第六章--醫(yī)院管理(8.后勤保障管理)(19款)(1)

1、6.8.1.1后勤保障管理組 織機(jī)構(gòu)健全，規(guī)章制 度完善，人員崗位職 責(zé)明確。后勤保障服 務(wù)堅持“以病人為中 心”，滿足醫(yī)療服務(wù) 流程需要。【C】1 .后勤保障管理組織機(jī)構(gòu)健全，規(guī)章制度完善，崗位職責(zé)明確，體現(xiàn)“以病 人為中心，為醫(yī)院職工服務(wù)”的理念”，滿足醫(yī)療服務(wù)流程需要。2 .后勤人員知曉崗位職責(zé)和相關(guān)制度，有定期教育培訓(xùn)活動?！綛】符合“ C”，并后勤保障部門有為患者、員工服務(wù)的具體措施并得到落實。【A】符合“ B”，并患者、員工對服務(wù)工作滿意度高。首次：內(nèi)部審核（自我評價）結(jié)果：口【C】；口【B】符合“ C，并；口【A】符合“ B”，并；存在問題：1.2.3.內(nèi)部審核人：日期：末次：內(nèi)

2、部審核（自我評價）結(jié)果：【C】；口【B】符合“ C，并；口【A】符合“ B”，并；改進(jìn)措施：1.2.3.改進(jìn)成效：1.2.3.內(nèi)部審核人：日期：6.8.2.1水、電、氣等后 勤保障滿足醫(yī)院運(yùn)行 需要。嚴(yán)格控制與降 低能源消耗，有具體 可行的措施與控制指 標(biāo)。（）【C】1 .有水、電、氣等后勤保障的操作規(guī)范，合理配備人員，職責(zé)明確，按規(guī)定 持證上崗。2 .水、電、氣供應(yīng)的關(guān)鍵部位和機(jī)房有規(guī)范的警示標(biāo)識，張貼和懸掛相關(guān)操 作規(guī)范和設(shè)備設(shè)施的原理圖，作業(yè)人員24小時值班制。3 .有日常運(yùn)行檢查、定期定級維護(hù)保養(yǎng)，且臺賬清晰。4 .有明確的故障報修、排查、處理流程，有夜間、節(jié)假日出現(xiàn)故障時的聯(lián)系 維修

3、方式和方法。5 .有水、電、氣等后勤保障應(yīng)急預(yù)案，并組織演練?！綛】符合“ C”，并有節(jié)能降耗、控制成本的計劃、措施與目標(biāo)并落實到相關(guān)科室與班組?！続】符合“ B”，并1 .有根據(jù)演練效果評價和定期檢查情況的改進(jìn)措施并落實。2 .后勤保障安全、有序、到位，無安全事故。3 .節(jié)能降耗工作有成效。首次：內(nèi)部審核（自我評價）結(jié)果：口【C】；口【B】符合“ C，并；口【A】符合“ B”，并；存在問題：1.2.3.內(nèi)部審核人：日期：末次：內(nèi)部審核（自我評價）結(jié)果：【C】；口【B】符合“ C，并；口【A】符合“ B”，并；改進(jìn)措施：1.2.3.改進(jìn)成效：1.2.3.內(nèi)部審核人：日期：6.8.2.2Cl有完

4、善的物流1.物流系統(tǒng)完善，有專職部門負(fù)責(zé)。滿足醫(yī)院需要制度與流程，記錄完整。供應(yīng)系統(tǒng)，物資供應(yīng)2.有明確的物資申購、采購、驗收、入庫、保管、出庫、供應(yīng)、使用等相關(guān)精選資料3.有適宜的存量管理及應(yīng)急物資采購預(yù)案?！綛】符合“ C”，并1 .依據(jù)使用部門業(yè)務(wù)需求和意見，制定物資采購計劃2 .有物資下送科室相關(guān)制度并嚴(yán)格執(zhí)行。IA1符合“ B”，并定期征求各部門意見，開展物流工作追蹤與評價，并持續(xù)改進(jìn)。首次：內(nèi)部審核（自我評價）結(jié)果：口【 C】；口【B】符合“ C，并；口【A】符合“ B”，并;存在問題：1.2.3.日期:內(nèi)部審核人:末次：內(nèi)部審核（自我評價）結(jié)果：【 C】；口【B】符合“ C，并；

