內(nèi)科學(xué)肺心病肺膿腫

1、 n 肺膿腫（lung abscess）是由于多種病原菌引起的肺部化膿性感染，早期為肺組織的感染性炎癥，繼而壞死、液化，外周有肉芽組織包圍形成膿腫。 n病原菌為上呼吸道、口腔的定植菌，需氧、厭氧和兼性厭氧菌。n金黃色葡萄球菌、化膿性鏈球菌、肺炎克雷白桿菌、銅綠假單胞菌。 病原體經(jīng)口、鼻、咽腔吸入為肺膿腫發(fā)病的最主要原因，常為單發(fā)性，其發(fā)病部位與解剖結(jié)構(gòu)和部位有關(guān)。厭氧菌感染在吸入性肺膿腫中占有重要的位置,可達(dá)50-90%之多,其它還有葡萄球菌、鏈球菌、肺炎鏈球菌、梭形菌和螺旋體等混合感染。 肺部病變的基礎(chǔ)上繼發(fā)感染引起；還有異物、肺周?chē)∽兊?。常為兩肺外周部的多發(fā)性病變，致病菌以金黃色葡萄球菌

2、、表皮葡萄球菌和鏈球菌為常見(jiàn)。 原發(fā)病灶可能是皮膚創(chuàng)傷、感染、癤癰或全身某器官組織感染灶等引起的敗血癥和膿毒血癥。n肺組織化膿性炎癥、壞死，形成肺膿腫n壞死組織液化破潰到支氣管，膿液部分排出，形成有氣液平的膿腔。n 急性肺膿腫急性肺膿腫 慢性肺膿腫：炎癥遷延慢性肺膿腫：炎癥遷延3個(gè)月以上個(gè)月以上膿腫部位開(kāi)始時(shí)多居有關(guān)肺段或肺葉的表淺部；膿腫部位開(kāi)始時(shí)多居有關(guān)肺段或肺葉的表淺部；膿腔總是與一個(gè)或一個(gè)以上的小支氣管相通；膿腔總是與一個(gè)或一個(gè)以上的小支氣管相通；膿腫向外蔓延擴(kuò)展，到晚期則不受肺段、肺葉界限的限膿腫向外蔓延擴(kuò)展，到晚期則不受肺段、肺葉界限的限制，而可跨段、跨葉、形成相互溝通的多房腔的破

3、壞性制，而可跨段、跨葉、形成相互溝通的多房腔的破壞性病灶。病灶。n誘發(fā)因素，多數(shù)有齒、口咽部的感染灶、或手術(shù)、勞累、受涼等病史。n急性起病，畏寒、高熱、咳螋、咳痰。 可有大咯血，膿胸、氣胸、胸膜炎等并發(fā)癥。 n1. 血WBC總數(shù)達(dá)（20-30），N90，慢性患者血 WBC稍 升高，RBC， Hb下降；血沉增快。 2 痰細(xì)菌學(xué)檢查3 X 線(xiàn)檢查4 纖支鏡檢查診斷n病史n臨床癥狀及體征n實(shí)驗(yàn)室檢查n鑒別診斷：鑒別診斷： 1 細(xì)菌性肺炎2 空洞性肺結(jié)核繼發(fā)感染3 支氣管肺癌4 肺囊腫繼發(fā)感染n急性肺膿腫的治療原則急性肺膿腫的治療原則是抗菌和痰液引流抗菌和痰液引流。1抗生素治療抗生素治療: 首選青霉素

4、，強(qiáng)調(diào)早期、首選青霉素，強(qiáng)調(diào)早期、 足量、療程長(zhǎng)。足量、療程長(zhǎng)。2痰液引流痰液引流3手術(shù)治療手術(shù)治療4中醫(yī)藥治療中醫(yī)藥治療病期在三個(gè)月以上，經(jīng)內(nèi)科治療病變未見(jiàn)明顯吸收，而且持續(xù)或反復(fù)發(fā)作有較多癥狀者。慢性肺膿腫有突然大咯血致死的威脅，或大咯血經(jīng)積極藥物治療仍不停止者，應(yīng)及時(shí)手術(shù)搶救。慢性肺膿腫如因支氣管高度阻塞而感染難以控制者，應(yīng)在適當(dāng)準(zhǔn)備后進(jìn)行肺切除。慢性肺膿腫與其他病灶并存，或不能完全鑒別，如結(jié)核、肺癌、肺霉菌感染等，也需要肺切除治療。 n早期診斷，早期徹底治療對(duì)預(yù)后極為重早期診斷，早期徹底治療對(duì)預(yù)后極為重要。要。n注意口腔衛(wèi)生，避免誘因，加強(qiáng)護(hù)理注意口腔衛(wèi)生，避免誘因，加強(qiáng)護(hù)理。n由心、

