提高冷凍切片診斷準確性的經驗和體會

1、    提高冷凍切片診斷準確性的經驗和體會        手術中冷凍切片診斷是病理科的急診工作，其重要性和責任都很大，因此如何提高冷凍切片病理診斷的準確性是大家極為關注的問題。其關鍵在兩方面：一是冷凍切片質量，二是病理醫(yī)師的診斷水平。 一、提高冷凍切片診斷的準確性1.冷凍切片質量是術中病理診斷準確性的重要保證。由于術中病人在手術臺上等結果，要求盡量縮短時間，因此，力爭一次成功制成優(yōu)質冷凍切片極為重要。(1)臨床醫(yī)師送檢標本切忌用生理鹽水浸泡或用濕紗布包裹組織。由于經液體浸泡后

2、，組織內水分會增加，易造成冷凍后組織內冰晶形成增多。因此，在制片過程中冰晶溶解，形成空白多，細胞內空泡也就增多。如果不熟悉這種人為假象，易視為病變而錯診。特別是含水分多的腦組織，大量冰晶形成，組織內細胞結構難以辨認，無法診斷。如果病理醫(yī)師憑猜測勉強做診斷，必然導致錯誤。(2)冷凍切片組織粘附劑的選擇：以不含水分的粘附劑為最佳。目前普遍使用的OCT和IEC CRYO form是比較理想的粘附劑。其主要成分為聚乙烯乙醇和聚乙烯甘油醇以及一些無活性成分，均不含水分。有人用漿糊包埋組織，顯然是不合適的。(3)切片之前在冷凍組織表面噴一種冷凍劑(polar spray)，加速組織冷凍，使組織變硬，其切片

3、質量明顯提高。(4)各種冷凍切片機的型號不同，需要摸索本單位冷凍切片的條件。在使用非冰箱式的切片機時，我們曾試驗在組織與冷臺之間，隔一層薄的硬紙板，組織收縮小，切片質量較好。2.病理醫(yī)師方面：由于要求在短時間內對冷凍切片做出準確的診斷難度比較大，因此，簽發(fā)報告的病理醫(yī)師要有扎實的石蠟切片診斷基礎，并經過一定的冷凍切片診斷的訓練，熟悉冷凍切片的特點和人為假象，能準確辨認冷凍切片的基本病變。二、對冷凍切片中一些易誤診病變的辨認1.對炎癥細胞與腫瘤細胞的辨認十分重要：(1)漿細胞：在冷凍切片中漿細胞聚集成行或有腺樣排列，胞核偏心，核染色較深，染色質車輪狀排列和核周暈均不清楚，容易誤認為腺癌細胞（1，

4、2）。鑒別診斷主要是從細胞學觀察，腺癌細胞核大，核仁明顯。如果在手術中做細胞印片則細胞結構更清晰，更有利于鑒別診斷。(2)淋巴細胞：在淋巴結冷凍切片中淋巴細胞增生與淋巴瘤很難鑒別，甚至在石蠟切片中鑒別診斷也很困難。由于淋巴結的冷凍切片的重要性在于確定有無癌轉移，以幫助外科醫(yī)師確定手術切除的范圍；而淋巴瘤的診斷是內科治療的疾病，不需要在手術中確診，因此，在取淋巴結的冷凍切片時要問清楚臨床醫(yī)師的意，如果是明確淋巴瘤的診斷，可以建議不做冷凍切片。此外，有些胃腸道、肺小細胞癌在手術切緣容易把淋巴細胞誤認為小細胞癌。(3)嗜酸性白細胞、肥大細胞：在石蠟切片中胞質內見有顆粒，而在冷凍切片中顆粒很不明顯，所

5、以，寄生蟲感染、嗜酸性肉芽腫、霍奇金病等疾病中嗜酸性白細胞是其特點，而在冷凍切片中可能無此特征。1，2冷凍切片（1），漿細胞呈腺樣排列結構（），細胞略大小不一，胞核偏心，核周暈不明顯，2為該病例的石蠟切片HE×1982印戒細胞：細胞體積小，胞質透亮，胞核偏心，很難辨認，容易誤認為炎癥細胞。相反，在良性病變中，細胞內水腫，胞質內出現空泡，有可能誤診為印戒細胞癌。3肺泡上皮細胞的變異：在炎癥性疾病及放療、化療病人的肺組織，肺泡上皮細胞增生肥大，形態(tài)異型性明顯，容易誤診為肺泡細胞癌；反之，有些肺泡細胞癌或肺大細胞癌的病例，有時也可能誤為炎性假瘤等良性肺泡上皮增生。兩者的鑒別要點：(1)病變

