頸部惡性腫大淋巴結(jié)的超聲分析(一)

1、頸部惡性腫大淋巴結(jié)的超聲分析(一)    【摘要】 目的：探討頸部惡性淋巴結(jié)的聲像圖特征及臨床價(jià)值。方法：對(duì)238例惡性腫瘤患者的頸部惡性腫大淋巴結(jié)進(jìn)行超聲檢查。結(jié)果：本組頸惡性淋巴結(jié)分別來源于頭頸、胸、腹的惡性腫瘤，在頸部的分布有一定特點(diǎn)，表現(xiàn)為淋巴結(jié)橫徑較正常明顯增大、L/T比值2, 內(nèi)部回聲改變等。結(jié)論：對(duì)頸部惡性腫大淋巴結(jié)發(fā)生部位和聲像圖特征進(jìn)行分析，有利提高腫瘤定位和定性診斷及鑒別診斷，為臨床診療提供依據(jù)。 【關(guān)鍵詞】 頸部惡性腫大淋巴結(jié) 超聲分析Ultrasonographic Analysis of Cervical Malignant L

2、ymph NodesAbstract: Objective:To study Ultrasonographic feature and its clinical value for cervical malignant lymph nodes diagnosis. Method: 238 cases with cervical malignant lymph nodes underwent Ultrasonographic examination. Result: Cervical malignant lymph nodes in 238 patients stem from head and

3、 neck neoplasms 、thorax neoplasms、 abdomen neoplasms.The malignant lymphnodes were out of shape with strengthened、the short axis was widened to L/T 2 、 the heterogeneous internal echo and significant difference in distribution of neck. Conclusion: It have very import value for clinical diagnosis and

4、 different diagnosis in various of tumor that ultrasonographic feature and location of cervical malignant lymph nodes were assessed . Ultrasonography can provide import bases for clinical diagnosis and treatment of tumor.Key words： Cervical malignant lymph nodes； Ultrasonographic analysis頸部淋巴結(jié)引流豐富，全

5、身800多枚淋巴結(jié)中有300多枚位于頸部1，2。頸淋巴結(jié)腫大最常見的原因是惡性腫瘤。高頻超聲對(duì)淺表器官顯示較好，在臨床已經(jīng)廣泛用于頸部淋巴結(jié)的探查。本文通過對(duì)238例頸惡性淋巴結(jié)進(jìn)行超聲分析，探討頸部惡性淋巴結(jié)的聲像圖特點(diǎn)及其臨床價(jià)值。1 資料與方法1.1 一般資料：回顧性分析我院2004年5月至2005年12月住院惡性腫瘤患者238例，其中男153例，女85例，年齡978歲，平均年齡57歲。其中頭頸部的惡性腫瘤有：鼻咽癌148例、淋巴瘤20例、甲狀腺癌8例、舌癌2例、扁桃體癌1例、下咽及喉癌3例、面部皮膚癌2例、腮腺癌2例。胸部惡性腫瘤有：肺癌28例、乳腺癌12例、食管癌3例，胸腺癌1例。腹

6、部惡性腫瘤有胃癌3例、肝癌、前列腺癌、腎癌、子宮內(nèi)膜癌、膀胱癌各1例。全部病例有手術(shù)病理，穿刺細(xì)胞學(xué)檢查證實(shí)，既往均未經(jīng)放療和化療。1.2 使用儀器：LOGIQ 400、ATL-UM4A彩色多普勒超聲診斷儀，頻率7.5線陣高頻探頭。1.3 檢查方法：選取患者最大腫大淋巴結(jié)二維超聲和彩色血流成像，記錄其超聲表現(xiàn)：大小（橫徑、縱徑）、形態(tài)（規(guī)則或不規(guī)則）、邊界（清晰或不清晰）、內(nèi)部回聲（均勻或不均勻）、淋巴門（有或無）、后方回聲（增強(qiáng)或衰減），作出腫大淋巴結(jié)分布圖。結(jié)合手術(shù)和病理結(jié)果將頸淋巴結(jié)按國際通用的美國癌癥聯(lián)合會(huì)AJCC的七分法分區(qū)。其中，區(qū)為上縱隔淋巴結(jié)超聲無法探及。區(qū)分為a副神經(jīng)區(qū)和b鎖

