醫(yī)院十三項核心制度

1、 醫(yī)療核心制度10一、首診負責制度10二、查對制度10三、值班、交接班制度13四、手術分級管理制度及程序14五、患者知情同意告知制度16六、三級醫(yī)師查房制度16七、疑難病例討論制度17八、術前病例討論制度18九、死亡病例討論制度18十、急危重病人搶救制度19十一、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度19十二、臨床輸血管理制度21十三、會診制度22醫(yī)療核心制度一、首診負責制度（一）首診負責是指第一位接診醫(yī)師（首診醫(yī)師）對所接診病人，特別是對急、危重病人的檢查、診斷、治療、轉科和轉院等工作負責到底，不得相互推諉。（二）門診首診醫(yī)師除按要求進行病史、體格檢查、化驗的詳細記錄外，對診斷已明確的病人應積極治療或收

2、住院治療；對已接診的病人，需要會診及轉診的，首診醫(yī)師應寫好病歷、檢查后再轉到有關科室會診及治療。（三）急診病人由急診分診護士確認就診科室，急診首診醫(yī)師應當完善急診病歷書寫，完善有關檢查并給予積極處理，并寫好病程記錄，若確屬他科情況及時請相關科室會診，須待會診科室簽署接收意見后方可轉科。（四）急診危重病人轉科或外出檢查時由首診醫(yī)師親自或指定醫(yī)護人員護送，并做好交接手續(xù)。對診斷尚未明確的病人應邊對癥治療，邊及時請上級醫(yī)師查看，必要時邀請有關科室醫(yī)師會診，根據會診結果收住相關科室治療。（五）涉及兩種以上疾病病種的收治，首診醫(yī)師應主動報請本科上級醫(yī)師查看病人，或邀請有關科室醫(yī)師共同會診。遇有復雜或特殊

3、情況，經多科上級醫(yī)師共同研究后仍不能決定時，由首診醫(yī)師報請醫(yī)務科或醫(yī)院總值班，由醫(yī)務科或醫(yī)院總值班決定下一步診治。（六）如遇危重病人需搶救時，首診醫(yī)師首先搶救并及時通知上級醫(yī)師或科主任，不得以任何理由拖延或拒絕搶救。（七）診斷明確并需住院治療的急、危、重病人，必須及時收入院，如因本院條件所限，確需轉院者，按轉院制度執(zhí)行。（八）凡因本制度執(zhí)行不力而造成醫(yī)療糾紛、醫(yī)療差錯或醫(yī)療事故，給醫(yī)院造成經濟損失者，由當事人承擔相應責任。二、查對制度（一）總則1、醫(yī)務人員必須嚴格執(zhí)行三查八對制度。用于病人診療的各種用品（如藥物、敷料、器械、壓縮氣體及治療、急救和監(jiān)護設備等），要求品名正規(guī)，標識清楚，有國家正式

4、批準文號、出廠日期、保存期限，物品外觀表現(xiàn)符合安全要求，凡標識不明確或有疑問的，應禁止使用；在使用過程中病人如有不適，必須立即停用，并再次進行查對，所用物品不得丟棄，應按要求妥善保管備查，直至找出原因。2、在進行各項治療護理活動中，至少同時使用姓名、性別、門診號/住院號、床頭卡、腕帶等中的兩種以上身份識別確認患者身份。3、腕帶填寫的信息字跡需清晰規(guī)范，準確無誤。項目包括：病區(qū)、床號、姓名、性別、年齡、住院號等信息。住院填入腕帶的識別信息必須經兩名醫(yī)務人員查對后方可使用，若損壞需更新時，須經兩人重新查對。4、住院患者使用“腕帶”作為患者身份識別標識，門急診特殊患者通過門急診病歷及與陪送人員溝通識

5、別。5、轉科時按交接程序完善病人身份識別并記錄。6、粘貼各種化驗單及報告單時，應查對清楚病人的姓名、年齡、性別、床號、門診號或住院號、科室等。（二）臨床科室1、醫(yī)師開醫(yī)囑、處方或各種檢查、治療操作前，應查對病人姓名、性別、年齡、床號、住院號（門診號）、診斷與操作部位，操作前必須全面檢查器械用品等。2、護士執(zhí)行醫(yī)囑時要進行“三查八對”。三查指“擺藥后查；服藥、注射、處置前查、服藥、注射、處置后查” ；八對指“對床號、姓名和服用藥的藥名、劑量、濃度、時間、用法、有效期”。3、醫(yī)囑須查對清楚后方可執(zhí)行?？陬^醫(yī)囑（非搶救時）、醫(yī)囑不全、未簽名、未注明時間、劑量、用法者的不予執(zhí)行，執(zhí)行后必須簽名。4、搶