5、口【A】符合“ B”，并;改進(jìn)措施：1.2.3.改進(jìn)成效:1.2.3.日期:內(nèi)部審核人:6.8.3.1有專職部門或?qū)?人負(fù)責(zé)醫(yī)院膳食服 務(wù)，并建立健全各項 食品衛(wèi)生安全管理制 度和崗位責(zé)任?！綜】1 .根據(jù)醫(yī)院規(guī)模，有專職部門和人員負(fù)責(zé)醫(yī)院膳食服務(wù)。2 .有各項食品衛(wèi)生安全管理制度和崗位責(zé)任。3 .若實施膳食“服務(wù)外包”的，醫(yī)院需確認(rèn)供應(yīng)商生產(chǎn)、運(yùn)輸及院內(nèi)分送場 所的設(shè)施與衛(wèi)生條件符合國家食品衛(wèi)生法規(guī)要求，并具有政府監(jiān)管部門的證 明文件。4 .醫(yī)院相關(guān)監(jiān)管人員應(yīng)知曉食品安全相關(guān)法律法規(guī)和食品衛(wèi)生知識?！綛】符合“ C”，并1 .建立以食品衛(wèi)生為核心的餐飲服務(wù)質(zhì)量監(jiān)管制度與程序，保障食品安全，

6、滿足供應(yīng)，開展監(jiān)管評價。2 .有下送餐飲為醫(yī)療工作服務(wù)的措施并落實。A 符合“ B”，并定期征求就餐人員意見，開展膳食服務(wù)追蹤與評價，并持續(xù)改進(jìn)。首次：內(nèi)部審核（自我評價）結(jié)果：口【C】；口【B】符合“ C，并；口【A】符合“ B”，并；存在問題：1.2.3.內(nèi)部審核人：日期：末次：內(nèi)部審核（自我評價）結(jié)果：【C】；口【B】符合“ C，并；口【A】符合“ B”，并；改進(jìn)措施：1.2.3.改進(jìn)成效：1.2.3.內(nèi)部審核人：日期：6.8.3.2食品原料采購、 倉儲和食品加工規(guī) 范，符合衛(wèi)生管理要 求?！綜】1 .有食品原料采購、倉儲、加工的衛(wèi)生管理相關(guān)制度和規(guī)范，符合衛(wèi)生管理 要求。2 .有食品留

7、樣相關(guān)制度。3 .相關(guān)人員知曉本部門、本崗位的履職要求?！綛】符合“ C”，并1 .有措施保障食品衛(wèi)生管理相關(guān)制度和規(guī)范的落實。2 .有監(jiān)管評價及相關(guān)記錄。A 符合“ B”，并根據(jù)監(jiān)管情況改進(jìn)食品衛(wèi)生管理。首次：內(nèi)部審核（自我評價）結(jié)果：口【 C】；口【B】符合“ C，并；口【A】符合“ B”，并;存在問題：1.2.3.內(nèi)部審核人：日期：末次：內(nèi)部審核（自我評價）結(jié)果：【 C】；口【B】符合“ C，并；口【A】符合“ B”，并;改進(jìn)措施：1.2.3.改進(jìn)成效：1.2.3.內(nèi)部審核人：日期：6.8.3.3有突發(fā)食品安全 事件應(yīng)急預(yù)案?！綜】1 .有根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)制定的突發(fā)食品安全事件應(yīng)急預(yù)案。

