蛛網(wǎng)膜下腔出血的護(hù)理()

1、關(guān)于蛛網(wǎng)膜下腔出血的護(hù)理()第一頁(yè)，共33頁(yè)幻燈片病情介紹病情介紹 病史 體格檢查 輔助檢查 治療及轉(zhuǎn)歸 相關(guān)知識(shí) 護(hù)理要點(diǎn) 用藥指導(dǎo)第二頁(yè)，共33頁(yè)幻燈片病情介紹病情介紹 37床患者薛床患者薛xx，女，女，48歲歲主訴（代）主訴（代）-突發(fā)頭痛伴惡心、嘔吐突發(fā)頭痛伴惡心、嘔吐3小時(shí)，意識(shí)不清小時(shí)，意識(shí)不清10分鐘。分鐘。初步診斷：初步診斷：1、右側(cè)顳葉腦出血、右側(cè)顳葉腦出血 腦疝腦疝 2、 蛛網(wǎng)膜下腔出血蛛網(wǎng)膜下腔出血3、右后交通動(dòng)脈瘤破裂右后交通動(dòng)脈瘤破裂 4、繼發(fā)性癲癇、繼發(fā)性癲癇5、高血壓病、高血壓病1級(jí)級(jí) 極高危組極高危組 6、吸入性肺炎、吸入性肺炎 I型呼吸衰竭型呼吸衰竭 7、應(yīng)激

2、性潰瘍并消化道出血、應(yīng)激性潰瘍并消化道出血患者于患者于21-7 09:50 平車入院，家屬代訴緣于入院前平車入院，家屬代訴緣于入院前3小時(shí)無(wú)小時(shí)無(wú)明顯誘因突發(fā)劇烈頭痛，伴惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容明顯誘因突發(fā)劇烈頭痛，伴惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物。當(dāng)時(shí)意識(shí)尚清楚，無(wú)發(fā)熱、抽搐、大小便失禁等。物。當(dāng)時(shí)意識(shí)尚清楚，無(wú)發(fā)熱、抽搐、大小便失禁等。既既往有高血壓病史往有高血壓病史5年年。急診來(lái)我院查。急診來(lái)我院查顱腦顱腦CT示：示：“右側(cè)顳葉腦右側(cè)顳葉腦出血出血 ，蛛網(wǎng)膜下腔出血，蛛網(wǎng)膜下腔出血”。擬收入我科。途中患者突發(fā)呼吸困難，。擬收入我科。途中患者突發(fā)呼吸困難，意識(shí)不清，左側(cè)瞳孔擴(kuò)大，急轉(zhuǎn)意識(shí)不

3、清，左側(cè)瞳孔擴(kuò)大，急轉(zhuǎn)ICU。第三頁(yè)，共33頁(yè)幻燈片體格檢查體格檢查 入院時(shí)查體：T37.0 P54次/分， R14次/分 BP159/85mmHg， 神經(jīng)系統(tǒng)：神經(jīng)系統(tǒng)：昏迷，左側(cè)瞳孔直徑3.0mm，右側(cè)瞳孔直徑2.0mm，對(duì)光反射遲鈍，刺痛不發(fā)聲，不睜眼，肢體屈曲，頸部略強(qiáng)直頸部略強(qiáng)直，查體不能合作，雙側(cè)Babinski征陽(yáng)性。 呼吸系統(tǒng)：呼吸系統(tǒng)：口唇發(fā)紺，呼吸不規(guī)整，鼾聲呼吸，聽診雙肺呼吸音粗，可聞及干濕啰音。第四頁(yè)，共33頁(yè)幻燈片診療經(jīng)過(guò)及病情進(jìn)展診療經(jīng)過(guò)及病情進(jìn)展21/7 入院后予以告病危，開放氣道，吸氧，降顱內(nèi)壓，補(bǔ)液補(bǔ)鉀對(duì)癥處理，完善檢查?？紤]顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂可能性大，立即行腦血

4、管CTA檢查，檢查示顱內(nèi)出血量明顯增多，發(fā)現(xiàn)右后交通動(dòng)脈瘤。與家屬溝通后急診在全麻下行“顱內(nèi)血腫清除+去骨瓣減壓術(shù)+顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)”25/7 病情穩(wěn)定，逐轉(zhuǎn)入我科。 入科查體: T38.3 P73次/分， R21次/分 BP141/90mmHg SpO2 98% 雙側(cè)瞳孔直徑2.0mm，對(duì)光反射遲鈍 。左側(cè)肢體偏癱，右側(cè)肢體痛刺激有動(dòng)度，肌張力正常。頭部敷料包扎，腰大池引流管通暢，引流液呈暗紅色，氣管切開、留置胃管、右鎖骨下深靜脈置管、留置尿管 。壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)分為12分，意外事件危險(xiǎn)因素評(píng)分為4分，導(dǎo)管滑脫危險(xiǎn)因素評(píng)分為20分。第五頁(yè)，共33頁(yè)幻燈片診療經(jīng)過(guò)及病情進(jìn)展診療經(jīng)過(guò)及病情進(jìn)展 入

