生命體征教案護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)

1、（2017-2018學(xué)年第2學(xué)期）教研室基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)教研室教師 馬江平職 稱助教程 基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)級(jí)2015級(jí)本科護(hù)理學(xué)專業(yè)長(zhǎng)治醫(yī)學(xué)院護(hù)理學(xué)系長(zhǎng)治醫(yī)學(xué)院2017年04月25日授課對(duì)象系別（專業(yè)）護(hù)理學(xué)本章節(jié)授課時(shí)數(shù)2 （ 8 0分 鐘）年級(jí)、班次201 5級(jí)58班人數(shù)1 45次數(shù) 1授課章節(jié)第八章 生命體征的評(píng)估與護(hù)理（第一、二節(jié)）教 學(xué) 目 標(biāo)識(shí)記：能正確說(shuō)出體溫和脈搏的正常值及生理變化理解:能正確識(shí)別異常體溫和脈搏應(yīng)用：能正確測(cè)量和記錄體溫和脈搏；能運(yùn)用所學(xué)知識(shí)，為體溫過(guò)高患者制定護(hù)理措施教 學(xué) 內(nèi) 容導(dǎo)言第一節(jié)體溫的評(píng)估與護(hù)理 一、正常體溫及生理變化 二、異常體溫的評(píng)估及護(hù)理 三、體溫的測(cè)量第

2、二節(jié)脈搏的評(píng)估與護(hù)理 一、正常脈搏及生理變化 二、異常脈搏的評(píng)估及護(hù)理 三、脈搏的測(cè)量總結(jié)2m in15min17m i n1 Omi n8 mi n18m i n8min2min教學(xué)重點(diǎn)1 .體溫和脈搏異常變化的觀察評(píng)估2 .正確測(cè)量體溫和脈搏的方法教學(xué)難點(diǎn)體溫和脈搏異常的病理生理改變及臨床意義教學(xué)方法講授法教具準(zhǔn)備多媒體課件思考題口腔測(cè)溫適合哪些病人,操作時(shí)應(yīng)注意什么？參考資料李小寒等主編護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)第五版課后分析通過(guò)講述體溫和脈搏的相關(guān)內(nèi)容，重點(diǎn)掌握兩者的異常變化的觀察和評(píng)估以及如何進(jìn)行護(hù)理。授課教師：馬江平職稱:助教3 / 11-時(shí)間 2min15<nin1 7min10 min8

3、 m in18m in8min教學(xué) 內(nèi)容備注導(dǎo)入課題_患者，女，26歲,文員。40歲,體溫在3940左右波動(dòng)， 持續(xù)兩周，日差不差過(guò)脈搏106次/分，呼吸28次/分. 患者神志清，面色潮紅，口唇干裂。患者精神不振，食欲差，對(duì) 健康表示擔(dān)心。如果你是一名護(hù)士，你將如何護(hù)理這位患者， 帶著這個(gè)問(wèn)題，我們一起探討學(xué)習(xí)本節(jié)課的內(nèi)容。第一節(jié)體溫的評(píng)估與護(hù)理機(jī)體溫度分為體核溫度和體表溫度。體溫(b。d y temperatu r e):又稱體核溫度(c o re t e mp e rat ure)，是指 身體內(nèi)部胸腔、腹腔和中樞神經(jīng)的溫度，具有相對(duì)穩(wěn)定且較皮 膚溫度高的特點(diǎn)。皮膚溫度也稱體表溫度(shel

4、l tempe r ature):指皮 膚表面的溫度，可受環(huán)境溫度和衣著情況的影響且低于體核溫 度。一、正常體溫生理變化(一)體溫的形成:體溫是由三大營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)糖、脂肪、 蛋白質(zhì)氧化分解而產(chǎn)生。三大營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)在體內(nèi)氧化時(shí)釋放能量， 其總量的5 0%以上迅速轉(zhuǎn)化為熱能，以維持體溫，并不斷地散 發(fā)到體外;其余不足50%的能量?jī)?chǔ)存于三磷酸腺菩(ATP)內(nèi)， 共機(jī)體利用，最終仍轉(zhuǎn)化為熱能散發(fā)到體外。(二)產(chǎn)熱與散熱1 .產(chǎn)熱過(guò)程：是細(xì)胞新陳代謝的過(guò)程。主要的產(chǎn)熱部位是 肝臟和骨骼肌。產(chǎn)熱的方式為戰(zhàn)栗產(chǎn)熱和非戰(zhàn)栗產(chǎn)熱，成年人 以戰(zhàn)栗產(chǎn)熱為主，而非戰(zhàn)栗產(chǎn)熱對(duì)新生兒尤為重要。2 .散熱過(guò)程:以物理方式散熱。最主

