第十四節(jié)胰腺癌病人,的護理

1、第十四節(jié) 胰腺癌病人的護理講師：于秀潔概述v胰腺癌是消化系統(tǒng)較常見的惡性腫瘤之一。v好發(fā)于40歲以上，男性多于女性。v據國內外統(tǒng)計資料，胰腺癌發(fā)病率有逐年上升趨勢，上海市的發(fā)病率已由1977年的3810萬人上升到1997年的10110萬人。v胰腺癌來自于胰腺的外分泌組織，即胰腺的腺泡或導管上皮細胞。v壺腹部癌是指膽總管下段和十二指腸乳頭的惡性腫瘤，比較少見，但其診治措施與胰頭癌有相似之處，與膽總管下端癌一起，三者統(tǒng)稱為壺腹周圍癌。v惡性程度高，預后較差。v病理類型以導管細胞腺癌最多見，粘液性囊腺癌和腺泡細胞癌較少見。v胰腺癌多發(fā)于胰腺頭部，約占75%，其次為體尾部，全胰癌較少見。v其轉移途徑主

2、要為局部浸潤和淋巴轉移，也可經血行轉移至肝、肺及椎骨等處。(一)病因v胰腺癌的病因至今尚未完全明了。隨著腫瘤分子生物學研究的深入，人們認識到胰腺癌的形成和發(fā)展，是腫瘤相關基因在體內或外來致癌因子的作用下發(fā)生突變、失控的結果。v理論上，任何使胰腺癌相關基因發(fā)生變化的因素均可能是導致胰腺癌的病因。v吸煙是目前公認的胰腺癌致病危險因素，吸煙者比不吸煙者患胰腺癌的危險性高23倍。v另外，慢性胰腺炎及糖尿病患者胰腺癌的發(fā)病率要高于普通人群。v此外，高蛋白和高脂肪飲食、遺傳因素等都可能有關。(二)病理v原發(fā)性胰腺癌可發(fā)生于胰腺的任何部位，以胰頭部最多見，約占60；胰體部占15；胰尾部占5；v20可為彌漫性

3、侵及整個胰腺。v胰頭部癌多源自胰腺導管上皮，胰體尾部癌常源自腺泡。v腫瘤類型可為腺癌、乳頭狀腺癌或腺泡細胞癌。壺腹部癌以腺癌多見，其次為乳頭狀癌、粘液腺癌。 臨床表現(xiàn)v (1)腹痛與腹部不適：40-70胰腺癌患者以腹痛為最先出現(xiàn)的癥狀，壺腹部癌晚期患者多有此現(xiàn)象。v引起腹痛的原因有：v胰膽管出口梗阻引起其強烈收縮，腹痛多呈陣發(fā)性，位于上腹部；v膽道或胰管內壓力增高所引起的內臟神經痛，表現(xiàn)為上腹部鈍痛，飯后1-2小時加重，數小時后減輕；v胰腺的神經支配較豐富，神經纖維主要來自腹腔神經叢、左右腹腔神經節(jié)、腸系膜上神經叢，其痛覺神經位于交感神經內，若腫瘤浸潤及壓迫這些神經纖維叢就可致腰背痛，且程度劇

4、烈，患者常徹夜取坐位或躬背側臥，多屬晚期表現(xiàn)。v(2)黃疸：無痛性黃疸是胰頭癌最突出的癥狀，約占30左右。v黃疸呈持續(xù)性，進行性加深。尿呈紅茶色，大便呈陶土色，出現(xiàn)皮膚瘙癢。肝和膽囊因膽汁淤積而腫大，膽囊常可觸及。 v壺腹部癌患者幾乎都有黃疸，由于腫瘤可以潰爛、脫落，故黃疸程度可有明顯波動。v壺腹部癌出現(xiàn)黃疸早，因而?？杀辉缙诎l(fā)現(xiàn)、治療，故預后要好于胰頭癌。v(3)消瘦、乏力：由于食量減少、消化不良和腫瘤消耗所致。v（4）消化道癥狀早期上腹飽脹、食欲不振、消化不良，可出現(xiàn)腹瀉。腹瀉后上腹飽脹不適并不消失。后期無食欲，并出現(xiàn)惡心、嘔吐、嘔血或黑便，常系腫瘤壓迫或浸潤胃和十二指腸所致。v(5)發(fā)熱

