孫益紅規(guī)范化胃癌根治術(shù)

1、 規(guī)范化胃癌根治術(shù)復(fù)旦大學(xué)中山醫(yī)院外科的初步經(jīng)驗(yàn)孫益紅胃癌根治術(shù)的現(xiàn)狀o 日本:提倡規(guī)范的根治術(shù)，常規(guī)行D2或D3術(shù)，總體5年生存率60%以上o 歐美:多數(shù)國(guó)家仍行D1術(shù)，手術(shù)不規(guī)范,5年生存率低。美國(guó)一組資料顯示:標(biāo)準(zhǔn)根治術(shù) (D2) 僅占5%，5年生存率26% (ACS，1993)o 中國(guó):手術(shù)欠規(guī)范，術(shù)后總體5年生存率30%左右提高胃癌患者生存率的關(guān)鍵o 提高早期診斷率o 推廣規(guī)范化的根治性手術(shù)o 探索新型的個(gè)體化的綜合治療方案規(guī)范化胃癌根治術(shù)的要素o 合理的手術(shù)方案基礎(chǔ)1.病人自身?xiàng)l件2.腫瘤部位及TNM分期3.腫瘤的生物學(xué)特性o 訓(xùn)練有素的手術(shù)組必備條件o 規(guī)范化的解剖和嚴(yán)格的無(wú)瘤操

2、作關(guān)鍵o 力爭(zhēng)達(dá)到A級(jí)根治考核指標(biāo) A級(jí)根治的四項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)o 兩切緣無(wú)癌殘留:切緣距癌腫邊緣3cm以上，且無(wú)癌殘留。o 無(wú)轉(zhuǎn)移LN殘留(DN)，淋巴結(jié)系數(shù)小于0.2。 送檢LN不得少于25個(gè)（ D2）。o 鄰近臟器結(jié)構(gòu)中無(wú)癌殘留。o 無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移(P0/H0/CY0/M0)。 如何確定合理的手術(shù)方案o 術(shù)前 依據(jù)體檢、胃鏡、 GI、CT及內(nèi)鏡超聲檢查等明確腫瘤部位、大小并作出術(shù)前分期，制定初步的手術(shù)方案。o 術(shù)中 依據(jù)探查結(jié)果進(jìn)一步進(jìn)行分期，確定手術(shù)方案: I期癌行D2術(shù) II期癌行D2 D2 +術(shù) IIIa期癌行D2 D3 IIIb/IV期病人一般僅作姑息手術(shù) 根治性遠(yuǎn)端胃次全切除術(shù)o 適應(yīng)證應(yīng)適

3、當(dāng)控制：L區(qū)、LM區(qū)癌上緣距賁門57cm以上；早期局限性癌上緣距賁門3cm以上且第10組LN無(wú)轉(zhuǎn)移者o D2清掃范圍：1、3、4、5、6、7、8a、9、11p、12a組LNo D2+清掃范圍 ： D2 +8p、10、11、12b/p、13、14v組LN手術(shù)操作要點(diǎn) Kocher切口 剝除橫結(jié)腸系膜前葉和胰包膜 顯露“共同干”切斷胃網(wǎng)膜右靜脈清掃腸系膜上血管根部 根部切斷胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈 切斷脾胃韌帶顯露脾門 肝十二指腸韌帶“骨骼化”（1） 根部切斷胃右動(dòng)脈 肝十二指腸韌帶“骨骼化”（2） 根部切斷冠狀靜脈 腹腔動(dòng)脈分支“骨骼化” 清掃第7,8,9,11p組LN 切除病胃檢查標(biāo)本胃十二指腸吻合重建消

4、化道根治性全胃切除術(shù)o 適應(yīng)證應(yīng)適當(dāng)放寬：U區(qū)、M區(qū)、UM區(qū)及LM區(qū)進(jìn)展期癌，全胃癌，彌漫浸潤(rùn)性癌，多中心癌，殘胃癌，A區(qū)癌伴賁門區(qū)LN轉(zhuǎn)移者。o LN清掃范圍D2:1,2,3,4,5,6,7,8a,9,10,11,12a組D3:D2+8p,12b/p,13,14v,19,20組 手術(shù)的關(guān)鍵和注意事項(xiàng)o 必須有良好的麻醉和滿意的顯露o 嚴(yán)格遵守?zé)o瘤原則o 強(qiáng)調(diào)整塊切除的原則o 重視解剖學(xué)基礎(chǔ)，強(qiáng)調(diào)血管“骨骼化” 根部切斷主要血管，以徹底清除LN 術(shù)中無(wú)瘤原則o 保護(hù)切口o 盡量減少術(shù)中探查o 避免直接觸摸擠壓腫瘤o 紗布?jí)|或醫(yī)用膠封閉腫瘤漿膜面o 及時(shí)調(diào)換手套和手術(shù)器械 如何避免切緣癌殘留o 選擇合適的手術(shù)入路避免食管切緣陽(yáng)性。o 確定合適切緣避免胃上切緣陽(yáng)性:局限型早期癌切端距T邊緣3cm,進(jìn)展期癌I、II型4cm, III、IV6cm。o L區(qū)腫瘤十二指腸切緣距幽門應(yīng)3cm。o 表淺擴(kuò)散型和多灶型早期胃癌宜行全胃切除。o 切除病胃后應(yīng)即檢查標(biāo)本測(cè)量切緣距離，必要時(shí)應(yīng)作快速切片檢查，并擴(kuò)大切除范圍。 聯(lián)合脾胰體尾切除的適應(yīng)證o 癌腫直接浸潤(rùn)胰體尾或脾門部o 10組