8、2 .相關(guān)人員知曉本部門、本崗位的應(yīng)急職責(zé)與應(yīng)急流程?！綛】符合“ C”，并有根據(jù)預(yù)案開展的應(yīng)急演練，有記錄、有總結(jié)和改進(jìn)措施。A符合“ B”，并持續(xù)改進(jìn)措施得到落實。首次：內(nèi)部審核（自我評價）結(jié)果：口【 C】；口【B】符合“ C，并；口【A】符合“ B”，并;存在問題：1.2.3.內(nèi)部審核人：日期：末次：內(nèi)部審核（自我評價）結(jié)果：【 C】；口【B】符合“ C，并；口【A】符合“ B”，并;改進(jìn)措施：1.2.3.改進(jìn)成效：1.2.3.內(nèi)部審核人：日期：6.8.4.1建立健全醫(yī)療廢 物和污水處理管理規(guī) 章制度和崗位職責(zé)?！綜】1 .有醫(yī)療廢物和污水處理管理規(guī)章制度和崗位職責(zé)。2 .污水處理系統(tǒng)符

9、合相關(guān)法律法規(guī)的要求。3 .有專人負(fù)責(zé)醫(yī)療廢物和污水處理工作，上茴前經(jīng)過相關(guān)知識培訓(xùn)合格?！綛】符合“ C”，并職能部門對制度與崗位職責(zé)落實情況有監(jiān)管評價和記錄?！続】符合“B”，并有根據(jù)監(jiān)管情況的改進(jìn)措施并得到落實。首次：內(nèi)部審核（自我評價）結(jié)果：口【 C】；口【B】符合“ C，并；口【A】符合“ B”，并;存在問題：1.2.3.內(nèi)部審核人：日期：末次：內(nèi)部審核（自我評價）結(jié)果：【 C】；口【B】符合“ C，并；口【A】符合“ B”，并;改進(jìn)措施：1.2.3.改進(jìn)成效：1.2.3.內(nèi)部審核人：日期：6.8.4.2工作人員的安全 防護(hù)符合規(guī)定?！綜】1 .有安全防護(hù)規(guī)定。2 .工作人員經(jīng)過相關(guān)

10、培訓(xùn)合格?！綛】符合“ C”，并有安全防護(hù)的監(jiān)管和完整的監(jiān)管資料?！続】符合“ B”，并有根據(jù)監(jiān)管情況改進(jìn)安全防護(hù)的措施并得到落實。首次：內(nèi)部審核（自我評價）結(jié)果：口【 C】；口【B】符合“ C，并；口【A】符合“ B”，并;存在問題：1.2.3.內(nèi)部審核人：日期：末次：內(nèi)部審核（自我評價）結(jié)果：【 C】；口【B】符合“ C，并；口【A】符合“ B”，并;改進(jìn)措施：1.2.3.改進(jìn)成效：1.2.3.內(nèi)部審核人：日期：6.8.4.3醫(yī)療廢物處置和 污水處理符合規(guī)定。（）【C】1 .醫(yī)療廢物處置設(shè)施設(shè)備運(yùn)轉(zhuǎn)正常，有運(yùn)行日志。2 .污水處理系統(tǒng)設(shè)施設(shè)備運(yùn)轉(zhuǎn)正常，有運(yùn)行日志與監(jiān)測的原始記錄。3 .醫(yī)療

11、廢物處理符合環(huán)保要求，污水處理系統(tǒng)通過環(huán)保部門評價。【B】符合“ C”，并職能部門依據(jù)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范進(jìn)行監(jiān)管?！続】符合“B”，并1 .有根據(jù)監(jiān)管情況改進(jìn)工作的具體措施并得到落實。2 .無環(huán)保安全事故。首次：內(nèi)部審核（自我評價）結(jié)果：口【 C】；口【B】符合“ C，并；口【A】符合“ B”，并;存在問題：1.2.3.內(nèi)部審核人：日期：末次：內(nèi)部審核（自我評價）結(jié)果：【 C】；口【B】符合“ C，并；口【A】符合“ B”，并;改進(jìn)措施：1.2.3.改進(jìn)成效：1.2.3.內(nèi)部審核人：日期：6.8.5.1安全保衛(wèi)組織健 全，制度完善；保衛(wèi) 科人員配備2構(gòu)合理， 崗位職責(zé)明確。【C】1 .安全保衛(wèi)組織