6、救時的口頭醫(yī)囑，護士應當復述一遍后方可執(zhí)行。搶救結束后，所有藥品的安瓿必須經兩人查對并記錄后方可棄去。5、清點藥品時和使用藥品前，要檢查藥品質量、標簽、有效期和批號，如不符合要求，不得使用。使用毒、麻、限制藥品時要經過反復核對；靜脈給藥要注意有無變質，瓶口有無松動、裂縫；同時給兩種以上藥物時，應注意配伍禁忌。6、給藥前，注意詢問有無過敏史。皮試陰性在臨時醫(yī)囑、注射單和執(zhí)行單上注明；皮試陽性，應在患者床頭掛醒目標記，臨時醫(yī)囑上用“紅+”標明，并在病歷上注明過敏藥物名稱。7、輸血（1）輸血前準備：病人抽血前必須經兩人核對輸血申請單， 有兩人以上抽血時，一次只能拿一個病人的試管和輸血申請單，并嚴格查

7、對床號、姓名、輸血申請單與試管標簽是否相符，要做到準確無誤；（2）輸血前必須嚴格檢查血袋質量，血袋有無滲漏，血液有無血塊等情況；（3）輸血前必須經兩人核對， 準確無誤后方可執(zhí)行。查對患者輸血申請單與供血者血袋標簽上的血袋編號、血型、血液品種、供血時間、供血量是否相符，再查對申請輸血病人的床號、姓名、年齡、住院號及血型是否相符。查對過程中如有疑問，及時與血庫聯(lián)系。自己不得擅自涂改，必要時由血庫更正后方可再用；（4）輸血后，護士必須在輸血申請單和醫(yī)囑單上簽全名，并寫好執(zhí)行時間，貼好輸血申請單；（5）輸血過程中，速度先慢滴，嚴密觀察輸血反映及尿量，15分鐘后調整滴速，如果病人出現(xiàn)不良反應，應立即停止

8、輸血，接上液體觀察，再次核對血型，并向醫(yī)師報告情況，如果要繼續(xù)輸血必須經醫(yī)師同意后方可輸入。（6）輸血完畢，應保留血袋 24 小時，病人無不良反應方可棄去。（三）手術室1、手術室接病人時，必須根據手術通知單，查對科別、床號、住院號、姓名、性別、年齡、診斷、術前用藥、手術名稱及部位標識，并核查腕帶信息。2、手術護士、醫(yī)師及麻醉人員手術前再次查對腕帶信息及患者科別、床號、住院號、姓名、性別、年齡、診斷、手術部位、麻醉方法及用藥。3、巡回護士術前核查無菌包消毒日期及滅菌指標，手術器械是否齊全，各種用品類別、規(guī)格、質量是否合乎要求。4、凡體腔或深部組織手術，器械、巡回護士術前和縫合前須嚴格查對大紗墊、

9、紗布、線卷、器械等數(shù)目，查對無誤后，方可通知手術醫(yī)師關閉手術切口。5、手術取下的標本應由巡回護士與手術者核對無誤后，再由手術組醫(yī)師填寫病理檢驗申請單送檢。6、術中所用藥品的安瓿必須保留至手術完畢。（四）藥房1、認真審核處方：（1）逐項檢查處方前記、正文和后記書寫是否清晰、完整，并確認處方的合法性。（2）對處方用藥適宜性進行審核，審核內容包括：1）規(guī)定必須做皮試的藥品，處方醫(yī)師是否注明過敏試驗及結果的判定；2）處方用藥與臨床診斷的相符性；3）劑量、用法的正確性；4）選用劑型與給藥途徑的合理性；5）是否有重復給藥現(xiàn)象；6）是否有潛在臨床意義的藥物相互作用和配伍禁忌；7）其它用藥不適宜情況。2、準確

10、調配藥品，必須做到“四查十一對”：（1）查處方，對科別、姓名、年齡； （2）查藥品，對藥名、劑型、規(guī)格、數(shù)量；（3）查配伍禁忌，對藥品性狀、用法、用量； （4）用藥合理性，對臨床診斷。3、正確書寫藥袋或粘貼標簽，注明患者姓名和藥品名稱、用法、用量，包裝。4、調劑過程有第二人核對，獨立值班時自行核對并雙簽名。5、向患者交付藥品時，按處方用法或醫(yī)囑進行用藥交待與指導，包括每種藥品的用法、用量、注意事項等，關注特殊群體的用藥指導。必要時為患者提供書面用藥指導材料。（五）輸血科1、血型鑒定和交叉配血試驗，兩人工作時要“雙查雙簽”，獨立工作時要重復一次并使用條形碼進行核對。2、核查供血是否符合要求：（1

11、）查血站的名稱及其許可證號；（2）查獻血者的姓名（或條形碼）、血型；（3）查血液品種；（4）查采血日期；（5）查有效期及時間；（6）查血袋編號（或條形碼）；（7）查儲存條件。3、必須由醫(yī)護人員取血。取血時輸血科工作人員與臨床科室醫(yī)護人員共同查對科別、病房、床號、姓名、血型、交叉配血試驗結果、血袋號、采血日期、血液質量。（六）檢驗科1、采集標本時，應認真查對科別、床號、姓名、標本、數(shù)量、質量及檢測項目。2、檢驗時，應認真查對儀器性能、試劑質量、化驗單項目與標本是否相符。3、檢驗后，應認真查對檢驗目的、結果、是否缺項等。（1）生化結果嚴重異常時，應重新測定，并在報告單注明；（2）血常規(guī)：WBC&g