5、肺和肺血管疾病引起。n海平面靜息狀態(tài)下肺動(dòng)脈平均壓PAPm20mmHg為顯性肺動(dòng)脈高壓，運(yùn)動(dòng)時(shí)PAPm30mmHg為隱性肺動(dòng)脈高壓n輕度：PAPm 2635mmHgn中度：PAPm 3645mmHg n重度：PAPm 45mmHg 肺動(dòng)脈高壓分類(lèi)肺動(dòng)脈高壓分類(lèi)n病因分類(lèi)：原發(fā)性、繼發(fā)性n血液動(dòng)力學(xué)改變分類(lèi)： 毛細(xì)血管前性肺動(dòng)脈高壓 高動(dòng)力性肺動(dòng)脈高壓 毛細(xì)血管后性肺動(dòng)脈高壓肺動(dòng)脈高壓分類(lèi)肺動(dòng)脈高壓分類(lèi)n動(dòng)脈型肺動(dòng)脈高壓n靜脈型肺動(dòng)脈高壓n低氧血癥相關(guān)性肺動(dòng)脈高壓n慢性血栓或栓塞性肺動(dòng)脈高壓n其他原因所致肺動(dòng)脈高壓n不能解釋或未知原因的肺動(dòng)脈高壓n病理：致叢性肺動(dòng)脈病，即由動(dòng)脈中層肥厚、向心或偏

6、心性?xún)?nèi)膜增生及叢狀損害和壞死性動(dòng)脈炎等n臨床表現(xiàn)：呼吸困難、胸痛、頭暈或暈厥、咯血、乏力、雷諾現(xiàn)象、聲音嘶啞等n血管舒張劑n抗凝治療n其它：利尿、強(qiáng)心等n肺或心肺移植n即慢性肺原性心臟病的簡(jiǎn)稱(chēng)，是指肺組織或肺動(dòng)脈系統(tǒng)的原發(fā)病變，使肺動(dòng)脈壓力增高，右心負(fù)荷加重而造成右心室肥大，最后發(fā)生右心功能不全的一種繼發(fā)性心臟病。 n肺心病平均患病率為0.41%-0.47%。在我國(guó)80-90%以上的肺心病是由氣管炎 、慢性支氣管炎并發(fā)肺氣腫而來(lái)，其次支氣管哮喘、肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張、矽肺、結(jié)節(jié)性肺動(dòng)脈炎等也均可導(dǎo)致肺心病的發(fā)生。本病常因呼吸系統(tǒng)感染而誘發(fā)。n是由于支氣管-肺組織、胸廓或肺動(dòng)脈血管病變所致。n慢性

7、肺源性心臟?。苑卧葱孕呐K病（chronic pulmonary chronic pulmonary heart diseaseheart disease）: 是由于肺、胸廓或肺動(dòng)肺、胸廓或肺動(dòng)脈血管脈血管慢性病變所致的肺循環(huán)阻力增加，肺動(dòng)脈高壓，進(jìn)而使右心肥厚、擴(kuò)張，甚至發(fā)生右心衰竭的心臟病，排除先心和左心病變。n根據(jù)起病緩急和病程長(zhǎng)短，可分為急性和慢性?xún)深?lèi)。臨床上以后者多見(jiàn)。1.支氣管、肺疾?。阂月宰枞苑渭膊∽顬槎嘁?jiàn)，約占8090。2.胸廓運(yùn)動(dòng)障礙性疾病3.肺血管疾病 4.其它 1肺動(dòng)脈高壓的形成： A 肺血管阻力增加的功能性因素； B 肺血管阻力增加的解剖學(xué)因素； C 血容量增加和

