ECMO成組計(jì)劃培訓(xùn)資料

1、ECMO成組計(jì)劃精品文檔旦冃景急性呼吸窘迫綜合征（ARDS是由感染、創(chuàng)傷等誘發(fā)的全身炎癥反應(yīng) 綜合征在肺部的表現(xiàn)，是多器官功能障礙綜合征的一個(gè)組成部分， 晚期多并發(fā)多臟器功能衰竭（MODS。ARDS臺(tái)療方法包括藥物治療， 俯臥位通氣，呼吸末正壓通氣，高頻通氣等等方法 .而體外膜肺氧合 （ECMO技術(shù)，是一種持續(xù)體外生命支持療法的手段，是將血液從體 內(nèi)引到體外，經(jīng)膜肺氧合再用泵將血灌人體內(nèi)，替代或部分替代人 的心、肺 功能，可使患肺處于休息狀態(tài)，避免嚴(yán)重低氧血癥時(shí) 高機(jī)械通氣條件造成的呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷，具有機(jī)械通氣所無(wú)法比 擬的優(yōu)勢(shì)收集于網(wǎng)絡(luò)，如有侵權(quán)請(qǐng)聯(lián)系管理員刪除簡(jiǎn)介20世紀(jì)60年代末，有人

2、嘗試用體外心肺支持技術(shù)治療呼衰，并提 出ECMO勺概念。ECMc是將血液從體內(nèi)引流到體外，經(jīng)人工膜肺氧 合后，再將氧合血灌注入體內(nèi)，以維持機(jī)體各器官的供氧，能對(duì)嚴(yán) 重的可逆性呼衰患者進(jìn)行長(zhǎng)時(shí)間心肺持，使心肺得以充分的休息， 為心肺功能的恢復(fù)贏得寶貴時(shí)間。早在1972年，HiIl就成功地應(yīng)用ECMO搶救了 1例24歲合并呼衰的復(fù)合傷患者。此后，ECM（逐漸 被人們所認(rèn)識(shí)并在臨床上，2006年成人ARDS應(yīng)用ECMC生存率為 63%而普通機(jī)械通氣生存率僅為 47%ARDSt義ARDS以前多稱為成人呼吸窘迫綜合征，現(xiàn)多稱為急性吸吸窘迫綜合征，是多種原因引起的急性呼吸衰竭，臨床上以呼吸窘迫，頑固性低氧

3、血癥和非心源性肺水腫為特征。 ARD環(huán)是一個(gè)獨(dú)立的疾病， 而是一個(gè)連續(xù)的病理過(guò)程，其早期階段為急性肺損傷 （ALI）,重度的 AII即為ARDS ARD虢期多并發(fā)多臟器功能失常綜合征（MoDS）甚 至多臟衰（MOF）bECMo臨床應(yīng)用F igure 1Baic ECMO CirCUitPmck 聞打山BIoadLualEECM總體設(shè)計(jì)思想是利用體外循環(huán)代替自然循環(huán)，由離心泵提供血流動(dòng)力，靜脈血經(jīng)氧合器氧合成動(dòng)脈血，回注機(jī)體完成輸氧功能。主要由離心泵、靜脈儲(chǔ)血器、氧合器及熱交換器、動(dòng)脈滾柱壓力組 成。ECM的應(yīng)用還包括長(zhǎng)時(shí)間體外氧合、二氧化碳移除、心臟手術(shù) 后體外支持領(lǐng)域、心肺移植前后的過(guò)度。支

4、持肺臟功能，還可替代 心臟功能。其中又分為兩種方式：周圍靜脈一動(dòng)脈轉(zhuǎn)流是將靜脈插 管從股靜脈置人，插管向上延伸至右房，引出靜脈血在氧合器中氧 合，經(jīng)泵從股動(dòng)脈或頸動(dòng)脈注入體內(nèi)。此法可將 80%回心血流引至 氧合器。降低肺動(dòng)脈壓和心臟前負(fù)荷。缺點(diǎn)是股動(dòng)脈低部位灌注使 上半身的冠狀動(dòng)脈和腦組織得不到充分的灌注。中心靜脈一動(dòng)脈轉(zhuǎn) 流是目前最常用的方法。經(jīng)右頸內(nèi)靜脈插管至右房將血流引流至氧合器，氧合血通過(guò)頸 動(dòng)脈插管至主動(dòng)脈弓輸入體內(nèi)。主要特點(diǎn)為體外循環(huán)注入的氧合血 可替代衰竭的心臟功能。靜脈一靜脈模式：可部分替代肺臟功 能.最早的方法是將股靜脈插管延伸至下腔靜脈近右房處，引出血 液經(jīng)氧合后從頸內(nèi)靜脈