12、t;20×109/L或<3×109/L、提示警告、及峰形異常者應進行手工計數(shù)和分類。PLT<50×109/L或>400×109/L者應進行手工復查；4、發(fā)報告單時，應認真查對科別、姓名及檢驗項目。5、為必要時復查，需保留標本的項目（痰片、淋病涂片等）應按照規(guī)定予以保存。（七）病理科1、收集標本時，查對單位、住院號、姓名、性別、年齡、聯(lián)號、標本、固定液；2、制片時，查對編號、標本種類、切片數(shù)量和質量；3、閱片診斷時，查對編號、標本種類、臨床診斷、病理診斷；4、發(fā)報告時，復核單位、姓名、性別、年齡、住院號、科室、檢查項目、結果；5、癌腫及疑

13、難病例的報告單一定要經上級醫(yī)師復核無誤后再發(fā)出。（八）放射科1、檢查時，查對科別、病房、姓名、性別、年齡、片號、部位、目的；2、治療時，查對科別、病房、姓名、性別、年齡、部位、條件、時間、角度、劑量；3、使用造影劑時應查對病人是否對造影劑過敏；4、發(fā)報告時，查對檢查項目、診斷、患者姓名、科室。（九）臨床治療室及相關醫(yī)技科室1、各科治療時，查對科別、病房、姓名、性別、年齡、部位、皮膚情況及治療種類、劑量、時間；2、低頻治療時，查對極性、電流量及次數(shù)；3、高頻治療時，檢查治療部位附近體表、體內有無金屬物品及手機、信用卡等；4、針刺治療前，檢查針的數(shù)量和質量；取針時，檢查針數(shù)和有無斷針。（十）特殊檢

14、查室（心電圖、腦電圖、超聲等）1、檢查時，查對科別、床號、姓名、性別、檢查目的；2、診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結果；3、發(fā)報告時，查對科別、病房、姓名、性別。三、值班、交接班制度（一）各科在非辦公時間及節(jié)假日須設有值班醫(yī)師，實行一線班和二線班制度，一線班醫(yī)師須具有相應執(zhí)業(yè)范圍（依據醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書）。二線班須為高年資主治醫(yī)師及以上人員。（二）科室各醫(yī)師在交班前應將危、急、重病人病情和處理事項記入交接班本，并做好床頭交接班；值班醫(yī)師接班后應巡視病房，熟悉危、急、重癥病人情況。（三）值班醫(yī)師須巡視病房，對危重病人應依據病情增加巡視次數(shù)并作好相關記錄。（四）值班醫(yī)師負責各項臨時性醫(yī)療工作和病

15、人臨時情況的處理；對急診入院病人及時安排檢查明確診斷，書寫病歷，并給予必要的醫(yī)療處置。（五）值班醫(yī)師遇有疑難問題時，應及時請二線班指導或協(xié)助處理；二線班須保持通訊通暢并能及時到崗。（六）值班醫(yī)師不得擅離崗位，護理人員邀請時應立即前往視診。（七）值班醫(yī)師應在晨會上做好值班期間的情況匯報，并將尚待處理的工作向主管醫(yī)師交班，及時完成交班記錄。四、手術分級管理制度及程序 （一）手術分級根據國家新版教材，參照國際、國內專業(yè)會議建議，按照手術的難易程度、大小、是否已經開展情況將手術分為四級：1、一級手術：簡單小型手術；2、二級手術：小型手術及簡單中型手術；3、三級手術：中型手術及一般大手術；4、四級手術：

16、疑難重癥大手術及科研手術、新開展手術、多科聯(lián)合手術。（二）手術醫(yī)師級別依據其衛(wèi)生技術資格、受聘技術職務等規(guī)定手術醫(yī)師的級別，所有手術醫(yī)師均應依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格。1、住院醫(yī)師：取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格并從事住院醫(yī)師崗位工作者。2、主治醫(yī)師：取得主治醫(yī)師資格，受聘主治醫(yī)師崗位工作者。3、副主任醫(yī)師：取得副主任醫(yī)師資格，受聘副主任醫(yī)師崗位工作者。4、主任醫(yī)師：取得主任醫(yī)師資格，受聘主任醫(yī)師崗位工作者。（三）各級醫(yī)師手術權限1、住院醫(yī)師：在上級醫(yī)師指導下，可主持一級手術；2、主治醫(yī)師：可主持二級手術，在上級醫(yī)師臨場指導下，逐步開展三級手術，擔任四級手術的助手；3、副主任醫(yī)師：可主持三級手術，在上級醫(yī)師臨場指

