肺炎案例分析

1、社區(qū)獲得性肺炎案例分析山東大學(xué)附屬千佛山醫(yī)院 孫淑娟一、病史摘要患者，女，68歲，55kg, 158cm?；颊?0余天前外出受涼后出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高38.5，伴畏寒、寒戰(zhàn)，無咳嗽、咳痰，無頭暈、頭痛，無腹痛、腹瀉，無尿急、尿頻、尿痛等不適，于外院靜脈點(diǎn)滴“潔霉素、激素”（具體不詳）治療3天，體溫下降，癥狀好轉(zhuǎn)，后未再繼續(xù)治療。1周前無明顯誘因再次出現(xiàn)發(fā)熱，體溫達(dá)39左右，伴咳嗽、咳少量黃痰，痰液粘稠，不易咳出，自覺胸悶、胸痛、乏力，胸痛以右側(cè)為主，持續(xù)性酸脹痛，自服“銀翹解毒片”等對(duì)癥治療，效果差，來我院就診，門診查血常規(guī)未見明顯異常，血沉82mm/h，胸片示雙下肺感染，右側(cè)明顯，右下結(jié)節(jié)影，

2、以“肺炎”收入院。 患者既往健康，無藥物及食物過敏史，否認(rèn)高血壓、冠心病、糖尿病等慢性病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核病等傳染病史，10年前因受顱腦外傷住院治療，無手術(shù)、輸血史，預(yù)防接種隨當(dāng)?shù)亍；颊咦园l(fā)病以來，飲食可，睡眠欠佳，大小便正常，體重?zé)o明顯改變。入院體格檢查：T 39.4，P 120次/min，R 23次/min，BP 124/72mmHg。一般情況：發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，神志清楚，全身皮膚粘膜無黃染、無皮疹及出血點(diǎn)。全身淺表淋巴結(jié)無腫大。胸廓對(duì)稱，雙側(cè)胸廓活動(dòng)度正常，雙肺叩診清音，雙肺呼吸音粗，雙下肺可聞及濕啰音，未聞及干啰音及胸膜摩擦音。心前區(qū)無隆起，心界無擴(kuò)大，心律規(guī)整，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病

3、理性雜音。雙下肢無水腫。輔助檢查：血常規(guī)未見明顯異常，血沉82mm/h，胸片示雙下肺感染，右側(cè)明顯。入院診斷:肺炎二、治療經(jīng)過入院第1天：患者發(fā)熱，最高體溫39.4，伴咳嗽、咳少量黃痰，痰液較粘稠，不易咳出。雙肺叩診清音，雙肺呼吸音粗，雙下肺可聞及濕性啰音。入院后診療計(jì)劃：監(jiān)測(cè)血壓及血氧飽和度；完善肝腎功能、炎性反應(yīng)指標(biāo)、微生物培養(yǎng)、胸部CT等輔助檢查，明確診斷與病情。給予經(jīng)驗(yàn)性抗感染、祛痰、物理降溫等治療。用藥醫(yī)囑:0.9%氯化鈉注射液100ml +注射用哌拉西林/他唑巴坦4.5g, iv.drip, q12h鹽酸氨溴索氯化鈉注射液30mg:100ml, iv.drip, q12h痰熱清注射

4、液20ml+0.9%氯化鈉注射液100ml iv.drip, qd入院第2天：患者仍有發(fā)熱，體溫39，給予吲哚美辛栓（50mg）退熱?？人?、咳痰不明顯，自訴胸悶、乏力。食欲差，半流質(zhì)飲食，間斷睡眠，未解大便，小便色量無明顯異常。查體：神志清，精神差，雙側(cè)胸廓活動(dòng)度正常，雙肺叩診清音，雙肺呼吸音粗，雙下肺可聞及濕性啰音，未聞及干啰音及胸膜摩擦音。檢查回示：胸部CT示：雙肺炎癥，右肺下葉著；雙側(cè)纖維灶，雙側(cè)胸膜肥厚。 入院第3天：患者夜間體溫仍達(dá)39，給予吲哚美辛栓（50mg）退熱。仍訴胸悶、胸痛。食欲差，半流質(zhì)飲食，間斷睡眠，大小便無明顯異常。查體：胸廓對(duì)稱，雙側(cè)胸廓活動(dòng)度正常，雙肺叩診清音，雙