5、輸入。此法不能提供充分的氧合血。心臟的 前負(fù)荷不能有效降低，需要較高的氧濃度和高流量的機(jī)械呼吸才能 維持機(jī)體的氧供。近年來(lái)提倡用單根雙腔管進(jìn)行轉(zhuǎn)流，將特制雙腔 管經(jīng)頸內(nèi)靜脈插入.導(dǎo)管近端管腔開口于腔靜脈或右心房，用于引 流靜脈血，導(dǎo)管遠(yuǎn)端管腔開口于右心室.用于回輸氧合血。2護(hù)理2. 1 ECMO臺(tái)療的護(hù)理2. 1. 1 ECMCt路的管理置入股靜脈及頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管后，在導(dǎo)穿 刺處皮膚及距離穿刺處IO-15em對(duì)導(dǎo)管進(jìn)行外科縫線固定后用無(wú)菌 紗布覆蓋，由責(zé)任護(hù)士進(jìn)行床邊交接班，每天穿刺部位換藥時(shí)認(rèn)真 檢查導(dǎo)管的位置、測(cè)量導(dǎo)管外露長(zhǎng)度和固定情況，以防止脫管的發(fā) 生?；颊吒鼡Q體位前先檢查導(dǎo)管固定情況，

6、再由 35名護(hù)士協(xié)作 進(jìn)行軸性翻身，并注意保護(hù)管路防止脫出；如患者出現(xiàn)躁動(dòng)，可使 用約束帶對(duì)患者雙上肢及置管側(cè)下肢進(jìn)行保護(hù)性約束，必要時(shí)遵醫(yī) 囑使用鎮(zhèn)靜劑（咪唑安定35m加或丙泊酚注射液2030rag / h）持 續(xù)靜脈泵入。盡量不在管路中連接輸液管路進(jìn)行輸液、抽血等操作，以避免出現(xiàn)出血或空氣栓塞等，如需對(duì)管路進(jìn)行操作，必須先停止血泵、夾閉前后端管路后再行操作。2 . 1. 2 ECMOE力及血流量監(jiān)測(cè)泵前壓力。測(cè)量由股靜脈導(dǎo)管 將血液引出體外的壓力，反映靜脈引流是否通暢，要求負(fù)壓在 30mmH以內(nèi)，如出現(xiàn)引出血流不暢，可見(jiàn)管路抖動(dòng)、血流量下降， 負(fù)壓30mmH時(shí)可導(dǎo)致溶血。泵前壓力超出正常范

7、圍可能的原因有 導(dǎo)管位置不當(dāng)、機(jī)體容量不足等。出現(xiàn)壓力報(bào)警應(yīng)立即查找原因， 調(diào)整導(dǎo)管位置或補(bǔ)充機(jī)體容量。氧合器前壓力。測(cè)量氧合器前的 壓力，一般以不超過(guò)30OmmHg壓力過(guò)高提示氧合器內(nèi)有血栓形成可造成溶血，應(yīng)考慮更 換氧合器。ECMO治療開始第I天由護(hù)士與值班醫(yī)生分別每小時(shí)記錄 1次泵前與氧合器前壓力變化，Id以后每3h記錄1次。2. 1. 3抗凝監(jiān)測(cè) 進(jìn)行ECMO臺(tái)療時(shí)因血液引出體外后需與管路、 氧合器等大量非生理性的異物表面接觸，因此必須采用全身肝素化 的方法進(jìn)行抗凝治療。在進(jìn)行抗凝治療的過(guò)程中應(yīng)密切監(jiān)測(cè)活化凝 血時(shí)間(ACT)值，并及時(shí)調(diào)整肝素用量，以預(yù)防血栓形成或出血。具 體方法為：

8、置管前靜脈注射負(fù)荷劑量肝素 100U&g ECMO運(yùn)行期間持 續(xù)靜脈泵入肝素每小時(shí)30-60Ukg ,同時(shí)每2,-6h監(jiān)測(cè)1次ACT 并根據(jù)ACT值調(diào)整肝素用量，使ACT維持在180-220s ,有活動(dòng)性出 血時(shí)，將ACT控制在140-160s。采用多功能醫(yī)用凝血自動(dòng)測(cè)定儀 (HEMoCHRO由經(jīng)嚴(yán)格培訓(xùn)后的責(zé)任護(hù)士按照操作流程進(jìn)行操作，為 了不影響測(cè)試的結(jié)果，抽取患者靜脈泵入肝素對(duì)側(cè)肢體外周血0. 25 “加入ACT專用試劑條加樣池內(nèi)，儀器自動(dòng)完成血液移取及檢測(cè)并報(bào)告ACT結(jié)果。2. 2機(jī)械通氣及氣道監(jiān)護(hù)使用ECM治療可滿足機(jī)體重要臟器和組織的氧合需求，ECMOe療期間采用保護(hù)性通氣

