電刺激重復(fù)神經(jīng)電刺激（RNES）：）：低頻（低頻（3-5Hz）和高頻（）和高頻（10Hz

8、以上）重復(fù)刺激尺以上）重復(fù)刺激尺N、正中、正中N、副、副N。90%MG患者低頻刺激時(shí)為陽(yáng)性，與病情輕重相關(guān)?；颊叩皖l刺激時(shí)為陽(yáng)性，與病情輕重相關(guān)。 為常用的具有確診價(jià)值的檢查為常用的具有確診價(jià)值的檢查方法。方法。u注意：停用新斯的明注意：停用新斯的明17小時(shí)后進(jìn)行，避免小時(shí)后進(jìn)行，避免假陽(yáng)性；具體方法不用掌握。假陽(yáng)性；具體方法不用掌握。 誠(chéng)信 博愛輔助檢查u單纖維肌電圖（單纖維肌電圖（SFEMG）了解即可。了解即可。uAChR抗體滴度的檢測(cè)抗體滴度的檢測(cè)：對(duì)：對(duì)MG的診斷具有特征性意的診斷具有特征性意義。大多數(shù)（義。大多數(shù)（85%以上）全身型以上）全身型MG患者患者AChR抗體抗體濃度明顯升高

9、，眼肌型可不明顯，且抗體濃度與病濃度明顯升高，眼肌型可不明顯，且抗體濃度與病情嚴(yán)重程度不成正相關(guān)。情嚴(yán)重程度不成正相關(guān)。u胸腺胸腺CT、MRI檢查、檢查、X線片檢查（胸片）。線片檢查（胸片）。u其他檢查：甲狀腺功能其他檢查：甲狀腺功能 誠(chéng)信 博愛診斷u綜合病史及臨床表現(xiàn)，結(jié)合輔助檢查。綜合病史及臨床表現(xiàn)，結(jié)合輔助檢查。u重癥肌無(wú)力的診斷往往不是看一眼就能確診的，需重癥肌無(wú)力的診斷往往不是看一眼就能確診的，需要臨床觀察，完善輔助檢查，以及行相關(guān)的臨床試要臨床觀察，完善輔助檢查，以及行相關(guān)的臨床試驗(yàn)來(lái)確診。驗(yàn)來(lái)確診。 誠(chéng)信 博愛有助于診斷MG的試驗(yàn)u抗膽堿酯酶藥物試驗(yàn)：抗膽堿酯酶藥物試驗(yàn)： 1.新

10、斯的明試驗(yàn)新斯的明試驗(yàn)：新斯的明：新斯的明0.5-1mg+阿托品阿托品0.5mg同時(shí)肌同時(shí)肌注，觀察注，觀察20分鐘，癥狀明顯減輕者為陽(yáng)性。分鐘，癥狀明顯減輕者為陽(yáng)性。 2.依酚氯銨試驗(yàn)：依酚氯銨試驗(yàn)：依酚氯銨依酚氯銨10mg用滅菌注射用水稀釋至用滅菌注射用水稀釋至1ml，靜推，靜推2mg，觀察，觀察20分鐘無(wú)不良反應(yīng)（出汗、唾液增多分鐘無(wú)不良反應(yīng)（出汗、唾液增多），再推），再推8mg，1分鐘內(nèi)癥狀好轉(zhuǎn)為陽(yáng)性，持續(xù)分鐘內(nèi)癥狀好轉(zhuǎn)為陽(yáng)性，持續(xù)10分鐘后恢分鐘后恢復(fù)原狀。復(fù)原狀。 注釋：依酚氯銨注釋：依酚氯銨tensilon又叫騰喜龍?jiān)囼?yàn)。又叫騰喜龍?jiān)囼?yàn)。 誠(chéng)信 博愛鑒別診斷uLambert-Ea