5、肺呼吸音粗，雙下肺可聞及濕性啰音，未聞及干啰音及胸膜摩擦音。檢查回示：血糖+電解質(zhì)+肝腎功：白蛋白ALB 29.1 g/L，Na+ 128 mmol/L，Cl- 91.9 mmol/L；肺炎支原體抗體IGM (+)；CRP 178.00 mg/L，尿常規(guī)：粒細(xì)胞 +，尿蛋白 +1，尿糖 +-，尿酮體 +-，尿膽原+2，尿膽紅素 +1，白細(xì)胞25 /l。TB抗體（-），痰培養(yǎng)（-）。囑患者增加鹽的攝入。醫(yī)囑變更：停用 哌拉西林/他唑巴坦加用 莫西沙星 0.4g，iv.drip，qd； 甲潑尼龍琥珀酸鈉40mg + 0.9%氯化鈉100ml，iv.drip，qd； 法莫替丁片20mg，p.o，bi

6、d； 碳酸鈣VD3片0.6g，p.o，qd。入院第6天：患者體溫正常，胸悶明顯好轉(zhuǎn)，偶有咳嗽，痰不易咳出，無胸痛、心慌等不適。飲食睡眠可，大小便無異常。查體：神志清，精神可。雙側(cè)胸廓活動(dòng)度正常，雙肺叩診清音，雙肺呼吸音粗，雙下肺可聞及濕性啰音，未聞及干啰音及胸膜摩擦音?；颊咛挡灰卓瘸?，不利于吸收恢復(fù)，囑患者拍背咳痰。入院第9天：患者體溫正常，飲食睡眠好，大小便正常。無咳嗽、咳痰，胸悶明顯好轉(zhuǎn)。查體：雙肺叩診清音，雙肺呼吸音粗，右下肺可聞及濕性啰音，左下肺未聞及干濕啰音及胸膜摩擦音。醫(yī)囑變更：停用 注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉痰熱清注射液莫西沙星注射液 改用 甲潑尼龍片20mg（a.m）+8mg(p.

7、m)，p.o，qd 莫西沙星 0.4g, p.o, qd入院第12天：患者未再發(fā)熱，大小便正常，飲食睡眠好。自訴胸悶、乏力，咳嗽、咳痰不明顯，查體：胸廓對(duì)稱，雙側(cè)胸廓活動(dòng)度正常，雙肺叩診清音，雙肺呼吸音粗，右下肺可聞及濕性啰音，未聞及干啰音及胸膜摩擦音。檢查回示：血常規(guī)：WBC 10.98×109/L，NEU% 0.712，CRP<3.00 mg/L。ESR 20mm/h。肝腎功未見明顯異常。醫(yī)囑變更：甲潑尼龍片20mg（a.m），p.o，qd。入院第15天：患者無發(fā)熱，大小便正常，飲食睡眠好。無咳嗽、咳痰，胸悶明顯好轉(zhuǎn)。查體：雙肺叩診清音，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕啰音及胸膜摩

8、擦音。檢查回示：痰標(biāo)本培養(yǎng)示：草綠色鏈球菌及干燥奈瑟氏菌。入院第16天：患者診斷明確，經(jīng)抗感染、祛痰、抗炎等治療后癥狀明顯減輕，輔助檢查無異常，今日出院?？紤]患者存在肺間質(zhì)炎性改變，繼口服藥物鞏固治療，定期來院復(fù)查。血常規(guī)：WBC 9.26×109/L，NEU% 0.68，CRP<3.00 mg/L。ESR 12mm/h。肝腎功未見明顯異常。出院帶藥：甲潑尼龍片16mg，p.o，qd（am8:00）×28天。每周減一片至停用。出院診斷：肺部感染。天數(shù)一般情況輔助檢查處理1發(fā)熱，最高體溫39.4，伴咳嗽、咳少量黃痰，痰液粘稠，不易咳出。雙肺叩診清音，雙肺呼吸音粗，雙下肺

9、可聞及濕性啰音。監(jiān)測(cè)血壓及血氧飽和度；完善肝腎功能、炎性反應(yīng)指標(biāo)、微生物培養(yǎng)、胸部CT等輔助檢查，明確診斷與病情; 給予經(jīng)驗(yàn)性抗感染、祛痰、等治療。0.9%氯化鈉注射液100ml +注射用哌拉西林/他唑巴坦4.5g, iv.drip, q12h鹽酸氨溴索氯化鈉注射液30mg:100ml, iv.drip, q12h痰熱清注射液20ml+0.9%氯化鈉注射液100ml iv.drip, qd物理降溫2患者仍有發(fā)熱，體溫39，咳嗽、咳痰不明顯，自訴胸悶、乏力。食欲差，半流質(zhì)飲食，間斷睡眠，未解大便，小便無明顯異常。胸部CT示：雙肺炎癥，右肺下葉著；雙側(cè)纖維灶，雙側(cè)胸膜肥厚；右側(cè)胸腔積液。給予吲哚美