9、肺復(fù)張策略。盡量降低機(jī)械通氣參數(shù)設(shè)置，同 時(shí)充分發(fā)揮自主呼吸的生理優(yōu)勢(shì)，減少機(jī)械性肺損傷和發(fā)生氧中 毒，盡早停用鎮(zhèn)靜藥，以利于患者痰液引流及防止肺不張。（1）采用能發(fā)揮自主呼吸優(yōu)勢(shì)的模式，如雙水平氣道正壓通氣，壓力支持通 氣。保持吸氧濃度50% ,氣道峰壓30cmH20控制通氣頻率在 10-12次/ rain , PEEP為10 15cmH20由責(zé)任護(hù)士和呼吸治療 師共同密切監(jiān)測(cè)患者呼吸、血氧飽和度情況，每 4h監(jiān)測(cè)血?dú)庵笜?biāo)，醫(yī)生根據(jù)血?dú)夥治?結(jié)果調(diào)整呼吸機(jī)及ECM參數(shù)設(shè)置。密切監(jiān)測(cè)并記錄潮氣量、氣道 峰壓、平臺(tái)壓、氣道阻力和呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性等，如出現(xiàn)氣道峰 壓30cmH20呼吸頻率30次，mi

10、n ,立即通知主治醫(yī)生，遵醫(yī)囑給 予鎮(zhèn)靜藥或肌松藥，以預(yù)防氣壓傷等并發(fā)癥的發(fā)生。出現(xiàn)呼吸急 促，遵醫(yī)囑聯(lián)合應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥（咪唑安定持續(xù)靜脈泵入5-10mgh,或 丙泊酚注射液持續(xù)靜脈泵入3050m/ h）和肌松藥派庫(kù)溴胺10mg 靜脈注射，將患者呼吸頻率控制在 30次/min以下。2. 3基礎(chǔ)護(hù)理為保證引出血流量維持在3-5L/min, ECM治療期間置管側(cè)肢體需 制動(dòng)，患者不易進(jìn)行較大幅度的翻身。為預(yù)防壓瘡發(fā)生采取的措施包括：術(shù)前給予骶尾、足跟、肩胛、肘關(guān)節(jié)等骨突及受壓處皮膚 用增強(qiáng)透明貼保護(hù)。使用防壓瘡氣墊床，在不影響患者血流動(dòng)力 學(xué)穩(wěn)定及ECM血流量的情況下，每24h進(jìn)行1次翻身。（治療期

11、間保持床單整潔、干燥，防止皮膚潮濕。ECMO療期間需全身肝索化抗凝，為預(yù)防口腔、鼻腔出血和感染，每天 2次（6 : 00、18： 00）由 責(zé)任護(hù)士用棉球蘸溫水清潔患者鼻腔，使用復(fù)方氯己定漱口液（500ml含氯己定0. 69,甲硝唑0. 19）20ml進(jìn)行口腔沖洗與擦拭.操作時(shí)動(dòng)作輕柔，防止損傷鼻腔、口腔黏膜。使用多功能口咽通氣道固定氣管插管，以減少對(duì)口腔黏膜及舌的損傷。2. 4并發(fā)癥的監(jiān)測(cè)與護(hù)理2. 4. 1出血的監(jiān)測(cè)與護(hù)理常見(jiàn)的出血部位包括插管部位、手術(shù)切口等。氣管切開部位明顯滲血，置管部位出血，均使用濕棉 球蘸取凝血酶凍干粉500U或云南白藥涂于氣管切開部位或置管穿刺 部位，2次d,同時(shí)

12、采用油紗局部壓迫止血，出現(xiàn)消化道出血。減 少肝索用量，使ACT控制在140 160B,同時(shí)胃管內(nèi)注入：生理 鹽水20ml+凝血酶500U每6h 1次。4 C生理鹽水500ral+去甲 腎上腺索8rag ,每次注入80-100Inl ,每6h 1次。2. 4. 2栓塞的監(jiān)測(cè)與護(hù)理每日交接班時(shí)檢查并記錄患者的脈搏、肢體感覺(jué)等，注意觀察有無(wú)缺血、僵硬、皮膚發(fā)白等。每El交接班時(shí)使mGhsgow：評(píng)分量表評(píng)估患者意識(shí)狀況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)腦 血栓的形成。每46h觀察ECMO循環(huán)系統(tǒng)內(nèi)有無(wú)血栓形成，用聽(tīng)診器聽(tīng)泵的異常聲音，用手電照射整個(gè)體外循環(huán)管路，目視下，血 栓表現(xiàn)為管路表面顏色深暗且不隨血液移動(dòng)的區(qū)域，如出