8、血液粘稠度增加。2心臟病變和心力衰竭3其它主要器官的損害n缺氧 肺血管平滑肌收縮,肺動(dòng)脈壓增高p其作用機(jī)制可能因缺氧使平滑肌細(xì)胞膜對(duì)Ca2+通透性增高，肌肉興奮-收縮偶聯(lián)效應(yīng)增強(qiáng)，使肺血管收縮。也有人提出ATP依賴(lài)性鉀通道的開(kāi)放可能是缺氧性肺血管收縮反應(yīng)的基礎(chǔ)。n高碳酸血癥時(shí)產(chǎn)生過(guò)多的H 血管對(duì)缺氧收縮敏感性增強(qiáng)，使肺動(dòng)脈壓增高。n心臟病變和心力衰竭n肺動(dòng)脈高壓超過(guò)右心室的代償能力造成右心室擴(kuò)大和右心室功能衰竭va)a)肺、心功能代償期：肺、心功能代償期：v此期主要是慢阻肺的表現(xiàn)。慢性咳、痰、喘，活動(dòng)后可感心悸、呼吸困難、乏力和勞動(dòng)耐力下降。v體檢可有明顯肺氣腫征，肺動(dòng)脈瓣區(qū)可有第二心音亢進(jìn)，

9、提示有肺動(dòng)脈高壓。三尖瓣區(qū)出現(xiàn)收縮期雜音或劍突下示心臟搏動(dòng)，多提示有右心肥厚、擴(kuò)大。vb) b) 肺、心功能失代償期：肺、心功能失代償期：主要為呼衰表現(xiàn)，有或無(wú)心衰。（一）呼吸衰竭 急性呼吸道感染為常見(jiàn)誘因。（二）心力衰竭 以右心衰竭為主，也可出現(xiàn)心律失常。呼吸衰竭呼吸衰竭癥狀：呼吸困難加重，白天嗜睡，神志恍 惚，譫妄。體征：紫紺，球結(jié)膜充血、水腫，皮膚潮紅、多汗。心力衰竭n癥狀：氣促更明顯，心悸、食欲不振、腹脹、惡心。n體征：紫紺，頸靜脈怒張，心率增快、心律失常，肝頸反流征陽(yáng)性，下肢浮腫，腹水。n1X線(xiàn)檢查：F肺、胸基礎(chǔ)疾病及急性肺部感染的特征F可有肺動(dòng)脈高壓征，如右下肺動(dòng)脈干擴(kuò)張，其橫徑1

10、5mm；其橫徑與氣管橫徑之比值1.07；肺動(dòng)脈段明顯突出或其高度3mm；右心室增大征，皆為診斷肺心病的主要依據(jù)。右肺下動(dòng)脈增寬(a),肺動(dòng)脈段凸出(b),心尖上凸(c)n 2心電圖檢查v電軸右偏，順鐘向轉(zhuǎn)位，肺型p波，v1導(dǎo)聯(lián)qrs波群呈qr，v5rs1，rv1+sv5=1.5mv3心電向量圖4超聲心動(dòng)圖 通過(guò)測(cè)定右心室流出道內(nèi)徑（30mm），右心室內(nèi)徑（20mm），右心室前壁的厚度，左、右心室內(nèi)徑的比值（2），右肺動(dòng)脈內(nèi)徑或肺動(dòng)脈干及右心房增大等指標(biāo)，以診斷肺心病。5血?dú)夥治?血液檢查7肺功能、痰培養(yǎng)。 有肺、胸廓或肺血管病變史。 有肺動(dòng)脈高壓、右心室增大或右心 功能不全表現(xiàn)。 輔助檢查有依

11、據(jù)。n 冠心病n 風(fēng)心病n 原發(fā)性心肌病n1) 肺性腦病2) 酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂3) 心律失常4) 休克5) 消化道出血6) 彌漫性血管內(nèi)出血（DIC） 一、急性加重期：一、急性加重期： * 控制感染。 * 通暢呼吸道。 * 糾正缺氧、二氧化碳潴留。* 控制呼吸和心力衰竭1、利尿劑：原則上宜選用作用輕，小劑量的利尿劑。2強(qiáng)心劑：強(qiáng)心劑的劑量宜小，同時(shí)選作用快、排泄快的。低氧血癥、感染等均可使心率增快，不宜以心率作為衡量強(qiáng)心藥的應(yīng)用和療效指征。 應(yīng)用指征是：感染已被控制，呼吸功能已改善，利尿劑不能完全控制；以右心衰竭為主要表現(xiàn)而無(wú)明顯急性感染的病人；出現(xiàn)急性左心衰竭者。3、血管擴(kuò)張劑的應(yīng)用 * 控制心律失常 * 抗凝治療