5、科后予級(jí)護(hù)理，持續(xù)氣管套管內(nèi)吸氧3L/min,持續(xù)氣道濕化，應(yīng)用心電監(jiān)護(hù)示：竇性心律，律齊。鼻飼流質(zhì)飲食，口腔護(hù)理bid,應(yīng)用氣墊床，應(yīng)用甘露醇脫水降顱壓，哌拉西林抗感染，尼莫地平、法舒地爾預(yù)防腦血管痙攣，氨溴索靜推及霧化，泮托拉唑抑酸預(yù)防應(yīng)激性潰瘍，丙戊酸鈉片防癲癇等藥物。25/7-2/8 體溫異常，時(shí)有發(fā)熱，予對(duì)癥處理。28/7 改級(jí)護(hù)理 貧血，應(yīng)用白蛋白。 高壓氧治療 第六頁(yè)，共33頁(yè)幻燈片輔助檢查輔助檢查21/7 CT：右側(cè)顳葉腦出血 ，蛛網(wǎng)膜下腔出血 CTA:右后交通動(dòng)脈瘤 26/7血常規(guī) ：中性粒細(xì)胞百分比 86.8% 淋巴細(xì)胞百分比 10.0% 29/7痰培養(yǎng) ：鮑曼不動(dòng)桿菌 3

6、1/7血常規(guī) ：中性粒細(xì)胞百分比 81.6% 淋巴細(xì)胞百分比 12.3% 血紅蛋白濃度96g/l 腦脊液：常規(guī)、生化無(wú)明顯異常4/8 痰培養(yǎng) ：肺炎克雷伯菌 17/8痰培養(yǎng)：銅綠假單細(xì)胞尿常規(guī)：紅細(xì)胞尿常規(guī)：紅細(xì)胞10183.42ul 白細(xì)胞白細(xì)胞338.79ul 潛血潛血3+第七頁(yè)，共33頁(yè)幻燈片 第八頁(yè)，共33頁(yè)幻燈片 珠網(wǎng)膜下腔出血（珠網(wǎng)膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）各種病因?qū)е履X底部或腦及脊髓表面血管自發(fā)性破裂，血液直接流入珠網(wǎng)膜下腔。又稱原發(fā)性SAH。腦出血、硬膜外或硬膜下血管破裂血液流入蛛網(wǎng)膜下腔稱繼發(fā)性SAH。 概概 念念第九頁(yè)，共33頁(yè)幻燈

7、片分類分類 1.1.自發(fā)性：分原發(fā)性和繼發(fā)性兩種。自發(fā)性：分原發(fā)性和繼發(fā)性兩種。 2.2.外傷性外傷性第十頁(yè)，共33頁(yè)幻燈片 病病 因因第十一頁(yè)，共33頁(yè)幻燈片發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制 發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制動(dòng)脈瘤和動(dòng)靜脈畸形動(dòng)脈瘤和動(dòng)靜脈畸形管壁薄弱管壁薄弱 血管破裂蛛網(wǎng)膜下腔血管破裂蛛網(wǎng)膜下腔血壓驟升和飲酒血壓驟升和飲酒血液血液第十二頁(yè)，共33頁(yè)幻燈片年齡年齡起病驟急起病驟急頭痛與嘔吐頭痛與嘔吐腦膜刺激征腦膜刺激征意識(shí)障礙和意識(shí)障礙和精神癥狀精神癥狀 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)第十三頁(yè)，共33頁(yè)幻燈片蛛網(wǎng)膜下腔出現(xiàn)高密度影像 （非首選和必檢項(xiàng)目） 腦脊液呈均勻血性，壓力增高腦脊液呈均勻血性，壓力增高 CT檢查檢查