6、的背景：如果病變復雜，多種結構和炎癥背景明顯，多考慮炎性假瘤；沿肺泡壁排列的細胞呈單層或細胞重疊，病變較單一，而且見有間質促纖維形成現象，多考慮為肺泡細胞癌。(2)細胞學形態(tài)很重要：瘤細胞異型性不是良惡性的鑒別要點，主要看核仁明顯，有核內包涵體，對確診肺泡細胞癌很有意義。(3)在冷凍切片上肺大細胞癌有時表現為肺泡樣結構，中心實性癌細胞團在冷凍組織做石蠟切片時才見到。這是由于中心部實性的癌細胞團與周邊緊貼于纖維結締組織的細胞不在一個細胞平面上所致。因此，在冷凍切片時必需在不同平面的組織至少深切兩張切片。4間皮細胞的變異：在炎癥性疾病中見到間皮細胞增生、肥大，呈腺樣排列，冷凍切片中示胞核大，核仁明

7、顯，容易誤認為腺癌（3）。在鑒別診斷時需要注意這些變異間皮細胞一般都位于漿膜表面，而且有明顯的炎癥背景。3慢性輸卵管炎冷凍組織石蠟切片，漿膜面間皮細胞增生明顯，呈腺樣結構()HE×1985炎性病變的假瘤性增生：特別是在輸卵管炎（包括輸卵管結核），由于輸卵管粘膜皺襞的粘連，形成不規(guī)則樣腺腔樣結構（4），在冷凍切片中易誤診為腺癌而擴大手術，甚至術后還進行放療和化療。4輸卵管結核冷凍切片所示粘膜皺襞粘連形成腺樣的乳頭狀結構，箭頭所示為肉芽腫結構HE×1986纖維結締組織透明變性與骨小梁的鑒別：在石蠟切片中也有此問題。骨小梁呈細的鑲嵌狀排列結構，透明變形的結締組織呈均勻一致的粉染物

8、。此外，在一些良性的軟組織瘤樣病變中，如骨化性肌炎，骨痂形成等容易與骨肉瘤混淆。在決定骨肉瘤需要截肢時，應做到三結合：最好在術前復習病例和X光片，了解手術所見，綜合各方面情況后慎重診斷，否則可造成致殘的嚴重后果。7富于粘液物質的病變包括腫瘤性和非腫瘤性，良性和惡性病變。手術后送檢大量粘液樣物，其中細胞成分很少。根據各部位的特點，需要了解手術中所見，建議術者探查與周圍器官的關系。譬如，我們見一腹腔內富于粘液的腫瘤，冷凍切片中見稀疏的粘液背景中散在少量梭形細胞成分。我們建議術者探查腫瘤與胃腸道的關系，最后確診為胃平滑肌肉瘤（腔外型）。8高分化鱗狀細胞癌：角化物形成，在冷凍切片中紅染物著色淺，呈腔隙

9、結構，辨認困難。在浸潤于橫紋肌組織中的鱗狀細胞癌組織中，橫紋肌細胞萎縮，肌聚細胞胞核深染、異形，如果不熟悉此病變，會誤認為惡性腫瘤細胞，而高分化鱗癌細胞角化物淡染，癌細胞核也著色淺，很容易誤認為是良性病變（5，6）。5，6 高分化鱗癌組織浸潤橫紋肌組織，冷凍切片（5），示角化物呈空白區(qū)，似腺腔樣結構（），萎縮的橫紋肌組織，肌聚細胞深染（），6為該病例的石蠟切片HE×1989類膠質樣物(colloid-like material)易誤認為甲狀腺類膠質：有一些惡性腫瘤組織中見有結構一致粉染的小球或在腔隙內見粉染物，同時在粉染物中有層狀結構，酷似類膠質，易誤診為甲狀腺癌轉移。我們在鼻咽癌、