12、健全。2 .有全院安全保衛(wèi)部署方案和管理制度。3 .保衛(wèi)人員配備結(jié)構(gòu)合理，崗位職責(zé)明確。4 .保衛(wèi)人員知曉相關(guān)制度和崗位職責(zé)?！綛】符合“ C”，并安全保衛(wèi)人員經(jīng)過相應(yīng)的技能培訓(xùn)?！続】符合“ B”，并有職能部門對安全保衛(wèi)工作進(jìn)行監(jiān)管，并有持續(xù)改進(jìn)成效。首次：內(nèi)部審核（自我評價）結(jié)果：口【C】；口【B】符合“ C，并；口【A】符合“ B”，并；存在問題：1.2.3.內(nèi)部審核人：日期：末次：內(nèi)部審核（自我評價）結(jié)果：口【C】；口【B】符合“ C，并；口【A】符合“ B”，并；改進(jìn)措施：1.2.3.改進(jìn)成效：1.2.3.內(nèi)部審核人：日期：Cl組織演練。2.相關(guān)人員知曉安全保衛(wèi)應(yīng)急預(yù)案的相關(guān)內(nèi)容和要

13、求6.8.5.2有應(yīng)急預(yù)案，定期1.有安全保衛(wèi)應(yīng)急預(yù)案【B】符合“ C”，并定期（至少每年一次）組織演練。A符合“ B”，并有根據(jù)演練評價提出的整改措施并得到落實。首次：內(nèi)部審核（自我評價）結(jié)果：口【 C】；口【B】符合“ C，并；口【A】符合“ B”，并;存在問題：1.2.3.日期:內(nèi)部審核人:末次：內(nèi)部審核（自我評價）結(jié)果：【 C】；口【B】符合“ C，并；口【A】符合“ B”，并;改進(jìn)措施：1.2.3.改進(jìn)成效:1.2.3.日期:內(nèi)部審核人:6.8.6.1安全保衛(wèi)設(shè)備設(shè) 施完好，重點(diǎn)環(huán)境、 重點(diǎn)部位安裝視頻監(jiān) 控設(shè)施，監(jiān)控室符合 相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)?！綜】1 .各種安全保衛(wèi)設(shè)備設(shè)施配置完好，滿足管

14、理要求。2 .有完整的全院安全網(wǎng)絡(luò)信息庫和設(shè)備設(shè)施清單。3 .有視頻監(jiān)控系統(tǒng)應(yīng)用解決方案，在重點(diǎn)環(huán)境、重點(diǎn)部位（如財務(wù)、倉庫、 檔案室、計算機(jī)中心、新生兒室等）安裝視頻監(jiān)控設(shè)施，有完善的防盜監(jiān)控 系統(tǒng)。4 .視頻監(jiān)控室符合相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，有嚴(yán)格管理制度。5 .視頻監(jiān)控系統(tǒng)的技術(shù)要求應(yīng)符合公安部視頻安防監(jiān)控系統(tǒng)技術(shù)要求 GA/T367-2001?！綛】符合“ C”，并1 .視頻監(jiān)控系統(tǒng)應(yīng)采用數(shù)字硬盤錄像機(jī)等作為圖像記錄設(shè)備。2 .醫(yī)院有一定維護(hù)能力或外包服務(wù)，做到在出現(xiàn)故障時，能在1小時內(nèi)現(xiàn)場響應(yīng)，并保證故障現(xiàn)場解決時間降低到2小時。3 .有完整的監(jiān)管記錄和維護(hù)記錄。A符合“ B”，并監(jiān)控設(shè)備設(shè)施完好