11、ton肌無(wú)力綜合征（伊頓肌無(wú)力綜合征（伊頓-蘭伯特蘭伯特 肌肌無(wú)力綜合征）無(wú)力綜合征） 誠(chéng)信 博愛鑒別診斷度娘上沒有更清晰的對(duì)比圖了，抱歉。 誠(chéng)信 博愛鑒別診斷u肉毒桿菌中毒肉毒桿菌中毒：中毒史，藥物試驗(yàn)（：中毒史，藥物試驗(yàn)（-）；）；u肌營(yíng)養(yǎng)不良癥肌營(yíng)養(yǎng)不良癥：隱匿起病，逐漸加重，萎縮明顯，：隱匿起病，逐漸加重，萎縮明顯，藥物試驗(yàn)（藥物試驗(yàn)（-），抗膽堿酯酶治療無(wú)效，血清肌酶），抗膽堿酯酶治療無(wú)效，血清肌酶明顯高；明顯高；u延髓麻痹延髓麻痹：腦神經(jīng)受損引起，常見延髓梗死、腦干：腦神經(jīng)受損引起，常見延髓梗死、腦干出血等；出血等；u多發(fā)性肌炎多發(fā)性肌炎：無(wú)晨輕暮重，：無(wú)晨輕暮重，藥物試驗(yàn)（藥物試

12、驗(yàn)（-），抗膽），抗膽堿酯酶治療無(wú)效血清肌酶明顯高堿酯酶治療無(wú)效血清肌酶明顯高。 誠(chéng)信 博愛治療u1.胸腺治療胸腺治療： 手術(shù)切除胸腺手術(shù)切除胸腺70%患者患者通過(guò)手術(shù)切除可緩解或治愈；通過(guò)手術(shù)切除可緩解或治愈； 胸腺放射治療胸腺放射治療不適合手不適合手術(shù)者，術(shù)者，60Co放射。放射。 誠(chéng)信 博愛治療u2.藥物治療藥物治療： 膽堿酯酶抑制劑膽堿酯酶抑制劑： 小劑量開始 逐步加量 維持治療 誠(chéng)信 博愛藥物治療u1）溴吡斯的明溴吡斯的明：成人每次口服：成人每次口服60-120mg，3-4次次/日。飯日。飯前前30-40分鐘服用，口服分鐘服用，口服2小時(shí)達(dá)到高峰，作用時(shí)間小時(shí)達(dá)到高峰，作用時(shí)間6-8

13、小小時(shí)，作用溫和、平穩(wěn)，不良反應(yīng)少。時(shí)，作用溫和、平穩(wěn)，不良反應(yīng)少。u2）溴新斯的明溴新斯的明：成人每次口服：成人每次口服15-30mg，3-4次次/日。可日?？稍诓颓霸诓颓?5-30分鐘服用，釋放快，分鐘服用，釋放快，30-60分鐘達(dá)高峰，作用分鐘達(dá)高峰，作用時(shí)間時(shí)間3-4小時(shí)，不良反應(yīng)為小時(shí)，不良反應(yīng)為M樣反應(yīng)，可用阿托品對(duì)抗。樣反應(yīng)，可用阿托品對(duì)抗。（與新斯的明試驗(yàn)一致）（與新斯的明試驗(yàn)一致）u輔助用藥：氯化鉀、麻黃堿。輔助用藥：氯化鉀、麻黃堿。 誠(chéng)信 博愛藥物治療u（2）腎上腺皮質(zhì)激素腎上腺皮質(zhì)激素 1）激素沖擊療法：適用于危重病例、氣管插管或呼吸）激素沖擊療法：適用于危重病例、氣管插