5、要的散熱部位是皮膚， 呼吸、排尿、排糞也能散發(fā)部分熱量。散熱方式有四種，即輻射、傳導(dǎo)、對(duì)流和蒸發(fā)。（1）輻射：指熱由一個(gè)物體表面通過(guò)電磁波的形式傳至 另一個(gè)與它不接觸物體表面的一種方式。它是人體安靜狀態(tài)下 處于氣溫較低環(huán)境中主要的散熱形式。輻射散熱量同皮膚與外 界環(huán)境的溫差及機(jī)體有效輻射面積等有關(guān)。（2）傳導(dǎo)：指機(jī)體的熱量直接傳給同它接觸的溫度較低 的物體的一種散熱形式。與物體接觸面積、溫差大小及導(dǎo)熱性 有關(guān)。由于水的導(dǎo)熱性好，臨床上常采用冰袋、冰帽、冰（涼） 水濕敷為高熱患者物理降溫，就是利用傳到散熱的原理。（3）對(duì)流：是傳導(dǎo)散熱的一種特殊形式，指通過(guò)氣體或液 體的流動(dòng)來(lái)交換熱量的一種散熱形

6、式。受氣體或液體的流動(dòng)速 度、溫差大小的影響，它們之間成正比關(guān)系。（4）蒸發(fā):水分由液態(tài)轉(zhuǎn)變?yōu)闅鈶B(tài)，同時(shí)帶走大量熱量的一 種方式。受環(huán)境溫度和濕度的影響。有不感蒸發(fā)（不顯汗）、發(fā) 汗兩種形式。例如:臨床上對(duì)高熱患者采用乙醇拭浴方法，通過(guò) 乙醇蒸發(fā)，起到降溫作用。當(dāng)外界溫度低于人體皮膚溫度時(shí)，通過(guò)輻射、傳導(dǎo)、對(duì)流等 方式散熱，當(dāng)?shù)扔诨蚋哂谌梭w溫度時(shí)，蒸發(fā)成為唯一的散熱方 式。（三）體溫調(diào)節(jié)通常意義上的體溫調(diào)節(jié)是指自主性（生理性）體溫調(diào)節(jié)，其 方式是：1 .溫度調(diào)節(jié)器：分為外周、中樞溫度感受器。2 .體溫調(diào)節(jié)中樞:下丘腦 前部:散熱中樞；后部:產(chǎn)熱 中樞（四）體溫的生理變化1.正常體溫部位平均溫度

7、正常范圍口溫37.0(36.3 37.2C)肛溫37.5 (36.5 37.7)腋溫36.5 (36.0 37.0C)2.生理變化體溫可隨晝夜、年齡、性別、活動(dòng)、藥物等出現(xiàn)生理變化， 但范圍很小，一般不超過(guò)0.51。(1 )晝夜：正常人體溫在24小時(shí)呈周期性波動(dòng)，清晨 26時(shí)最低，午后16時(shí)最高。這種波動(dòng)稱為晝夜節(jié)律。(2)年齡:兒童、青少年的體溫高于成年人，而老年人的 體溫低于青、壯年。(3)性別：成年女性的體溫平均比男性高0.3。女性 的基礎(chǔ)體溫隨月經(jīng)周期呈規(guī)律性的變化，在排卵前體溫較低， 排卵日最低，排卵后升高。這與孕激素水平有關(guān)，其具有升高體 溫的作用，臨床上可通過(guò)連續(xù)測(cè)量基礎(chǔ)體溫了解

