特種作業(yè)人員申請表

1、附件2:特種設備作業(yè)人員證申請表申請人： 身份證號：用人單位：申請作業(yè)種類：申請作業(yè)項目和等級： 申請類別： 發(fā)證 到期復審增項市質量技術監(jiān)督局印制、基本信息（新申請發(fā)證填寫）申請人姓名性別照片粘貼，并蓋單位公章通信地址郵政編碼文化程度畢業(yè)院校及所學專業(yè)身份證號聯系電話文作業(yè)種類申請作業(yè)項目和等級用人單位組織機構代碼單位地址單位聯系人及聯系電話培訓經歷工作簡歷用人單位意見（社區(qū)或村委會意見）我單位為同志的工作（管理）單位。該同志身體狀況 能夠適應所申請考核作業(yè)項目的需要；該同志具備所申請項目月（年）以上的實習（工作）經歷。該同志無違規(guī)、違法記錄。經我單位人事管理部門核對，該同志以上基本信息填報

2、屬實。我單位對上述意見的真實性負責。（蓋 公章）年 月 日相關材料口身份證復印件，1份（原件交驗）口 一寸正面（近期）免冠向底版照片，4張（本申請表、準考證、作業(yè)人員證及胸卡各1張）學歷證明復印件，1份（原件交驗）專業(yè)技能證書復印件（需要時；原件交驗）口縣級以上醫(yī)療機構體檢表（原件）口其他：聲明：本人身體狀況能夠適應所申請作業(yè)項目的需要。本人對所填寫的內容和所提父材料實質內容的真實性負責。申請人簽字：年 月 日、基本信息（到期復審填寫）申請人姓名性別照片粘貼，并蓋單位公章通信地址郵政編碼文化程度畢業(yè)院校及所學專業(yè)身份證號聯系電話申請復審作業(yè)種類申請復審作業(yè)項目和等級證書編號發(fā)證日期用人單位組織

3、機構代碼單位地址單位聯系人及聯系電話培訓經歷工作簡歷用人單位意見（社區(qū)或村委會意見）我單位為同志的工作（管理）單位。該同志身體狀況能夠適應所申請復審作業(yè)項目的需要；該同志所申請復審項目未中斷作業(yè)（或因原因，中斷作業(yè) 月）；該同志無違規(guī)、違法記錄，未發(fā)生事故。經我單位人事管理部門核對，該同志以上基本信息填報屬實。我單位對上述意見的真實性負責。（蓋 公章）年 月 日相關材料口身份證復印件，1份（原件交驗）口特種設備作業(yè)人員證（原件）口一寸止面（近期）免冠同底版照片1張?？诳h級以上醫(yī)療機構體檢表（原件）口其他聲明：本人身體狀況能夠適應所申請復審作業(yè)項目的需要。本人對所填寫的內容 和所提交材料實質內容

4、的真實性負責。申請人簽字：年 月 日、基本信息（增項填寫）申請人姓名性別照片粘貼，并蓋單位公章通信地址郵政編碼文化程度畢業(yè)院校及所學專業(yè)身份證號聯系電話原作業(yè)種類原作業(yè)項目和等級證書編號發(fā)證日期申請新增作業(yè)種類申請新增作業(yè)項目和等級用人單位組織機構代碼單位地址單位聯系人及聯系電話培訓經歷工作簡歷用人單位意見（社區(qū)或村委會意見）我單位為同志的工作（管理）單位。該同志身體狀況能夠適應所申請考核作業(yè)項目的需要；該同志具備所申請項目月（年）以上的實習（工作）經歷。該同志無違規(guī)、違法記錄，未發(fā)生事故。經我單位人事管理部門核對，該同志以上基本信息填報屬實。我單位對上述意見的真實性負責。（蓋 公章）年 月

5、日相關材料口身份證復印件，1份（原件交驗）口特種設備作業(yè)人員證（原件）口一寸正面（近期）免冠向底版照片3張，本申請表、準考證、胸卡各1張。專業(yè)技能證書復印件（需要時；原件交驗）學歷證明復印件，1份（原件交驗）口縣級以上醫(yī)療機構體檢表（原件）口其他聲明：本人身體狀況能夠適應所申請作業(yè)項目的需要。本人對所填寫的內容和所 提交材料實質內容的真實性負責。申請人簽字：年 月 日、近兩年培訓經歷時間內容學時考核結隼培訓單位證明意見1、用人單位培訓情況（用人單位公章）年 月日2、參加其他單位培訓情況（培訓單位公章）年 月日3、參加其他單位培訓情況（培訓單位公章）年 月日4、參加其他單位培訓情況（培訓單位公章

6、）年 月日（本頁如填不開，可另加附頁）三、材料審核受理及考試、發(fā)證情況考試申請受理情況（新取證或增項時填寫）經審核，該申請人申請事項需要進行許可前考試。且申請材料齊全，符合要求。并已于 年 月 日向申請人簽發(fā)了特種設備作業(yè)人員考核申請受理通知書（編號：）。考試組織單位公章經手人：年 月日考試情況（新取證或增項時填寫）考試類型時間成績考評人員考試組織單位意見理論考試（公章）年 月日操作考試面試答辯許可受理情況1、經審核，該申請人申請事項符合要求，申請材料齊全。并已于年 月日簽發(fā)了特種設備行政許可受理決定書（編號：）。2、經審核，該申請人申請事項申請材料不齊全。并已于年 月 日簽發(fā)了特種設備行政許可補正材料通知書（編號：）。3、經審核，該申請人申請事項不屬于本許可事項/本級部門受理范圍。 并已于 年月 日簽發(fā)了特種設備行政許可不予受理決定書（編號：）。受理機關公章初審人：審核人：批準人：年 月日許可審批意見1、經審核，符合特種設備作業(yè)人員證 許可條件。許可決定書號或證號：。2、經審核，不符合特種設備作業(yè)人員證許可條件，已簽發(fā)特種設備/、予行政許可決定書（編號：）。審批機關公章初審人：審核人：批準人：年 月 日領證登記已于 年