8、 輔助檢查輔助檢查第十四頁(yè)，共33頁(yè)幻燈片1.絕對(duì)臥床休息2.控制血壓3.解除腦血管痙攣4.減輕腦水腫絕對(duì)臥床休息4-6w.避免引起血壓升高的因素，如過(guò)早活動(dòng)，情緒激動(dòng)，用力大便，劇烈咳嗽等，均可導(dǎo)致再出血。一般要保持在平時(shí)水平，最好不超過(guò)20/12kPa，但不能降得太低，以防腦供血不足。多主張選用鈣拮抗劑，如尼莫地平。一般應(yīng)用20%甘露醇，靜脈推注或快速靜滴，必要時(shí)用速尿。 治療治療第十五頁(yè)，共33頁(yè)幻燈片5.止血?jiǎng)┑膽?yīng)用6.腰穿放腦脊液治療7.手術(shù)治療抗纖溶藥： 6-氨基己酸、止血芳酸當(dāng)病人劇烈頭痛，用一般止痛藥難以控制時(shí)，可謹(jǐn)慎地采用腰穿放腦脊液的方法治療，以緩解臨床癥狀。發(fā)病后2472

9、h內(nèi)進(jìn)行。但昏睡、深昏迷的患者不適于急性期手術(shù)，除非顱內(nèi)血腫的發(fā)展危急生命。如屬動(dòng)靜脈畸形，可等到一般情況好轉(zhuǎn)后手術(shù)。 治療治療第十六頁(yè)，共33頁(yè)幻燈片手術(shù)治療 介入治療（介入治療（動(dòng)脈瘤動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)）栓塞術(shù)）開顱手術(shù)（開顱手術(shù)（動(dòng)脈瘤動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)）夾閉術(shù)）第十七頁(yè)，共33頁(yè)幻燈片 開顱手術(shù)：開顱手術(shù)：優(yōu)點(diǎn)是如果動(dòng)脈瘤夾閉完全，則復(fù)發(fā)率很低，對(duì)于合并有顱內(nèi)較大血腫的患者也很合適，夾閉動(dòng)脈瘤的同時(shí)可以進(jìn)行血腫清除。缺點(diǎn)是需要打開顱腔，創(chuàng)傷相對(duì)較大，對(duì)開刀醫(yī)生的要求也較高。 血管內(nèi)血管內(nèi)介入介入治療治療：優(yōu)點(diǎn)是手術(shù)時(shí)間短、不需要打開顱腔、康復(fù)快、且可同時(shí)治療左右不同部位的多個(gè)動(dòng)脈瘤。缺點(diǎn)是花費(fèi)較大

10、，復(fù)發(fā)率相對(duì)較高，并且對(duì)某些需要放置支架輔助栓塞的患者，需要終生服用抗凝藥物。兩種方法各有優(yōu)缺點(diǎn)，在選擇時(shí)需要因人而異，具體情況具體分析。需要考慮的因素包括動(dòng)脈瘤的位置、形態(tài)、數(shù)目、大小、以及與周圍組織和血管的關(guān)系、患者年齡和身體一般情況、患者及家屬的經(jīng)濟(jì)狀況等。第十八頁(yè)，共33頁(yè)幻燈片存在的護(hù)理診斷存在的護(hù)理診斷 意識(shí)障礙：意識(shí)障礙： 與蛛網(wǎng)膜下腔出血有關(guān) 體溫過(guò)高體溫過(guò)高: : 與體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙及合并感染 營(yíng)養(yǎng)失調(diào)營(yíng)養(yǎng)失調(diào): :低于機(jī)體需要量 便秘便秘 ：與長(zhǎng)期臥床運(yùn)動(dòng)量減少，第十九頁(yè)，共33頁(yè)幻燈片存在的護(hù)理診斷存在的護(hù)理診斷 有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)有皮膚完整性受損的危險(xiǎn) 與長(zhǎng)期臥

11、床休息有關(guān) 有廢用綜合征的危險(xiǎn)有廢用綜合征的危險(xiǎn) 有外傷的危險(xiǎn)有外傷的危險(xiǎn) 潛在并發(fā)癥再出血、腦積水、腦疝。再出血、腦積水、腦疝。第二十頁(yè)，共33頁(yè)幻燈片意識(shí)障礙意識(shí)障礙 1、嚴(yán)密觀察生命體征（T、P、R、BP）、瞳孔大小、對(duì)光反應(yīng)。 2、評(píng)估GLS意識(shí)障礙指數(shù)及反應(yīng)程度，了解昏迷程度，發(fā)現(xiàn)變化立即報(bào)告醫(yī)生。 3、做好基礎(chǔ)生活護(hù)理：鼻飼、口腔護(hù)理、皮膚護(hù)理、氣管切開護(hù)理、動(dòng)靜脈置管護(hù)理、大小便護(hù)理等。 4、保持呼吸道通暢、吸氧及時(shí)吸痰。 5、預(yù)防繼發(fā)性損傷。頭高30臥位，保持病室安靜、避免各種刺激，并酌情加床檔或保護(hù)性約束。 6 、維持水、電解質(zhì)平衡。第二十一頁(yè)，共33頁(yè)幻燈片 清理呼吸道無(wú)效