7、骨上區(qū)。1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：各參數(shù)采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。采用SPSS10.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。兩組間差異性檢驗(yàn)用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，P0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2 結(jié)果2.1 惡性淋巴結(jié)在頸部的分布部位見表1。頭頸部惡性腫瘤較胸、腹惡性腫瘤更多的轉(zhuǎn)移至區(qū)、區(qū)、區(qū)、a區(qū)。胸、腹部惡性腫瘤較頭頸惡性腫瘤更多轉(zhuǎn)移至b區(qū)（鎖骨上區(qū)），該區(qū)75的腫大淋巴結(jié)來源于胸腹惡性腫瘤。胸腹惡性腫瘤向頭頸部轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)有94位于該區(qū)。胸部、腹部惡性腫瘤在頸部的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)分布未見明顯差異， P0.01。表1 238例頸部惡性腫大淋巴結(jié)分布（略）頭頸部組與胸、腹惡性腫瘤組比較，在區(qū)、區(qū)、區(qū)、

8、a區(qū)、b區(qū)的分布比較有顯著差異，P0.01注1：包括下咽癌和喉癌3癌、舌癌2、扁桃體癌1、面部皮膚癌2、腮腺癌2例。 注2：食管癌3例、胸腺癌1例。注3：包括前列腺癌1例、腎癌1例、子宮內(nèi)膜癌1例、肝癌1例、膀胱癌1例。2.2 38名患者頸部最大惡性腫大淋巴結(jié)徑線測(cè)量結(jié)果見表2。89.5的頸部惡性淋巴結(jié)最大橫徑0.8。頭頸部惡性腫瘤的淋巴結(jié)與胸、腹惡性腫瘤的淋巴結(jié)比較，均有顯著差異，P0.01。后兩者最大橫徑值明顯較小。93的惡性淋巴結(jié)最大淋巴結(jié)的L/T比值2.0。頭頸與胸、腹惡性腫瘤的淋巴結(jié)L/T值比較未見明顯差異P>0.05。表2 238例頸部最大惡性腫大淋巴結(jié)橫徑測(cè)量值（略）與胸、

9、腹惡性腫瘤組的淋巴結(jié)最大橫徑比較， P0.01；與胸、腹惡性腫瘤組最大淋巴結(jié)的L/T比值比較，p>0.052.3 惡性淋巴結(jié)聲像圖特點(diǎn)：患者的淋巴結(jié)聲像圖構(gòu)成見表3。 單個(gè)淋巴結(jié)根據(jù)其淋巴門的形態(tài)大體分成四型:型。淋巴門寬闊，可稍偏心或基本正中，呈“假腎征”,皮質(zhì)較薄(圖1);型。淋巴門明顯偏心和不規(guī)則狹窄，皮質(zhì)較厚（圖2）; 型。無淋巴門，呈均勻的中等低回聲或稍欠均勻的絮狀低回聲，有時(shí)惡性淋巴結(jié)內(nèi)可有點(diǎn)簇狀鈣化（圖3）;型。較大中低回聲的實(shí)性包塊，回聲不均或絮樣增強(qiáng),分葉狀,無明顯包膜，內(nèi)或有更低的壞死區(qū)?；颊叩亩喟l(fā)腫大淋巴結(jié)聲像圖可由以上某一型或幾型共同組成。73.5的惡性淋巴結(jié)聲像

10、圖僅為單一型聲像圖表現(xiàn)。12.2%為組合,9.7%為組合,3.4%為組合。型僅在惡性淋巴瘤中可以見到，為型（3例）。 其他類型組合未見。表3 頸部惡性腫大淋巴結(jié)的聲像圖分布（略）3 討論頸部惡性腫大淋巴結(jié)的分布與原發(fā)病灶緊密相關(guān)：淋巴結(jié)一般成群分布于人體的一定部位，并接受一定器官或一定部位的淋巴管引流。因此，癌細(xì)胞沿淋巴管轉(zhuǎn)移并停留在淋巴結(jié)內(nèi)分裂增生，致使淋巴結(jié)迅速增大，一般遵循從近到遠(yuǎn)發(fā)展，轉(zhuǎn)移概率逐漸下降這個(gè)規(guī)律。 本組238例頸部惡性淋巴結(jié)中有78是頭頸部惡性腫瘤患者,頭頸惡性腫瘤更多轉(zhuǎn)移至、區(qū)。其中鼻咽癌占77，淋巴瘤占10, 甲狀腺癌占4。鼻咽癌轉(zhuǎn)移所占比例最高，與廣東鼻咽癌發(fā)病率高