17、導下，逐步開展四級手術；4、主任醫(yī)師：可主持四級手術及新技術、新項目手術或經主管部門批準的高風險科研項目手術；5、對資格準入手術，除必須符合上述規(guī)定外，術者還必須是已獲得相應專項手術的準入資格者，上級醫(yī)師均有義務和權力指導下級醫(yī)師進行手術，要求副主任醫(yī)師和主任醫(yī)師檢查監(jiān)督全科室手術情況，以確保手術質量和安全。（四）手術醫(yī)師授權管理與程序1、根據手術醫(yī)師級別變動及實際工作能力的提高，手術醫(yī)師提出申請，科室管理小組將適時組織手術權限的再評估工作，并履行申請審批程序，擴大申請醫(yī)師相應的手術權限。2、經醫(yī)療技術管理委員會討論，確定因為一年內手術醫(yī)師存在醫(yī)療過失行為而導致非計劃再次手術達到3例者，醫(yī)院將

18、降低其手術權限一級或限制其部分手術權限3至6個月。3、手術醫(yī)師不得超權限實施手術，否則給予通報批評或降低、暫停手術權限3個月至1年。4、超權限實施手術發(fā)生醫(yī)療糾紛及醫(yī)療事故的手術醫(yī)師將按照有關規(guī)定加重處罰。5、申報程序：申請人填寫手術權限申請審批表后交科主任，科主任根據其職稱及實際操作能力等條件，同意后則簽署意見上報醫(yī)務科。醫(yī)務科將申報材料上報醫(yī)療技術管理委員會，醫(yī)療技術管理委員會組織專家根據手術權限審批條件，結合申請人圍手術期管理水平、手術操作能力等進行綜合評定，并簽署審核意見。醫(yī)務科根據科室和醫(yī)療技術管理委員會意見予以審核，對符合要求者予以審批。（五）手術審批程序手術科室?guī)ЫM醫(yī)師必須由主任

19、醫(yī)師或副主任醫(yī)師擔任，帶組醫(yī)師按職稱確定組內每例手術的術者和助手名單。需要全科會診的，至少提前1天交科室負責人組織全科會診并審批。（六）手術審批權限手術審批權限是指對擬施行的不同級別手術以及不同情況、不同級別手術的審批權限。我院已施行電腦管理手術通知單，科主任及本組副主任醫(yī)師的書面簽字應落實在術前小結的審批經過欄目中。（七）特殊手術審批權限1、資格準入手術資格準入手術是指按衛(wèi)生行政主管部門的規(guī)定，需要專項手術資格認證或授權的手術。由衛(wèi)生行政主管部門或其認可的專業(yè)學術機構向醫(yī)院以及手術醫(yī)師頒發(fā)專項手術資格準入證書或授權證明。已取得相應級別手術資格準入的手術醫(yī)師才具有主持資格準入手術的權限。2、高

20、度風險手術高度風險手術是指手術科室科主任認定的存在高度風險的任何級別的手術。術前須經科內討論，科主任簽字同意后報醫(yī)務科，由醫(yī)務科負責人審批或提交醫(yī)療副院長審批。獲準后，手術科室科主任負責安排術前視頻談話。3、急診手術預期手術的級別在手術醫(yī)師手術權限級別內時，可施行手術。若屬高風險手術或預期手術超出自己手術權限級別時，應緊急報告帶組醫(yī)師審批，必要時向科主任匯報。但在緊急搶救生命的情況下，如上級醫(yī)師暫時不能臨場主持手術，手術醫(yī)師有權、也有責任主持其認為合理的搶救手術，不得延誤搶救時機。4、新技術、新項目、科研手術（1）一般的新技術、新項目手術、科研手術須經科內討論，科主任在已填寫的特殊手術審批書上

21、審核簽字后，上報醫(yī)務科審批并備案；（2）高風險的新技術、新項目手術、科研手術由醫(yī)院上報省衛(wèi)生廳審批。必要時由省衛(wèi)生廳委托指定的學術團體論證、并經專家委員會評審同意后方能在醫(yī)院實施。5、外出會診手術 本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師受邀到院外醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)時，須按執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、醫(yī)師外出會診管理規(guī)定的要求辦理相關審批手續(xù)。外出手術醫(yī)師所主持的手術不得超出其在本細則規(guī)定的相應手術級別。 五、患者知情同意告知制度（一）醫(yī)患談話制度1、主管醫(yī)師對住院一周以上的病人在住院期間應進行不少于3次的談話。（1）第一次談話為入院談話，要求病人入院后24小時內完成，內容應包括目前診斷，可選擇的治療方案及費用，進一步檢查及檢查的目的，可能的

22、并發(fā)癥及預后，所用藥物的副作用，病情危重程度等，并詳細記錄在入院醫(yī)患談話記錄單；（2）第二次談話內容為病人病情及診治的轉歸情況，病人病情變化要做到隨時交代，并詳細記錄于病志內，必要時病人及家屬雙簽字；（3）第三次談話內容為出院后病人的注意事項（以出院醫(yī)囑體現(xiàn)）以及復診和隨診時間等。2、鼓勵醫(yī)務人員安排高風險診療措施相關人員或高風險病例到視頻條件下進行。視頻條件下的特約談話告知，如：高風險重大手術、新開展的手術、高風險器官移植手術、高風險介入手術、糾紛或糾紛隱患病人手術、外院轉入我院的糾紛病人手術、存在精神心理障礙的患者手術、高風險肢體或器官摘除手術、其他高風險的特殊診療措施等。（二）術前談話告