15、率 100% ,監(jiān)控安全有效。首次：內(nèi)部審核（自我評價）結(jié)果：口【C】；口【B】符合“ C，并；口【A】符合“ B”，并；存在問題： 1.2.3.內(nèi)部審核人：日期：末次：內(nèi)部審核（自我評價）結(jié)果：【C】；口【B】符合“ C，并；口【A】符合“ B”，并；改進(jìn)措施：1.2.3.改進(jìn)成效：1.2.3.內(nèi)部審核人：日期：6.8.6.2合理使用視頻 監(jiān)控資源?！綜】1 .有視頻監(jiān)控資源使用有制度與程序，有明確的隱私保護(hù)規(guī)定。2 .進(jìn)行24小時圖像記錄，保存時間至少不少于30天。3 .系統(tǒng)應(yīng)具有時間、日期的顯示、記錄和調(diào)整功能，時間誤差應(yīng)在30秒以內(nèi)。【B】符合“ C”，并1 .嚴(yán)格執(zhí)行視頻監(jiān)控資源使用

16、權(quán)限管理規(guī)定。2 .保護(hù)隱私的具體措施能到位。3 .有嚴(yán)格的資源使用審批和完整的資源使用記錄。A符合“ B”，并1 .視頻監(jiān)控資源保存真實、完好、有效，在規(guī)定時限內(nèi)無信息丟失。2 .有監(jiān)管記錄及根據(jù)存在問題采取相應(yīng)的管理措施并得到落實。首次：內(nèi)部審核（自我評價）結(jié)果：口【C】；口【B】符合“ C，并；口【A】符合“ B”，并；存在問題：1.2.3.內(nèi)部審核人：日期：末次：內(nèi)部審核（自我評價）結(jié)果：【C】；口【B】符合“ C，并；口【A】符合“ B”，并；改進(jìn)措施：1.2.3.改進(jìn)成效：1.2.3.內(nèi)部審核人：日期：6.8.7.1消防安全管理。（）【C】1 .有消防安全管理制度、教育制度和應(yīng)急預(yù)

17、案。2 .有消防安全管理部門，有消防安全管理措施和管理人員崗位職責(zé)。3 .消防安全教育納入新員工培訓(xùn)考核內(nèi)容，定期（至少每年一次）進(jìn)行全院職工的消防安全教育。4 .每月至少組織一次消防安全檢查，同時根據(jù)消防安全要求，開展年度檢查、季節(jié)性檢查、專項檢查等，有完整的檢查記錄。5 .消防通道通暢，防火器材（滅火器、消防栓）完好，防火區(qū)域隔離符合規(guī)6 .加強(qiáng)消防安全重點(diǎn)部門、重要部位防范與監(jiān)管，有監(jiān)管記錄?！綛】符合“ C”，并1 .定期（至少每年一次）進(jìn)行特殊部門的消防演練。2 .全院職工熟悉消防安全常識，掌握基本消防安全技能，知曉報警、初起火災(zāi)的撲救方法，會使用滅火器材， 能自救、互救和逃生，按照

18、預(yù)案疏散病人。3 .科室消防安全職責(zé)管理落實到人，每班人員有火災(zāi)時的應(yīng)急分工。A符合“ B”，并醫(yī)院所有部門和建筑均符合消防安全要求。首次：內(nèi)部審核（自我評價）結(jié)果：口【C】；口【B】符合“ C，并；口【A】符合“ B”，并；存在問題：1.2.3.內(nèi)部審核人：日期：末次：內(nèi)部審核（自我評價）結(jié)果：【C】；口【B】符合“ C，并；口【A】符合“ B”，并；改進(jìn)措施：1.2.3.改進(jìn)成效：1.2.3.內(nèi)部審核人：日期：6.8.7.2加強(qiáng)特種設(shè)備管 理?！綜】1 .有管理制度和管理人員崗位職責(zé)。2 .有操作規(guī)程，專人負(fù)責(zé)，作業(yè)人員持證上崗，有相關(guān)操作記錄。3 .有維護(hù)、維修、驗收記錄。4 .年檢合格