11、有關(guān)。且鼻咽區(qū)淋巴結(jié)引流豐富，鼻咽癌轉(zhuǎn)移率高，文獻(xiàn)報(bào)道3645的鼻咽癌首發(fā)癥狀為頸頸部淋巴腫大3，4；本組鼻咽癌轉(zhuǎn)移在區(qū)有著很高的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移概率，其次是、， 區(qū)的累及概率是0；惡性淋巴瘤發(fā)病率居全部惡性腫瘤的第11位，是免疫系統(tǒng)最常見的一類惡性腫瘤，分霍奇金淋巴瘤和非霍奇金淋巴瘤，其中NHL占絕大多數(shù)。NHL以淋巴結(jié)腫大起病者占56，易累及口咽環(huán)，患者常雙頸部或單側(cè)頸多發(fā)腫大淋巴結(jié)，同時(shí)散布于頸部的多個(gè)分區(qū)，大小不等，雙側(cè)更加常見；甲狀腺癌轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)主要分布于接受該器官引流的、區(qū)淋巴結(jié)組。本組18頸部惡性腫大淋巴結(jié)來源于胸腔惡性腫瘤。多位于b區(qū)（鎖骨上區(qū)），本組見于肺癌、乳腺癌、食管癌、胸腺癌

12、。本組3頸部惡性腫大淋巴結(jié)來源于腹腔惡性腫瘤，多位于b區(qū)，多見于胃癌等。 可見腹、胸部的惡性腫瘤向頸部轉(zhuǎn)移首先至b區(qū)，其他分區(qū)分布較少。頸部惡性腫大淋巴結(jié)的聲像圖特征：近年來國內(nèi)外大多數(shù)學(xué)者常從淋巴結(jié)最大橫徑和淋巴結(jié)的L/T比值等方面來討論腫大淋巴結(jié),認(rèn)為淋巴結(jié)的橫徑>0.8cm5，6，L/T比值平均值2者多為惡性7，8。本組93患者的最大惡性腫大淋巴結(jié)的 L/T>2，89患者的最大惡性腫大淋巴結(jié)的最大橫徑0.8cm。與所見文獻(xiàn)報(bào)道大體一致。惡性腫大淋巴結(jié)形態(tài)有趨向圓形的趨勢(shì)，這是由結(jié)節(jié)內(nèi)腫瘤浸潤不均勻所致。但是，本組尚有7患者的最大惡性腫大淋巴結(jié)的 L/T>2，有11的患者

13、其最大惡性腫大淋巴結(jié)的最大橫徑0.8cm。此外，即使在同一個(gè)患者，其頸部多發(fā)腫大淋巴結(jié)的L/T值也可能有較大差異， L/T2或L/T>2的淋巴結(jié)常并存。故此，本文認(rèn)為淋巴結(jié)的橫徑>0.8mm和 L/T比值2是是惡性淋巴結(jié)的重要特征，但不是絕對(duì)。當(dāng)考慮淋巴結(jié)良惡性時(shí)，不能因?yàn)槠渥畲髾M徑0.8cm或L/T >2，就輕易排除惡性或肯定惡性可能。應(yīng)結(jié)合臨床仔細(xì)檢查，綜合考慮,必要時(shí)應(yīng)定期復(fù)查或活檢。本組來源于胸、腹惡性腫瘤轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)平均最大橫徑明顯小于頭頸部惡性腫瘤的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，考慮主要是大部分胸腹惡性腫瘤患者已是晚期，原發(fā)病灶癥狀較為顯著，頭頸部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)得以及時(shí)發(fā)現(xiàn)有關(guān)。單個(gè)惡