23、知制度1、所有的損傷性診斷、治療、麻醉、手術均應向病人或其家屬交待風險或可能發(fā)生的并發(fā)癥并簽字。2、急診手術談話簽字由總住院及以上醫(yī)師負責。3、擇期手術談話簽字由主治及以上醫(yī)師負責。4、麻醉談話簽字必須由相應資質麻醉醫(yī)師負責。5、術中發(fā)現(xiàn)需要更改手術方案，而術前談話又未涉及時，須通知法定監(jiān)護人或授權委托人，征得其同意并重新簽字方可繼續(xù)手術。6、違反者承擔相應的糾紛責任和法律責任。六、三級醫(yī)師查房制度（一）科主任查房制度1、每周查房12次，應有醫(yī)療組長、總住院醫(yī)師、住院醫(yī)師、進修醫(yī)師、實習醫(yī)師、護士長和有關人員參加。2、對危重、疑難病例，經醫(yī)療組長請求，科主任或科副主任應臨時查房。3、查房內容：

24、解決疑難病例、審查新入院及危重病人的診療計劃、決定重大手術及特殊檢查、提出新的治療方法。抽查醫(yī)囑、病歷及護理質量，發(fā)現(xiàn)缺陷，改正錯誤，指導實踐，不斷提高醫(yī)療水平。選擇典型、特殊病例進行教學查房。聽取醫(yī)師、護士對醫(yī)療、護理工作及管理方面的意見，提出解決問題的辦法或建議，以提高管理水平。（二）醫(yī)療組長查房制度1、每日至少查房一次，本病區(qū)總住院醫(yī)師、住院醫(yī)師或進修醫(yī)師、實習醫(yī)師、責任護士參加。2、對新入院病人必須進行新病人討論；對主管病人進行系統(tǒng)查房，確定診斷、治療方案以及手術方式和進一步檢查措施，了解病情變化并評定療效，簽發(fā)會診單、特殊檢查申請單、特殊藥品處方，檢查病歷首頁并簽字，決定病人的出院、

25、轉科、轉院等事宜。3、檢查查房的各項準備工作，介紹病情或報告病例，提供影像學檢查片 對危重病人、疑難病人、手術病人應隨時進行巡視檢查和重點查房，如有總住院醫(yī)師、住院醫(yī)師邀請應隨叫隨到，提出有效和切實可行的處理措施，必要時進行晚查房。疑難、危急病例或特殊病例，應進行重點檢查與討論，并及時向科主任匯報。教學查房，必須結合實際，系統(tǒng)講解，不斷提高下級醫(yī)師的業(yè)務水平。 4、及時檢查下級醫(yī)師醫(yī)囑、病歷和各項醫(yī)療記錄，詳細了解診療進度和醫(yī)囑執(zhí)行情況，嚴密觀察治療效果等，及時發(fā)現(xiàn)問題和處理問題，避免和杜絕醫(yī)療差錯事故的發(fā)生。5、對常見病、多發(fā)病和其他典型病例進行每周一次的教學查房，結合實際，系統(tǒng)講解，不斷提

26、高下級醫(yī)師的業(yè)務水平。6、聽取醫(yī)護人員和病人對醫(yī)療、護理、生活飲食及管理等各方面的意見，協(xié)助護士長加強病房管理。（三）住院醫(yī)師查房制度1、對主管病人每日至少查房一次，一般要求上、下午下班前各巡視一次和晚查房一次，危重病人、疑難病人、新入院病人及手術病人重點查房并增加巡視次數(shù)，及時發(fā)現(xiàn)病情變化并處理。2、對危急、疑難、新入院病例和特殊病例及時向上級醫(yī)師匯報。3、及時修改實習醫(yī)師書寫的醫(yī)療文書，審查和簽發(fā)實習醫(yī)師處方和檢驗檢查單，及時落實會診意見并分析各項檢查結果的臨床意義。4、向實習醫(yī)師講授體查方法、診斷要點、治療原則、手術步驟、療效判定及醫(yī)療操作要點。5、檢查當日醫(yī)囑執(zhí)行情況、病人飲食及生活情

27、況，并主動征求病人對醫(yī)療、護理和管理方面的意見。6、做好上級醫(yī)師查房的各項準備工作，介紹病情或報告病歷，提供各項輔助檢查資料及檢查器材，提出需要解決的問題，在病歷中記錄上級醫(yī)師做出的分析與指示，并逐一執(zhí)行。七、疑難病例討論制度疑難病例討論目的在于盡早明確診斷，制定最佳診療方案，提高醫(yī)療質量，確保醫(yī)療安全。（一）疑難病例討論范疇：1、不能確診病例；2、住院期間病情惡化或出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥病例；3、病情復雜、涉及多個學科或者療效極差的病例；4、重大疑難手術病例5、住院期間有醫(yī)療事故爭議病例。（二）疑難病例討論，由一個或多科室聯(lián)合舉行。科室疑難病例討論由副主任及以上職稱醫(yī)師主持，定期舉行。多科室參與的院