19、，并公示年檢標(biāo)簽?！綛】符合“ C”，并1 .定期進(jìn)行培訓(xùn)教育，有三級安全教育卡。2 .主管職能部門有完整的特種設(shè)備清單和檔案資料，有監(jiān)管記錄。【A】符合“ B”，并特種設(shè)備完好率 100% o首次：內(nèi)部審核（自我評價）結(jié)果：口【 C】；口【B】符合“ C，并；口【A】符合“ B”，并;存在問題：1.2.3.內(nèi)部審核人：日期：末次：內(nèi)部審核（自我評價）結(jié)果：【 C】；口【B】符合“ C，并；口【A】符合“ B”，并;改進(jìn)措施：1.2.3.改進(jìn)成效：1.2.3.內(nèi)部審核人：日期：6.8.7.3加強(qiáng)危險品管 理。【C】1 .有危險品安全管理部門、制度和人員崗位職責(zé)。2 .作業(yè)人員熟悉崗位職責(zé)和管理

20、要求，經(jīng)過相應(yīng)培訓(xùn)，取得相應(yīng)資質(zhì)。3 .有完整的危險品采購、使用、消耗等登記資料，帳物相符。4 .有相應(yīng)的危險品安全事件處置預(yù)案，相關(guān)人員熟悉預(yù)案及處置程序?！綛】符合“ C”，并1 .加強(qiáng)危險品監(jiān)管，重點(diǎn)為易燃、易爆和有毒有害物品和放射源等危險品和 危險設(shè)施。2 . 7E期進(jìn)行巡查，專人負(fù)責(zé)，有相關(guān)記錄。A符合“ B”，并職能部門有根據(jù)監(jiān)管情況進(jìn)行整改的措施并得到落實。首次：內(nèi)部審核（自我評價）結(jié)果：口【 C】；口【B】符合“ C，并；口【A】符合“ B”，并;存在問題：1.2.3.內(nèi)部審核人：日期：末次：內(nèi)部審核（自我評價）結(jié)果：【 C】；口【B】符合“ C，并；口【A】符合“ B”，并;

21、改進(jìn)措施：1.2.3.改進(jìn)成效：1.2.3.內(nèi)部審核人：日期：6.8.8.1遵守國家法律、 法規(guī)要求，相關(guān)崗位 操作人員應(yīng)具有上崗 證、操作證，且操作 人員應(yīng)掌握技術(shù)操作 規(guī)程。【C】1 .遵守國家法律、法規(guī)要求，相關(guān)崗位操作人員應(yīng)具有上崗證、操作證，法 律、法規(guī)無特別要求的其他非專業(yè)特殊工種，經(jīng)相關(guān)省級行業(yè)協(xié)會的培訓(xùn)合格。2 .操作人員均掌握技術(shù)操作規(guī)程?！綛】符合“ C”，并定期參加或舉辦相關(guān)教育培訓(xùn)活動。A符合“ B”，并有對相關(guān)人員進(jìn)行監(jiān)管考核機(jī)制，有監(jiān)管和考核記錄。首次：內(nèi)部審核（自我評價）結(jié)果：口【 C】；口【B】符合“ C，并；口【A】符合“ B”，并;存在問題：1.2.3.內(nèi)部審核人：日期：末次：內(nèi)部審核（自我評價）結(jié)果：【 C】；口【B】符合“ C，并；口【A】符合“ B”，并;改進(jìn)措施：1.2.3.改進(jìn)成效：1.2.3.內(nèi)部審核人：日期：6.8.9.1環(huán)境衛(wèi)生符合 愛國衛(wèi)生運(yùn)動和無煙 醫(yī)院的相關(guān)要求，環(huán) 境美化、綠化，道路 硬化，做到優(yōu)美、整 潔、舒適?！綜】1 .有愛國衛(wèi)生運(yùn)動委員會，有指定的部門和人員負(fù)責(zé)醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生工作，制 訂環(huán)境衛(wèi)生工作計劃并組織實施。2 .醫(yī)院環(huán)境優(yōu)美、