8、月經(jīng)周期中有 無(wú)排卵日和確定排卵日期。(4)肌肉活動(dòng)(5)藥物影響二、異常體溫的評(píng)估及護(hù)理(一)體溫過(guò)高1 .定義:體溫過(guò)高(h yperthermia):又稱發(fā)熱(feve r )。 是指機(jī)體在致熱原的作用下使體溫調(diào)節(jié)中樞的調(diào)定點(diǎn)上移而 引起的調(diào)節(jié)性體溫升高。2 .臨床分級(jí) 以口腔溫度為例,發(fā)熱程度可劃分為：低熱37.338.0(99.1100. 4°F)中等熱38. 1 39.0C ( 1 00.6-1 O2.2T)高熱39.141.0(10 2.410 5.8°F)超高熱 41.0以上(105.8°F以上)3 .發(fā)熱過(guò)程及表現(xiàn)(1)體溫上升期：特點(diǎn)是產(chǎn)熱大于

9、散熱。表現(xiàn)為疲乏無(wú) 力、皮膚蒼白、干燥無(wú)汗、畏寒甚至寒戰(zhàn)。有驟升和漸升兩種 形式。驟升指體溫突然升高，數(shù)小時(shí)內(nèi)升至高峰,見(jiàn)于肺炎球菌 肺炎、瘧疾等。漸升指體溫逐漸上升，數(shù)日內(nèi)達(dá)高峰，見(jiàn)于傷 寒等。(2)高熱持續(xù)期：特點(diǎn)是產(chǎn)熱和散熱在較高水平趨于平 衡。表現(xiàn)為：面色潮紅、皮膚灼熱、口唇干燥、呼吸脈搏加快、 頭痛頭暈，食欲下降等。(3)退熱期:特點(diǎn)是散熱大于產(chǎn)熱，體溫恢復(fù)至正常水平。 表現(xiàn)為大量出汗、皮膚潮濕。有驟退、漸退兩種形式。4 .熱型(f eve r t y pe)(1 )稽留熱(constant f e v e r):體溫持續(xù)在39 40度左右，達(dá)數(shù)天或數(shù)月，24小時(shí)波動(dòng)范圍不超過(guò)1。多

10、 見(jiàn)于肺炎球菌性肺炎、傷寒等。(2)馳張熱(remit t e n t fever):體溫在39度以上,24 小時(shí)內(nèi)溫差達(dá)1度以上，體溫最低時(shí)仍高于正常，多見(jiàn)于敗血 癥、風(fēng)濕熱、化膿性疾病等。(3 )間歇熱(int e r mi t t e nt f e v er):體溫 驟然升高至39度以上，持續(xù)數(shù)小時(shí)或更長(zhǎng)，然后下降至正?；?正常以下,經(jīng)過(guò)一個(gè)間歇，又反復(fù)發(fā)作。多見(jiàn)于瘧疾。(4)不規(guī)則熱(ir r egu I ar fe v e r ):發(fā)熱無(wú)一定規(guī)律, 且持續(xù)時(shí)間不定。見(jiàn)于流行性感冒、癌性發(fā)熱等。5 .護(hù)理措施(1 )降低體溫：可選用物理降溫或藥物降溫方法。物 理降溫有局部和全身冷療兩種

11、方法。體溫超過(guò)390C,選用局3 / 11-部冷療，可用冷毛巾、冰袋，通過(guò)傳導(dǎo)方式散熱;超過(guò)39.5°C, 選用全身冷療，可用溫水拭浴、乙醇拭浴方式。使用藥物降溫 應(yīng)注意劑量。實(shí)施降溫30分鐘后應(yīng)測(cè)量。(2)加強(qiáng)病情觀察:觀察生命體征:定時(shí)測(cè)量，一般每日 4次,高熱時(shí)4小時(shí)一次，體溫恢復(fù)正常3天后，改為每日12 次。觀察是否出現(xiàn)伴隨癥狀，如寒戰(zhàn)、淋巴結(jié)腫大，干屁 打，出血,結(jié)膜充血等。觀察發(fā)熱的原因和誘因是否消除。 觀察治療效果。觀察飲水量、飲食攝取量、尿量及體重 變化。(3)補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)和水分：給予高熱量、高蛋白、高維生素、 易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)食物。鼓勵(lì)患者多飲水，每日3000ml

