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文檔簡(jiǎn)介
1、661097 陳萍美 胃腸二 28 +5 2011.4.2317:00首次病程記錄一、病史特點(diǎn)患者陳萍美,女,43歲,因“膽囊癌術(shù)后七月余”而入院?;颊咂咴虑耙蜃枞渣S疸在我科行“剖腹探查+膽囊切除+左肝管切開+T形管外引流術(shù)” 手術(shù)順利,術(shù)后病理示:膽囊浸潤(rùn)型中低分化腺癌,現(xiàn)為復(fù)查來我院,擬“膽囊癌術(shù)后”收治入院,病程中無畏寒發(fā)熱,無心悸胸悶,無惡心嘔吐,無腹痛腹瀉,無嘔血黑便,無咳嗽咳痰,睡眠飲食可,二便基本正常,近期體重?zé)o明顯變化。否認(rèn)高血壓病、糖尿病、心臟病病史,否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史,有阿莫西林過敏史。個(gè)人史、家族史無特殊。二、體格檢查T:36.2 R:18次/分 P:80次/分
2、BP:112/67mmHg神志清,精神差,營(yíng)養(yǎng)中等,步入病房,自主體位,查體合作,對(duì)答切題。全身皮膚粘膜無黃染、皮疹及出血點(diǎn)。淺表淋巴結(jié)未捫及腫大。頭顱外形正常,鞏膜無黃染,雙側(cè)瞳孔等大等圓(直徑約3mm),對(duì)光反射靈敏,耳鼻無異常分泌物,鼻竇區(qū)及乳突區(qū)無壓痛。伸舌居中,咽不紅,扁桃體無腫大。頸軟,無抵抗,氣管居中,頸靜脈無怒張,甲狀腺無腫大。胸廓無畸形,兩側(cè)對(duì)稱,雙肺呼吸音粗,未聞及干濕性啰音。心率80次/分,律齊,未聞及病理性雜音。周圍血管征陰性。腹平,未見胃腸型及蠕動(dòng)波,觸軟,肝脾肋下未及,無壓痛,無反跳痛,叩診呈鼓音,移動(dòng)性濁音(),腸鳴音4次/分鐘。脊柱四肢無畸形,活動(dòng)自如,雙下肢浮腫。NS(-)。三、輔助檢查暫缺四、初步診斷661097 陳萍美 胃腸二 28 +5膽囊癌術(shù)后五、診斷依據(jù)1、患者陳萍美,女,43歲;2、膽囊癌術(shù)后七月余;3、病史、體檢、輔檢同前。六、鑒別診斷結(jié)合病史、體格檢查診斷
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