10、辛栓（50mg）退熱。 3患者夜間體溫仍達(dá)39，給予吲哚美辛栓（50mg）退熱。仍訴胸悶、胸痛。食欲差，半流質(zhì)飲食，間斷睡眠，大小便無明顯異常。雙肺呼吸音粗，雙下肺可聞及濕性啰音，未聞及干啰音及胸膜摩擦音。血糖+電解質(zhì)+肝腎功：白蛋白ALB 29.1 g/L，Na+ 128 mmol/L，Cl- 91.9 mmol/L；肺炎支原體抗體(+)； CRP 178.00 mg/L，尿常規(guī)：粒細(xì)胞 +，尿蛋白 +1，尿糖 +-，尿酮體 +-，尿膽原+2，尿膽紅素 +1，白細(xì)胞 25 /l。TB抗體（-）。停用 哌拉西林/他唑巴坦加用 莫西沙星 0.4g，iv.drip，qd； 甲潑尼龍琥珀酸鈉40mg

11、 + 0.9%氯化鈉100ml，iv.drip，qd；法莫替丁片20mg，p.o，bid；碳酸鈣VD3片0.6g，p.o，qd。6患者體溫正常，胸悶明顯好轉(zhuǎn)，偶有咳嗽，痰不易咳出，無胸痛、心慌等不適?；颊咛挡灰卓瘸?，不利于吸收恢復(fù)，囑患者拍背咳痰。9患者體溫正常，飲食睡眠好，大小便正常。無咳嗽、咳痰，胸悶明顯好轉(zhuǎn)。查體：雙肺叩診清音，雙肺呼吸音粗，右下肺可聞及濕性啰音，左下肺未聞及干濕啰音及胸膜摩擦音。余無異常。停用 注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉痰熱清注射液莫西沙星注射液改用 甲潑尼龍片20mg（a.m+8mg(p.m)，p.o，qd莫西沙星 0.4g, p.o，qd12患者未再發(fā)熱，大小便正常，飲

12、食睡眠好。自訴胸悶、乏力，咳嗽、咳痰不明顯，查體：胸廓對(duì)稱，雙側(cè)胸廓活動(dòng)度正常，雙肺叩診清音，雙肺呼吸音粗，右下肺可聞及濕性啰音，未聞及干啰音及胸膜摩擦音。血常規(guī)：WBC 10.98×109/L，NEU% 0.712，CRP<3.00 mg/L。ESR 20mm/h。肝腎功未見明顯異常。甲潑尼龍片20mg（a.m），p.o，qd。15患者無發(fā)熱，大小便正常，飲食睡眠好。無咳嗽、咳痰，胸悶明顯好轉(zhuǎn)。查體：雙肺叩診清音，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕啰音及胸膜摩擦音。痰標(biāo)本培養(yǎng)示：草綠色鏈球菌及干燥奈瑟氏菌。停用 莫西沙星16患者診斷明確，經(jīng)抗感染、祛痰、抗炎等治療后癥狀明顯減輕，輔助檢

13、查無異常。今日出院血常規(guī)：WBC 9.26×109/L，NEU% 0.68，CRP<3.00 mg/L。ESR 12mm/h。肝腎功未見明顯異常。出院帶藥：甲潑尼龍片16mg，p.o，qd（am8:00）×28天。每周減一片至停用。三、治療方案分析患者社區(qū)獲得性肺炎診斷明確。該患者起病急，發(fā)熱明顯，胸部CT示大片滲出，無理化因素暴露，考慮為細(xì)菌性肺炎，并有肺間質(zhì)性改變。藥物治療分析如下：一、抗感染治療：根據(jù)臨床表現(xiàn)及輔助檢查，患者肺炎診斷基本明確。參考2009年中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著臨床診療指南-呼吸病分冊(cè)所述，該患者為需住院治療，但不必入住ICU的社區(qū)獲得性肺炎患者。常見病

14、原體：肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、混合感染（厭氧菌）、需氧GNB、金黃色葡菌球菌、肺炎支原體、衣原體、呼吸道病毒等。經(jīng)驗(yàn)性初始治療推薦：靜脈注射二代頭孢單用或聯(lián)用大環(huán)內(nèi)酯類；單用呼吸喹諾酮；-內(nèi)酰胺類/酶抑制劑單用或聯(lián)用大環(huán)內(nèi)酯類；頭孢噻肟、頭孢曲松單用或聯(lián)用靜脈大環(huán)內(nèi)酯類?？咕幬锱R床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2004）推薦：氟喹諾酮類±大環(huán)內(nèi)酯類。本患者老年女性，既往體健，一般狀況可。經(jīng)驗(yàn)性選用哌拉西林/他唑巴坦，符合上述指南推薦，能覆蓋上述可能的主要病原菌，但此藥半衰期短，作用特征為時(shí)間依賴，用藥頻次過低（q12h），不符合藥物PK/PD特點(diǎn)，應(yīng)調(diào)整為q8h，且應(yīng)慢滴。入院第3天后，患者仍高