14、管或呼吸機(jī)者。機(jī)者。 甲潑尼龍甲潑尼龍1000mg ivgtt Qd*3-5天，后地塞米松天，后地塞米松10-20mg ivgtt Qd*7-10天。臨床癥狀改善后停用地塞米松，改為潑尼天。臨床癥狀改善后停用地塞米松，改為潑尼松松60-100mg隔日頓服。癥狀消失減量隔日頓服。癥狀消失減量5-15mg長(zhǎng)期維持至少長(zhǎng)期維持至少1年以上。年以上。 也可以開始就口服潑尼松也可以開始就口服潑尼松60-80mg/d，2周后癥狀緩解周后癥狀緩解，數(shù)月后療效高峰，逐步減量。注意：激素治療早期可，數(shù)月后療效高峰，逐步減量。注意：激素治療早期可加重病情，甚至出現(xiàn)危象。加重病情，甚至出現(xiàn)危象。 誠(chéng)信 博愛藥物治療

15、u2）小劑量遞增法小劑量遞增法：隔日每晨頓服潑尼松：隔日每晨頓服潑尼松20mg，每，每周遞增周遞增10mg，至隔日每晨頓服，至隔日每晨頓服60-80mg，癥狀改善，癥狀改善4-5日后逐步減量日后逐步減量5-15mg維持?jǐn)?shù)年。維持?jǐn)?shù)年。u長(zhǎng)期應(yīng)用激素應(yīng)注意不良反應(yīng)：胃潰瘍出血、血糖長(zhǎng)期應(yīng)用激素應(yīng)注意不良反應(yīng)：胃潰瘍出血、血糖升高、庫(kù)欣綜合征、股骨頭壞死、骨質(zhì)疏松等升高、庫(kù)欣綜合征、股骨頭壞死、骨質(zhì)疏松等。 誠(chéng)信 博愛藥物治療 誠(chéng)信 博愛治療u 3.血漿置換血漿置換 誠(chéng)信 博愛血漿置換僅適用于危象和難治性僅適用于危象和難治性MG。 誠(chéng)信 博愛治療u大劑量靜脈注射免疫球蛋白大劑量靜脈注射免疫球蛋白：

16、 外源性外源性IgG可干擾可干擾AChR Ab與與AChR結(jié)合，結(jié)合，0.4g/（kg*d）*5日一療程。輔助治療。日一療程。輔助治療。2.5g市場(chǎng)價(jià)市場(chǎng)價(jià)250-300元，假如元，假如50kg一天一天20002400元，一個(gè)療程元，一個(gè)療程1000012000元。元。 誠(chéng)信 博愛重點(diǎn)來(lái)了u肌無(wú)力危象 誠(chéng)信 博愛肌無(wú)力危象定義：定義： 誠(chéng)信 博愛危象分類 誠(chéng)信 博愛危象處理 誠(chéng)信 博愛危象處理 誠(chéng)信 博愛危象處理還想講u其實(shí)就一個(gè)道理：就是管理好氣道。 誠(chéng)信 博愛預(yù)后u預(yù)后一般良好，但危象死亡率較高。預(yù)后一般良好，但危象死亡率較高。 誠(chéng)信 博愛郵箱：電話/微信誠(chéng)信 博愛練習(xí)題u1.重癥肌無(wú)力最常受累的肌肉是 （ ） A. 四肢肌 B. 眼外肌 C. 咽喉肌 D. 咀嚼肌 E. 呼吸肌 u2.重癥肌無(wú)力常合并以下哪種疾?。?） A. 小細(xì)胞肺癌 B. 甲狀腺功能亢進(jìn) C. 多發(fā)性肌炎 D. 胸腺增生或胸腺瘤 E. 系統(tǒng)性紅斑狼瘡 誠(chéng)信 博愛u3.重癥肌無(wú)力下列哪項(xiàng)表述是錯(cuò)誤的（ ） A 是一種獲得性自身免疫性疾病 B 以部分或全身性骨骼肌疲勞為臨床特征 C 癥狀晨輕暮重或活動(dòng)后加重、休息后減輕 D 抗膽堿酯酶藥物治療有效 E 新斯的明試驗(yàn)陰性 誠(chéng)信 博愛練習(xí)題u4.重癥肌無(wú)力的治療包括（ ）