28、內疑難病例討論由科主任提出，經醫(yī)務科同意并召集舉行。（三）舉行疑難病例討論前，主管醫(yī)師應將與患者病情相關的病例資料，整理形成書面病情摘要，提交給參加討論人員，討論結果記錄入病歷。（四）因病情需要或患者家屬要求院外專家參加的疑難病例討論，由科室主任向醫(yī)務科提出申請，醫(yī)務科審批同意后按院外會診制度執(zhí)行。（五）疑難病例討論內容應認真記錄在疑難病例討論記錄本中。討論內容要與病歷記錄相符。八、術前病例討論制度（一）凡住院施行的擇期二級及以上手術，必須進行術前討論并記錄入病歷。（二）二級手術術前病例討論在各病區(qū)或小組進行，由醫(yī)療組長主持；三、四級手術術前討論由科主任或主（副主）任醫(yī)師主持，手術醫(yī)師及有關人

29、員參加；新開展手術及疑難手術的術前討論由科主任或主（副主）任醫(yī)師主持，手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護士長及有關人員參加，同時應邀請醫(yī)務科人員參加。（三）術前討論的內容包括：術前診斷、手術適應癥、手術方案、術中術后并發(fā)癥、意外以及防范處理措施、術前準備、麻醉方式、術后觀察事項等。（四）術前討論由經治醫(yī)師準備討論材料，重點介紹病情，并提出本小組的診斷及治療方案，最后由主持者指導并完善診療方案，各級醫(yī)師須遵守落實。 九、死亡病例討論制度（一）凡死亡病例，應在病人死亡后一周內組織病例討論；特殊病例（涉及糾紛，刑事案件和疫情等）應盡快組織討論；已進行尸檢病人的病例討論，待尸檢病理報告后進行，但一般不超過一周。（

30、二）死亡病例討論由科主任主持，有關醫(yī)護人員參加，必要時醫(yī)務科派人參加。（三）死亡病例討論程序：1、討論前必須完成死亡記錄；2、討論時匯報病情摘要、治療經過、死亡原因；3、討論內容應包括：死亡原因，診斷是否正確，治療護理是否恰當，搶救是否及時，總結經驗教訓。（四）死亡討論記錄： 1、各科建立專用死亡討論記錄本，在進行死亡病例討論時，指定人員在死亡討論記錄本上按要求進行記錄。2、死亡討論記錄本由專人保管，未經醫(yī)務科或主管院長同意，科室外任何人員不得查閱或摘錄。 3、根據討論發(fā)言內容進行整理后經科主任審閱簽字并存入病歷。十、急危重病人搶救制度（一）危重病人的搶救工作應在主治及以上醫(yī)師和護士長組織下進

31、行，重大搶救應由科主任或院領導組織進行，所有參加人員聽從指揮，分工協(xié)作。（二）搶救工作中遇有診斷、治療、技術操作等方面的困難時，應及時請示上級醫(yī)師或科主任，必要時上報醫(yī)務科。一切搶救工作必須做好記錄，要求準確、清晰、完整，并準確記錄執(zhí)行時間。（三）醫(yī)護人員須密切合作，口頭醫(yī)囑護士復述一遍，確認無誤后方可執(zhí)行。（四）各種急救藥物的安瓿、輸液、輸血空瓶等要集中放置，以便查對。（五）搶救物品使用后及時歸還原處，及時清理補充，并保持整齊清潔。（六）危重患者應及時填寫病危(重）告知書，談話簽字后放入病歷中保存，病情發(fā)生變化應及時告知患者家屬。（七）危重病人搶救結果應報告科主任。（八）搶救結束后及時據實補

32、記醫(yī)囑，6小時之內必須將病情變化和搶救記錄等各種病歷文書整理清楚。十一、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度（一）病歷書寫基本規(guī)范按現(xiàn)行病歷書寫規(guī)范執(zhí)行。（二）在架病歷管理規(guī)定1、未經主管醫(yī)師同意不能將病歷借給病人查閱。2、因病人檢查、會診或治療需要將病歷移往他處時、必須由該科室醫(yī)務人員傳送。 3、病人轉科時，必須由原科室的醫(yī)護人員負責將其住院病歷送達而不能單獨由病人帶入新科室。4、需要復印病歷資料時，經醫(yī)務科同意，科室工作人員需陪同病人、法定繼承人、法定監(jiān)護人、授權委托人到病案室復印衛(wèi)生部規(guī)定的病歷內容。嚴禁單獨將病歷交給病人、法定繼承人、法定監(jiān)護人、授權委托人到院外復印。5、為了醫(yī)患雙方的利益，各科