13、現(xiàn)>5mn!勺血栓或仍在繼續(xù)擴(kuò)大的血栓應(yīng)考慮更換 ECM系統(tǒng)。2. 4. 3溶血的監(jiān)測(cè)與護(hù)理每4 6h檢查患者尿的顏色，如出現(xiàn) 肉眼血尿或深茶色尿應(yīng)立即通知醫(yī)生。監(jiān)測(cè)血漿游離血紅蛋白濃 度，如有溶血應(yīng)立即更換氧合器及管路，嚴(yán)重溶血時(shí)可行血漿置換2. 4. 4感染的監(jiān)測(cè)與護(hù)理研究發(fā)現(xiàn)感染可降低患者的成活率，是 導(dǎo)致患者死亡的重要原因一。因此預(yù)防感染是ECMOB療期重要的工作。主要措施包括：將患者置于單間病房，采用新風(fēng)裝置保持空 氣清潔；加強(qiáng)消毒隔離措施，限制人員進(jìn)出。避免交叉感染。 ECMO管路預(yù)沖、穿刺置管及其他各種有創(chuàng)操作時(shí)嚴(yán)格遵守?zé)o菌原 則。導(dǎo)管穿刺部位每天2次(6 : 00、18:

14、 00)使用聚維酮碘溶液消毒 液以穿刺點(diǎn)為中心進(jìn)行螺旋式消毒，消毒范圍大于20cmx20em消毒液待干后以無(wú)菌透明敷料覆蓋，如有出血或滲出及時(shí)更換敷料，保持局部無(wú)菌干 燥。加強(qiáng)氣道管理，注意氣道濕化，及時(shí)清除呼吸道分泌物，如 患者痰液黏稠、咳嗽能力差、痰液不易吸引時(shí)進(jìn)行纖維支氣管鏡下 吸痰，以防止痰液淤積和肺不張，預(yù)防肺部感染。遵醫(yī)囑預(yù)防性 應(yīng)用抗生素，每日監(jiān)測(cè)體溫及白細(xì)胞計(jì)數(shù)3討論低氧血癥是ARDS患者典型的臨床表現(xiàn)，雖然近年來(lái)機(jī)械通氣技術(shù)取 得明顯進(jìn)步，仍有12%15%的重癥ARDS患者直接死于頑固性低氧血癥。ECMOl改善ARDS患者嚴(yán)重低氧血癥，使肺處于休息狀 態(tài)，等待肺組織修復(fù)，EC

15、M可糾正ARDS患者嚴(yán)重低氧血癥，避免 肺損傷。ECMOI過(guò)體外氧合器和泵長(zhǎng)時(shí)間進(jìn)行體外循環(huán)代替或部分 代替心肺功能，維持氧合，清除 CO2 ,維持氧輸送。近年來(lái)，隨 著膜式氧合器、離心泵以及材料的進(jìn)步， ECM對(duì)血細(xì)胞的破壞減 少，對(duì)抗凝的要求降低，使用時(shí)間明顯延長(zhǎng)。因此，ECM是真正意義的“人工肺”，可使患肺處于休息狀態(tài)，避免嚴(yán)重低氧血癥時(shí)高 機(jī)械通氣條件造成的呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷，具有機(jī)械通氣所無(wú)法比擬 的優(yōu)勢(shì)。ECMa治療技術(shù)的進(jìn)步是ECMOt善ARDS患者預(yù)后的前提。 3小結(jié)ECM的臨床應(yīng)用給體外循環(huán)帶來(lái)了新的理念、新的定位。當(dāng)肺動(dòng)脈高壓繼發(fā)右心衰竭同時(shí)出現(xiàn)低氧血癥時(shí)，ECM0作為心臟的支持系統(tǒng)可以最好地發(fā)揮它的功能”J; ECM在心肺輔助循環(huán)中，維持血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定，改善病人缺氧，糾正低 氧血癥，促進(jìn)心肺功能的恢復(fù)方面十分有效。但對(duì)于成人呼 吸衰竭病人應(yīng)用ECM目前還是有爭(zhēng)議的。由于開展時(shí)間 不長(zhǎng)，許