14、性淋巴結(jié)的聲像圖分、 型。患者的多個(gè)腫大淋巴結(jié)聲像圖可為上面一種或幾種并存。惡性淋巴結(jié)聲像圖反映了淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的動(dòng)態(tài)病理過程。惡性腫瘤經(jīng)過輸入淋巴管到達(dá)淋巴結(jié)，引流入位于淋巴結(jié)包膜下區(qū)域的邊緣淋巴竇，因而病變?cè)缙谑紫壤奂捌べ|(zhì)的局部，表現(xiàn)為皮質(zhì)的局限性增厚。接著破壞淋巴門，使其變形或消失。浸潤性腫瘤的占位效應(yīng)在淋巴結(jié)的每個(gè)地方并不一致，這就導(dǎo)致淋巴結(jié)外形的改變（L/T比值改變）。本組73.5患者的最大惡性淋巴結(jié)聲像圖為單一型，淋巴門完全消失。12.2%患者惡性淋巴結(jié)為組合。9.7%為組合,3.4%為組合。型是惡性淋巴結(jié)發(fā)展成較大或由多個(gè)惡性淋巴結(jié)相互融合或，呈中低回聲的實(shí)性包塊，回聲不均或絮樣增強(qiáng)

15、,分葉狀，無明顯包膜。部分型的惡性淋巴結(jié)內(nèi)可有更低的不規(guī)則無回聲區(qū)。腫大淋巴結(jié)內(nèi)出現(xiàn)更低的不規(guī)則無回聲區(qū)大多數(shù)是鱗癌，符合鱗癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)展到一定程度，容易出現(xiàn)角化和壞死的病理特征。故本文認(rèn)為，淋巴門消失（型）是較、聲像圖更為重要的惡性淋巴結(jié)的超聲特征，是惡性淋巴結(jié)的基本聲像圖。本組1.7%患者的腫大淋巴結(jié)表現(xiàn)為合并，型僅出現(xiàn)于惡性淋巴瘤患者（3例），較為特殊。考慮為淋巴瘤早期病變表現(xiàn)微小病灶時(shí)，淋巴結(jié)的形態(tài)回聲可能完全正常。另外，本組5例甲狀腺轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)和3例乳腺癌轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)出現(xiàn)有較為明顯的顆粒樣或斑片狀鈣化，觀察其原發(fā)病灶，也可以發(fā)現(xiàn)類似鈣化灶回聲，說明轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)是惡性腫瘤的發(fā)展和延續(xù)

16、（圖3）。當(dāng)頸部淋巴結(jié)內(nèi)有細(xì)顆粒樣鈣化，要考慮甲狀腺癌和乳腺癌可能 。圖1 淋巴門基本寬闊正中，呈“假腎征”,皮質(zhì)較?。裕﹫D2 型、型.淋巴門明顯偏心和不規(guī)則狹窄，皮質(zhì)較厚；無淋巴門，呈均勻的中等低回聲或稍欠均勻的絮狀低回聲 （略）綜上所述，頸部惡性淋巴結(jié)在分布、最大橫徑、形態(tài)、L/T值，內(nèi)部回聲結(jié)構(gòu)均有較為典型的表現(xiàn)，有一定的共性。因此，在臨床工作中，對(duì)于良惡性不明的頸部腫大淋巴結(jié)，除了可以通過病史體征及有關(guān)輔助檢查的資料作出判斷外，可以從對(duì)患者淋巴結(jié)的上述方面加以分析，推斷有否惡性可能。當(dāng)遇到原發(fā)灶不明的惡性腫大淋巴結(jié)時(shí)，一般來說可以首先依據(jù)淋巴結(jié)接受的引流部位、依據(jù)其分布特點(diǎn)來,推測(cè)其

17、原發(fā)灶所在。就聲像圖特點(diǎn)來說，盡管大多數(shù)的惡性淋巴結(jié)均呈低回聲，都以型為基本聲像圖，但是一些聲像圖特征在鑒別診斷中還是相當(dāng)有用的。比如，頸部單側(cè)或雙側(cè)多區(qū)多發(fā)腫大淋巴結(jié)并且淋巴結(jié)回聲呈多樣性，有型則應(yīng)該想到惡性淋巴瘤可能；癌性淋巴結(jié)內(nèi)有細(xì)顆粒鈣化灶，要考慮是否有甲狀腺癌和乳腺癌的可能；有液化壞死則應(yīng)想到鱗癌的可能。圖3 乳腺癌轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)出現(xiàn)有較為明顯的顆粒樣或斑片狀鈣化（略）【參考文獻(xiàn)】1 Kaji AV,Mohuchy T,Swartz JD.Imaging of cervical Lymohadenopath (review)Semin Ultrasound CT MR,1997,18:220 Som PM.Lymph nodes of the neck(review).