33、室要有嚴格措施保障病歷的安全，警防偷盜或搶奪病歷。（三）病案資料保管制度1、住院病案（含電子縮微病歷）保存30年，由病案室保管。2、病案流入、流出病案室必須嚴格履行登記手續(xù)，包括用途、科室、經手人、聯(lián)系方式等。3、病案的利用必須遵守醫(yī)院相關規(guī)定。4、病案歸檔堅持核對制度，杜絕錯漏歸檔情況。終末病案經質控檢查后，第三個月開始歸檔上架。5、病案借閱復印后及時歸檔，保證病案的可及性。原則上歸檔前病歷調取時間最大為15分鐘，已歸檔病歷調取時間最大為10分鐘。6、歸檔病歷按病案號大小順序排列。上架后排列整齊，松緊適度，便于取放，防止封皮破損，如有破損應及時更換封皮。7、嚴格執(zhí)行病案保密制度，防止病案資料

34、外泄。（四）病案封存制度1、發(fā)生醫(yī)療糾紛，醫(yī)療差錯或醫(yī)療事故爭議時，醫(yī)療安全科或醫(yī)務科工作人員需在患者本人、法定繼承人、法定監(jiān)護人、授權委托人在場的情況下封存病歷。2、當患方提出封存病歷申請后，主管醫(yī)師應及時向總住院、科主任、醫(yī)療安全科或醫(yī)務科匯報，并通知病案室。3、封存病歷可為復印件。復印件包括：死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上級醫(yī)師查房記錄、會診意見、病程記錄等。4、病歷封存套采用醫(yī)院大號牛皮信封裝封。封存時，封套口用白紙密封，白紙上填寫科室、病人姓名、住院號及封存內容物，醫(yī)患雙方人員共同簽名和填寫封存日期和時間。5、封存病歷由病案室保管。病案室對封存病歷進行登記。6、病歷封存約定期

35、限內，嚴禁單方啟封。如須啟封必須在醫(yī)患雙方及醫(yī)療安全科或醫(yī)務科人員在場的情況下進行。啟封時，應注意審核患方身份。7、病歷封存期滿后，如患方沒有提出繼續(xù)封存要求，病歷將自動解封。由醫(yī)療安全科或醫(yī)務科將封存件常規(guī)處理。（五）病案復印制度1、住院病歷因醫(yī)療活動或復印等需要帶離病區(qū)時，應當由病區(qū)指定專門人員負責攜帶和保管到病案室復印。2、病案室應當受理以下人員和機構復印病歷資料的申請：（1）患者本人、法定繼承人、法定監(jiān)護人、授權委托人；（2）死亡患者法定繼承人或其代理人；（3）保險機構。 3、受理申請時，可要求申請人或機構按照下列要求提供有關證明材料： （1）申請人為患者本人的，應當提供其有效身份證明

36、；（2）申請人為患者代理人的，應當提供患者及其代理人的有效身份證明、申請人與患者代理關系的法定證明材料； （3）為保險機構的，應當提供保險合同復印件，承辦人員的有效身份證明，申請人為死亡患者法定繼承人的，應當提供患者死亡證明及其近親屬的有效身份證明、申請人是死亡患者法定繼承人的法定證明材料；（4）申請人為死亡患者法定繼承人代理人的，應當提供患者死亡證明、死亡患者近親屬及其法定繼承人的有效身份證明，死亡患者與其法定繼承人關系的法定證明材料，申請人與死亡患者法定繼承人代理關系的法定證明材料； （5）申請人為保險機構的，應當提供保險合同復印件，承辦人員的有效身份證明，患者本人或者其代理人同意的法定證

37、明材料；（6）患者死亡的，應當提供保險合同復印件，承辦人員的有效身份證明，死亡患者法定繼承人或者其代理人同意的法定證明材料。（7）合同或者法律另有規(guī)定的除外。 4、公安、司法機關因辦理案件，需要查閱、復印病歷資料時，需出具采集證據的法定證明及兩名執(zhí)行公務人員的有效身份證明。 5、可以為申請人或機構復印的病歷資料包括：急診死亡病歷和住院病歷中的入院記錄、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書、手術同意書、手術及麻醉記錄單、病理報告、護理記錄、出院記錄等。 6、受理復印病歷資料申請后，醫(yī)務人員應在規(guī)定時限內完成病歷后予以提供。 7、受理復印病歷資料申請后，通知

38、負責保管病歷的部門或病區(qū)，將需要復印病歷資料在規(guī)定時間內由專人送至指定地點，并在申請人在場的情況下復印。 8、復印的病歷資料經申請人或機構核對無誤后，病案室加蓋證明印記。 9、復印病歷資料，可以按照規(guī)定收取工本費。十二、臨床輸血管理制度（一）輸血原則1、臨床輸血應當遵照合理、科學的原則，避免浪費，杜絕不必要的輸血。 2、對血紅蛋白>100gL、血小板數(shù)>100×109L者，原則上不得申請用血。 3、治療性用血原則上應輸成份血。 （二）用血申請、審批 1、病人輸血前應做血型、輸血四項(又稱輸血前檢查)：ABO和RH（D）血型、HGB、HCT、PLT、ALT、HBsAg、An