5、：胰腺癌伴發(fā)熱者不多見，一般為低熱，而壺腹部癌患者常有發(fā)熱、寒戰(zhàn)史，為膽道繼發(fā)感染所致。v(6)體征：約半數患者可有肝腫大。晚期胰腺癌常可捫及上腹部腫塊，可有腹水征。實驗室檢查v常用的生化檢查，如血清膽紅素和肝臟酶類(AKP、-GT等)只有在膽道梗阻時才見升高，也缺乏特異性，不適用于胰腺癌早期診斷。近年來隨著臨床免疫組織化學的發(fā)展，發(fā)現(xiàn)了一些腫瘤標志物，有助于胰腺癌的診斷。輔助檢查輔助檢查v1實驗室檢查可有血清堿性磷酸酶增高；血清膽紅素進行性增高。免疫學檢查可有癌胚抗原（CEA)及胰胚抗原(POA)增高。v2B超：胰腺有增大腫塊，膽管、胰管擴張，膽囊腫大等，可檢出直徑在2cm以上的癌腫。 v3

6、CT：是檢查胰腺疾病的可靠方法，能較清晰地顯示胰腺的形態(tài)、腫瘤的位置、腫瘤與鄰近血管的關系，以及腹膜后淋巴結轉移情況。v4磁共振膽胰管成像（MRCP）：能顯示胰、膽管梗阻的部位和胰膽管擴張的程度。v5ERCP：可了解十二指腸乳頭部及胰管、膽管情況，了解阻塞部位和性質。處理原則v1、手術治療為首選。胰頭癌的根治性手術為胰頭十二指腸切除術（Wipple手術），切除范圍包括胰頭、遠端胃、十二指腸、上段空腸、膽囊和膽總管（圖16-4）。v晚期病人無法行根治性手術時，可行姑息性手術，對黃疸者行膽-腸內引流術，也可經內鏡下放置支架以解除黃疸。v對同時伴有十二指腸梗阻者，同時施行胃-空腸吻合術。v胰腺癌多數

7、病人在發(fā)現(xiàn)時病程已屬晚期，手術切除率低，預后差。 v2、化學藥物治療 胰腺癌對化療不甚敏感，許多藥物的近期療效低于10。v化療主要用于晚期胰腺癌不能手術切除者以及胰腺癌術后輔助治療。v近年來通過胰腺癌術后的腫瘤藥敏試驗，選擇敏感藥物化療，已取得較好的治療效果?！咀o理診斷及合作性問題】v1焦慮與胰腺癌預后惡劣有關。v2疼痛與癌腫侵犯周圍組織、臟器等有關。v3營養(yǎng)失調 低于機體需要量與食欲下降、腫瘤消耗等有關。v4潛在并發(fā)癥 術后出血、胰瘺、膽瘺、繼發(fā)性糖尿病、切口感染等。【護理措施】（一）一般護理（一）一般護理v1營養(yǎng)支持術前給予病人高熱量、高蛋白、高維生素飲食，必要時采取腸外營養(yǎng)支持。術后給予

8、靜脈輸液，維持水、電解質和酸堿平衡；根據需要適當補給全血、血漿或清蛋白等。 v2對癥護理黃疸致皮膚瘙癢者，可用止癢藥物涂抹，避免指甲抓傷皮膚。疼痛者給予有效止痛護理。v3其他手術前安置胃管，做好其他常規(guī)術前準備的護理。 （二）病情觀察（二）病情觀察v術后密切觀察體溫、呼吸、脈搏、血壓23天，監(jiān)測尿量、血常規(guī)、肝腎功能，注意意識和黃疸的變化，注意監(jiān)測血糖、尿糖和酮體變化。 （三）治療配合（三）治療配合v1積極采取保肝措施至少在術前1周執(zhí)行保肝治療措施，手術前要使凝血酶原時間正常。注意補充維生素K。v2控制糖尿病部分胰腺癌病人手術前合并糖尿病。遵醫(yī)囑用胰島素控制血糖在7.28.9mmol/L，尿糖

9、為（）（），無酮癥酸中毒時考慮安排手術。 v3預防感染遵醫(yī)囑手術前1天開始使用抗生素。有PTCD者，手術前23日即要用藥。必要時手術前3天口服腸道抗生素，手術前1天清潔灌腸。術后遵醫(yī)囑繼續(xù)應用抗生素預防感染。 v4做好引流護理了解各種引流管的部位和作用，如胃腸減壓管、膽道引流管、胰管引流管、腹腔引流管等。注意妥善固定，觀察與記錄各種引流管每日引流量和引流液的色澤、形狀，警惕膽瘺和胰瘺的發(fā)生。腹腔引流管一般放置57天，胃腸減壓管一般留至胃腸蠕動恢復，膽管引流管約需2周左右；胰管引流在23周后可拔除。 v5并發(fā)癥的觀察與護理術后可能出現(xiàn)各種并發(fā)癥發(fā)生，如消化道出血、腹腔內出血、胰瘺、膽瘺、繼發(fā)性糖尿病、切口感染等，注意做好觀察和護理。 （四）心理護理（四）心理護理v護士應多與病人溝通，了解病人真實感受，有針對性地做