12、清理呼吸道無(wú)效 1、評(píng)估呼吸道痰液的性質(zhì)、量及粘稠度。評(píng)估呼吸道痰液的性質(zhì)、量及粘稠度。 2、保持室內(nèi)適宜溫度與濕度，每天通風(fēng)保持室內(nèi)適宜溫度與濕度，每天通風(fēng)2次，次，每日空每日空氣消毒氣消毒。 3、加強(qiáng)翻身、拍背，密切觀察呼吸情況，及時(shí)吸痰加強(qiáng)翻身、拍背，密切觀察呼吸情況，及時(shí)吸痰。4、遵醫(yī)囑使用抗生素，注意觀察藥物療效和藥物副作用。遵醫(yī)囑使用抗生素，注意觀察藥物療效和藥物副作用。遵醫(yī)囑給予氣道濕化遵醫(yī)囑給予氣道濕化、濕化吸氧濕化吸氧和霧化吸入和霧化吸入，降低分，降低分泌物的粘稠度。泌物的粘稠度。5、在病人心臟能耐受的范圍內(nèi)鼓勵(lì)家屬多喂水。在病人心臟能耐受的范圍內(nèi)鼓勵(lì)家屬多喂水。 第二十二頁(yè)

13、，共33頁(yè)幻燈片感感 染染 1、 做好預(yù)防感染的各項(xiàng)措施，如強(qiáng)化消毒隔離制度，堅(jiān)持無(wú)菌操作，嚴(yán)格控制參觀與探視人員等，避免交叉感染。 2、 監(jiān)測(cè)生命體征，測(cè)體溫每4小時(shí)1次，嚴(yán)密觀察早期感染征象，發(fā)現(xiàn)問題及早處理，必要時(shí)留取標(biāo)本做細(xì)菌培養(yǎng)。 3、 加強(qiáng)病人營(yíng)養(yǎng)支持，增強(qiáng)病人抗感染的能力 9 遵醫(yī)囑使用抗生素，并觀察療效。 10 痰多且稠時(shí)，應(yīng)采取措施使其咳出或吸出第二十三頁(yè)，共33頁(yè)幻燈片密切觀察體溫變化趨勢(shì)，每天測(cè)量6次，必要時(shí)可隨時(shí)測(cè)量。 3、調(diào)節(jié)室內(nèi)溫、濕度，使病人舒適。 4、體溫超過(guò)39時(shí)，給予物理降溫，如醇浴、冰敷等，并觀察反應(yīng)，半小時(shí)后復(fù)測(cè)體溫。 5、遵醫(yī)囑合理使用抗生素及藥物降溫

14、，并注意療效，出汗后予以妥善處理以防虛脫、受涼。 6、能飲水者，鼓勵(lì)病人多飲水，以促進(jìn)毒素排出，也可補(bǔ)充因大量出汗而喪失的水分。必要時(shí)遵醫(yī)囑行靜脈補(bǔ)液，以維持水、電解質(zhì)的平衡。 7、臥床休息，寒戰(zhàn)時(shí)注意保暖，減少能量的進(jìn)一步消耗。 8、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，給予清淡、高維生素、易于消化的飲食，以補(bǔ)充能量的大量消耗。 9、告訴病人體溫升高的早期表現(xiàn)，如呼吸增快，脈搏加速、虛弱等。第二十四頁(yè)，共33頁(yè)幻燈片體溫過(guò)高體溫過(guò)高2）多喝水2500ml/d,必要時(shí)靜脈補(bǔ)充液體3）出汗時(shí)及時(shí)擦干汗液，更換內(nèi)衣及床單，保持清潔干澡4）遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素及降溫藥物，并觀察療效。5）嚴(yán)密觀察體溫變化，每4小時(shí)1次測(cè)量并記錄。第