12、為宜。(4)促進(jìn)患者舒適：休息、口腔護(hù)理、皮膚護(hù)理。(5)心理護(hù)理(二)體溫過(guò)低(h ypot h ermia)L原因(1)散熱過(guò)多(2)產(chǎn)熱過(guò)少(3)體溫調(diào)節(jié)中樞受損2 .臨床分級(jí)輕度：3 2. 1 35. 0(89.895.O°F)中度:30.03 2.0C (86.O-89.6T)重度:v30.0C(8 6.0°F)瞳孔散大，對(duì)光反射消失致死溫度:2 3.02 5.0 (73. 47 7.0°F)3 .癥狀:發(fā)抖、血壓下降、心跳、呼吸減慢、皮膚蒼白冰 冷、躁動(dòng)不安，嗜睡，意識(shí)障礙，甚至出現(xiàn)昏迷。三、體溫的測(cè)量(一)體溫計(jì)種類(lèi)與構(gòu)造1 .水銀體溫計(jì)2 .電子體

13、溫計(jì)3 .可棄式體溫計(jì)4 .其他(二)體溫計(jì)的消毒與檢查(三)體溫測(cè)量的方法和步驟【注意事項(xiàng)】(1 )嬰幼兒、精神異常、昏迷、口腔疾患、口鼻手術(shù)、 張口呼吸病人禁忌測(cè)口溫。(2)直腸或肛門(mén)手術(shù)、腹瀉、心肌梗死病人禁忌測(cè)肛溫。(3)腋下有創(chuàng)傷、手術(shù)、炎癥、腋下出汗較多者，肩關(guān)節(jié) 受傷或消瘦夾不緊體溫計(jì)者禁忌測(cè)腋溫。第二節(jié)脈搏的評(píng)估與護(hù)理在每個(gè)心動(dòng)周期中，由于心臟的收縮和舒張，動(dòng)脈內(nèi)的壓 力也發(fā)生周期性的變化，導(dǎo)致動(dòng)脈管壁產(chǎn)生有節(jié)律的波動(dòng)，稱為 動(dòng)脈脈搏(a rter i a I pul s e),簡(jiǎn)稱脈搏(pulse)o一、正常脈搏及生理變化(一)脈搏的產(chǎn)生(二)脈搏的生理變化1 .脈率:指每分

14、鐘脈搏波動(dòng)的次數(shù)。正常成人在安靜狀態(tài)下 為6 0 1 00次/分影響因素:年齡、性別、體形、活動(dòng)、情緒、飲食、藥 物2 .脈律3 .脈搏的強(qiáng)弱4.動(dòng)脈壁的情況二、異常脈搏的評(píng)估及護(hù)理(一)異常脈搏的評(píng)估1 .脈率異常(1)心動(dòng)過(guò)速：成人脈率100次/分，常見(jiàn)于發(fā)熱、甲亢 心力衰竭、血容量不足等。一般體溫每升高10C,成人脈率約 增加10次/分，兒童5次/分。(2)心動(dòng)過(guò)緩：成人脈率60次/分。常見(jiàn)于顱內(nèi)壓增高、房 室傳導(dǎo)阻滯、甲減、阻塞性黃疸。2 .節(jié)律異常(1)間歇脈：在一系列正常規(guī)則的脈搏中，出現(xiàn)一次提前 而較弱的脈搏，其后有一較正常延長(zhǎng)的間歇(代償間歇)，稱間歇 脈。(2)脈將短細(xì):在單位時(shí)間內(nèi)脈率少于心率，稱為脈搏短 細(xì)。特點(diǎn)是心率完全不規(guī)則、心率快慢不一，心音強(qiáng)弱不等。常 見(jiàn)于房顫患者。3 .強(qiáng)弱異常洪脈；細(xì)脈或絲脈;交替脈；水沖脈;重博脈； 奇脈4 .動(dòng)脈壁異常三、脈搏的測(cè)量(一)測(cè)量脈搏的部位：梯動(dòng)脈(二)脈搏測(cè)量的方法：【操作步驟】1 .核對(duì)2 .體位3 .測(cè)量4 .計(jì)數(shù)：正常脈搏測(cè)3