10、骨肉瘤、乳腺癌、子宮內膜腺癌、腎癌、妊娠黃體瘤等病例中，均見有類膠質樣物的存在。我們曾在1例鼻咽癌伴頸淋巴結轉移病人的癌組織中見類膠質樣物，冷凍切片誤為甲狀腺癌轉移，切除甲狀腺卻未見腫瘤，鼻咽部活檢證實為鼻咽癌。10在癌與肉瘤的鑒別診斷上常常以巢狀結構是否清楚為鑒別診斷依據，但不是鑒別的唯一指針。因為肉瘤浸潤周圍組織引起間質反應，也會產生巢狀改變。三、冷凍切片診斷的注意事項1冷凍切片診斷主要是根據冷凍切片組織學，但是，要結合臨床資料包括手術所見。病理醫(yī)師必須看大體標本，但是不能根據大體標本檢查發(fā)報告。作者曾有過一經歷，有一卵巢巨大腫瘤病例，術中用手術刀切開腫瘤切面見質地細膩，均勻一致結構，誤認

11、為實性腫瘤。標本經固定，組織收縮后才見多房蜂窩樣結構，腔內粘液很粘稠，最后診斷為多房性粘液性囊腺瘤。2術中病理診斷關鍵是要確定良性與惡性病變，為制定進一步手術方案提供依據。但是，對于各系統(tǒng)的腫瘤和瘤樣病變的分類要熟知，要了解一些腫瘤的特殊類型，尤其似為惡性腫瘤，但實際上是良性腫瘤，反之亦然。因此，在書寫報告時能夠確定良性、惡性，而類型難以確定的腫瘤，可以報告為惡性腫瘤，類型待定。如果送檢組織太少，或交界性疑難病例，可以描述診斷，實事求是報告，待石蠟切片最后確診。要決定是否施行截肢或胰十二指腸根治等大手術時，沒有充足的診斷依據和信心，決不能勉強診斷。3對手術中冷凍組織切片時，應在不同深度切兩張切

12、片，相當于石蠟切片的深切，以免一些病變遺漏。四、手術中快速診斷的方法及其比較1冷凍切片：應用比較廣泛。其優(yōu)點是：(1)組織塊大可作切片，觀察病變較全面。(2)冷凍切片時間短，診斷報告快。(3)冷凍切片剩余組織還可做石蠟切片，組織塊可長期保存。(4)手術中快速診斷病例的選擇與應用范圍，要和醫(yī)師多加強聯(lián)系，使臨床醫(yī)師多了解快速診斷方法有一定的局限性，包括病灶取材的局限性，同時要使臨床醫(yī)師能夠理解有些病例冷凍切片與石蠟切片診斷結果可能不完全一致。2快速石蠟切片：適用于穿刺或送檢的小塊組織。譬如胰腺腫瘤，由于取組織有形成胰液外溢的可能，只能做穿刺細胞學，如果只有小塊組織寧可做石蠟切片，不宜做冷凍切片。

13、快速石蠟切片不能代替冷凍切片。其缺點是：(1)大塊組織脫水、浸蠟不好，無法切片，觀察范圍小，容易遺漏病變。(2)如果組織固定、脫水、浸蠟的時間不夠充分，石蠟切片的質量也不會好。(3)由于標本制作程序較多，需時相對較長，因此，病人在手術臺上等待病理報告的時間較長。3術中細胞學診斷：術中細胞印片或涂片與冷凍切片診斷互為補充，細胞學檢查是冷凍切片診斷的重要助手，而不是競爭對手，它具有無可置疑的使用價值。其優(yōu)點：(1)適合于基層醫(yī)院，沒有冷凍切片機的設備，輔助手術中疑難病例診斷。(2)由于細胞固定及時，細胞的細微結構清楚，有利于良、惡性腫瘤的鑒別。(3)適用于難以切片的組織，如脂肪、骨組織。涂片或印片中見到惡性腫瘤細胞，對于手術方案的制定具有決定性價值。(4)制片速度快，節(jié)省時間。(5)適用于傳染性疾病的診斷，細菌、霉菌感染在涂片中清楚可見。缺點：(1)細胞印片或涂片沒有清楚的結構，有時很難確診。有經