39、ti-HCV、Anti-HIV、梅毒。報告單附病歷。2、決定輸血治療前，醫(yī)師應向患者或其近親屬說明輸血目的、方式、風險，征得同意后，簽輸血治療同意書，并存入病歷。因搶救生命垂危的患者需要緊急輸血，且不能取得患者或者其近親屬意見的，經醫(yī)療機構負責人或者授權的負責人批準后，可以立即實施輸血治療，并記入病歷。3、根據輸血適應癥制定用血計劃，填寫臨床輸血申請單，連同受血者血樣于預定輸血日期前一天送交輸血科備血(輸血量超過2000ml需提前三天預約)。每張申請單只能預約一天的用血量，電話及口頭申請預約不予受理。4、用血申請由主治以上醫(yī)師提出，上級醫(yī)師審核簽字；用血量800ml，需科主任核準簽字；用血量2

40、000ml，需科主任及輸血科主任雙簽字，并報醫(yī)務科批準；急診用血后在兩天內應補辦相關手續(xù)。 5、積極開展自體輸血技術，加強圍手術期血液保護，動員符合條件的患者接受自體輸血。6、應動員親友互助獻血，在輸血科填寫登記表，到血站或衛(wèi)生行政部門批準的采血點（室）無償獻血。7、預約后若有變故要及時向輸血科說明情況，取消預約；未及時取消預約造成血液報廢，由當事人填寫血液制品損耗記錄單交醫(yī)務科和財務科按有關規(guī)定處理。8、急診用血和沒有預約的用血，庫存不足，需專門取血或送血時，所需車費由受血者負擔，主管醫(yī)師作好解釋工作，確保收費、取血過程順暢。（三）取血、用血1、確定輸血后，采集血樣，由醫(yī)護人員或專門人員連同

41、輸血申請單送交輸血科。配血合格后，由醫(yī)護人員到輸血科取血。2、凡遇有下列情況必須按全國臨床檢驗操作規(guī)程有關規(guī)定作抗體篩選試驗：交叉配血不合時；對有輸血史、妊娠史或短期內需要接收多次輸血者。3、取回的血應盡快輸用，不得自行貯血。血液制品輸注時限和輸注順序： 常溫下輸注1U紅細胞應在4小時內輸注完畢； 1個治療量單采血小板輸注時間不超過20min； 輸注速度一般為200ml血漿在20min內輸完； 融化后的1U冷沉淀應在10min內輸完； 輸注順序：血小板冷沉淀新鮮冰凍血漿紅細胞。4、血液內不得加入其他藥物，如需稀釋只能用靜脈注射生理鹽水。5、輸血過程中應先慢后快，再根據病情和年齡調整輸注速度。6

42、、輸血時嚴密觀察受血者有無輸血不良反應（參照輸血不良反應的標準），如出現(xiàn)異常情況應及時處理：減慢或停止輸血；立即通知輸血科值班人員，及時檢查、治療和搶救，并查找原因，做好記錄。十三、會診制度（一）總則1、根據病人病情、診斷和治療需要，主管醫(yī)師應及時提請本科室、相關科室醫(yī)師或院外醫(yī)師對病人進行會診。2、申請會診必須開具醫(yī)囑并填寫會診單,會診申請單應包括簡要病史、相關檢查結果、會診目的、應邀科室及醫(yī)師、是否為緊急會診等內容。3、會診醫(yī)師資質：（1）普通會診由總住院醫(yī)師或以上的醫(yī)師承擔；（2）根據病情需要可以進行指名會診；（3）急會診由值班醫(yī)師承擔；（4）院內大會診由醫(yī)療組長以上的醫(yī)師承擔。4、會診

43、醫(yī)師職責：（1）仔細閱讀病歷；（2）詢問相關病史及相應體查；（3）認真填寫會診意見并簽名；5、主管醫(yī)師應注意病人是否在規(guī)定時間內得到會診。6、會診注意事項：（1）會診申請應嚴格掌握指征，必須由醫(yī)療組長審核同意；（2）切實提高會診質量，做好會診前的各項準備工作；住院醫(yī)師要詳細介紹病史，會診人員要仔細檢查，認真討論，院內大會診時主持人綜合分析會診意見，進行小結，提出具體診療方案； （3）任何科室或個人不得以任何理由拒絕按正常途徑提出的會診要求。（二）院內會診1、科內會診 對本科室內較疑難或有科研、教學意義的病例，由醫(yī)療組長提出，主任醫(yī)師或科主任召集本科相關醫(yī)務人員參加并進行會診討論，進一步明確診療方案。會診時，由住院醫(yī)師報告病歷及診療經過，并準確、完整地做好會診記錄。2、科間會診（1）門診會診 門診患者如病情需要他科會診或轉其他專科門診時，由首診醫(yī)師在門診病歷本上出具建議，病人持診療卡和門診病歷，掛號前往被邀科室就診。（2）病房會診1） 病房普通會診科間普通會診由申請會診科室的醫(yī)療組長在HIS系統(tǒng)向相關