15、熱，療效不明顯。CT示：雙肺炎癥，間質(zhì)性肺炎早期表現(xiàn)。結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果與前期抗感染效果，不能排除非典型病原體感染，抗感染改用莫西沙星注射液，增加對(duì)非典型病原體與G+球菌的抗菌作用，應(yīng)用3天后患者體溫逐漸降至正常，臨床癥狀逐漸改善，應(yīng)用6天后采用序貫治療策略，改成口服莫西沙星維持抗感染治療至患者體溫、輔助檢查正常，呼吸道癥狀基本消失，證明上述抗感染治療方案有效。二、退熱：患者入院后仍高燒不退，消耗較大，不利于康復(fù)。在進(jìn)行抗感染治療、物理降溫的基礎(chǔ)上，加用痰熱清注射液靜滴。該藥具有清熱、化痰、解毒之功效，適用于急性肺炎、急性支氣管炎或慢性支氣管炎急性發(fā)作等疾病的治療。三、祛痰：患者咳嗽，痰粘不易

16、咳出，給予祛痰處理。鹽酸氨溴索屬于黏液溶解劑，通過使痰液中酸性黏蛋白纖維斷裂，從而降低痰液黏稠度；還可促進(jìn)肺表面活性物質(zhì)的分泌，增加支氣管纖毛運(yùn)動(dòng)，使痰液易于咳出，且有利于抗感染治療。四、抗炎治療：糖皮質(zhì)激素對(duì)肺間質(zhì)性改變具有明顯的作用?；颊卟∏橹?，進(jìn)展快，持續(xù)發(fā)熱，炎性反應(yīng)強(qiáng)。入院第3天，仍發(fā)熱，并且CT可見雙側(cè)纖維灶。第3日加用甲潑尼龍靜滴，可穩(wěn)定病情減輕相關(guān)發(fā)熱等癥狀，減慢肺部間質(zhì)性炎癥病變進(jìn)程。第9日改口服給藥，第12日減量。激素治療12天，癥狀明顯好轉(zhuǎn)。出院繼續(xù)口服，逐漸減量至停藥。五、保護(hù)胃黏膜及補(bǔ)鈣：長(zhǎng)期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素時(shí)，為預(yù)防胃黏膜損害，應(yīng)給予預(yù)防性應(yīng)用胃黏膜保護(hù)劑，以減少消化

17、道潰瘍、出血的風(fēng)險(xiǎn)。本患者靜脈使用甲潑尼龍40mg qd，對(duì)胃黏膜可能會(huì)有損傷，故預(yù)防性給予法莫替丁20mg；患者為老年女性，為預(yù)防骨質(zhì)疏松，加用碳酸鈣VD3片。四、藥學(xué)監(jiān)護(hù)一、過敏反應(yīng)：患者雖無青霉素過敏史，但使用哌拉西林鈉他唑坦鈉前仍應(yīng)做青霉素過敏皮試，陰性者方可使用。氨溴索、痰熱清也有過敏反應(yīng)的報(bào)道，患者使用時(shí)均應(yīng)嚴(yán)密觀察。二、二重感染:使用廣譜抗菌藥哌拉西林鈉他唑坦鈉，易發(fā)生繼發(fā)性腹瀉，應(yīng)注意觀察。三、肝功能：莫西沙星對(duì)肝功能有損傷作用，應(yīng)用時(shí)應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，保護(hù)肝臟功能。四、中樞神經(jīng)毒性：氟喹諾酮類有中樞神經(jīng)毒性作用，應(yīng)用時(shí)應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測(cè)。五、預(yù)防糖皮質(zhì)激素的不良反應(yīng)：長(zhǎng)期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素可能出現(xiàn)腎上腺皮質(zhì)功能不全、骨質(zhì)疏松、電解質(zhì)紊亂等全身不良反應(yīng)，故盡量使用最小有效劑量，達(dá)到滿意效果后，逐漸減量，改為口服維持治療。 六、其他：莫西沙星具有皮膚損傷報(bào)道，應(yīng)用時(shí)應(yīng)注意觀察。痰熱清注射液可引起頭痛，顏面潮紅等。氨溴索等藥物可引起腹痛、腹瀉、惡心、嘔吐、食欲減退等胃腸道反應(yīng)，若反應(yīng)嚴(yán)重，應(yīng)對(duì)癥治療，及時(shí)處理。五、用藥指導(dǎo)甲潑尼龍是一種糖皮質(zhì)激素，可以用于治療肺間質(zhì)纖維化，療效肯定。1.用藥期間，不能突然停藥或減量太快，以防病情復(fù)發(fā)或病情