15、二十五頁(yè)，共33頁(yè)幻燈片營(yíng)養(yǎng)失調(diào)營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量低于機(jī)體需要量 與進(jìn)食少、機(jī)體需要量增加有關(guān)與進(jìn)食少、機(jī)體需要量增加有關(guān)評(píng)估病人的營(yíng)養(yǎng)狀況，教會(huì)病人或家屬有關(guān)營(yíng)養(yǎng)知識(shí)。 2、根據(jù)病情設(shè)計(jì)合理的膳食結(jié)構(gòu)，向病人或家屬推薦食物營(yíng)養(yǎng)成分表和熱量要求。4）予鼻飼置管，能全力鼻飼，隨時(shí)評(píng)價(jià)患者的胃腸功能，）予鼻飼置管，能全力鼻飼，隨時(shí)評(píng)價(jià)患者的胃腸功能，做好鼻飼的護(hù)理。做好鼻飼的護(hù)理。5）保持口腔清潔，每日）保持口腔清潔，每日2-3次口腔護(hù)理。次口腔護(hù)理。 6）遵醫(yī)囑靜脈內(nèi)補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)。）遵醫(yī)囑靜脈內(nèi)補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)。遵醫(yī)囑檢查血紅蛋白、白蛋白、血清鈣，并追查檢查結(jié)果，以指導(dǎo)治療 第二十六頁(yè)，共33頁(yè)幻燈片

16、便秘便秘 1、給予易消化、富含維生素的飲食及水果，多食粗纖維膳食，增強(qiáng)腸蠕動(dòng)，促進(jìn)排便。 3、用手在臍周順時(shí)針按摩，每晚12次，每次1530分鐘。必要時(shí)，給予軟便劑或緩瀉劑，但禁止灌腸，以免顱內(nèi)壓增高，誘發(fā)腦疝 。第二十七頁(yè)，共33頁(yè)幻燈片皮膚完整性受損的危險(xiǎn)皮膚完整性受損的危險(xiǎn) 1、使用氣墊床，保持床單位整潔，保持皮膚清潔干凈。 2、制定翻身卡，每12小時(shí)協(xié)助翻身一次，避免局部長(zhǎng)期受壓。翻身避免托、拉、拽等動(dòng)作。 3、每周評(píng)估一次病人皮膚狀況。 每次更換體位時(shí)應(yīng)觀察容易發(fā)生褥瘡的部位。 第二十八頁(yè)，共33頁(yè)幻燈片廢用綜合征的危險(xiǎn) 肢體功能障礙：癱瘓肢體保持功能位置，指導(dǎo)肢體功能鍛煉，防止肌肉

17、萎縮；定時(shí)翻身按摩，防止壓瘡發(fā)生。可同時(shí)行輔助治療（高壓氧，針灸，理療，按摩等），禁用熱水袋防止?fàn)C傷。第二十九頁(yè)，共33頁(yè)幻燈片 有外傷的危險(xiǎn)有外傷的危險(xiǎn) 加用床檔，防止墜床。囑家屬禁用熱水袋，防止?fàn)C傷。 第三十頁(yè)，共33頁(yè)幻燈片潛在的并發(fā)癥潛在的并發(fā)癥主要是預(yù)防再出血及腦疝，告訴患者再出血多發(fā)生在發(fā)病的24周內(nèi)，情緒激動(dòng)、用力排便、咳嗽、打噴嚏等為誘因，因此，絕對(duì)臥床休息46周，抬高床頭1530，避免搬動(dòng)和過(guò)早離床活動(dòng)，保持環(huán)境安靜，嚴(yán)格限制探視，避免各種刺激。防止再出血。當(dāng)突然再次出現(xiàn)劇烈頭痛、惡心嘔吐、抽搐發(fā)作、意識(shí)障礙加重，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。其次是預(yù)防肺內(nèi)感染和壓瘡的發(fā)生，病人可以每2小時(shí)更換一次體位，動(dòng)作輕柔，注意保護(hù)頭部，保持床鋪干燥平整、無(wú)渣屑，骨突出部位墊軟枕并予以按摩，同時(shí)注意保暖預(yù)防感冒。再次是預(yù)防口腔感染及泌尿系感染的發(fā)生，急性期不能進(jìn)食的病人，每日給予2次口腔護(hù)理或含漱液漱口，防止口腔炎的發(fā)生，尿失禁的病人，予以持續(xù)導(dǎo)尿，應(yīng)做好導(dǎo)管護(hù)理，翻身時(shí)妥善固定好尿管，引流袋不高于引流管，防止尿液逆流，會(huì)陰處注意干燥清潔，防止泌尿系炎癥的發(fā)生。 第三十一頁(yè)，共33頁(yè)幻燈片用藥指導(dǎo) 用藥的宣教 遵醫(yī)囑使用甘露醇等脫水劑治療時(shí)應(yīng)快速靜滴，做好排尿的準(zhǔn)備，經(jīng)常觀察輸液血管有無(wú)腫脹，疼痛，防止藥液外滲引起組織