二級醫(yī)院重癥監(jiān)護室管理創(chuàng)新機制探索

1、    上海市徐匯區(qū)中心醫(yī)院 朱建民等      隨著醫(yī)學的發(fā)展, 醫(yī)學的模式也在逐漸改變。重癥監(jiān)護室（ICU）作為救治急、危重患者的特殊病房, 能保證持續(xù)監(jiān)測, 多種救治措施準確、快速到位, 越來越受到重視和普及。有專家預言, 到2005年醫(yī)院不再有內科病房和普通病房, 只有重癥監(jiān)護病房和外科病房。事實上, 美國加州大學舊金山分校新建的醫(yī)院中40%的床位是重癥監(jiān)護床位。在我國, 由于衛(wèi)生行政部門對醫(yī)院實施分級管理制度, 因此二、三級醫(yī)院所面臨醫(yī)療任務、人員、裝備均有不同,ICU所要承擔的任務、規(guī)模大小、

2、技術設備、患者的來源、人員的配置、面臨的困難等有所不同。下面就二級醫(yī)院ICU的某些情況及我院在管理機制創(chuàng)新方面的探索談一些體會。      現(xiàn)階段二級醫(yī)院需要加強ICU的建設      我國已進入老齡化社會。據(jù)統(tǒng)計,65歲老年人中, 半數(shù)以上在死亡以前, 至少要經(jīng)受一次以上的手術治療閉。老年人圍手術期并發(fā)癥發(fā)病率和死亡率高于青壯年。1984年，Stephtn等報道，1000例70歲以上病例中,6.5%以上患有三種以上并存疾病, 并存疾病中與圍手術期風險關系最大的是缺血性心臟病、心絞痛、心力衰竭、

3、腎功能不全、糖尿病和癡呆。這組患者的總死亡率為5.8%。      現(xiàn)行的醫(yī)保政策使二級醫(yī)院老年患者增加     上海的醫(yī)療保險實施一張社保卡可以在全市各家醫(yī)院進行醫(yī)療檢查、住院、手術等醫(yī)療活動。這極大的方便患者的就醫(yī), 使患者在就醫(yī)時, 有較多的選擇余地。但同時也導致了大量患者涌入三級醫(yī)院, 使三級醫(yī)院的床位緊張, 從而導致有較多合并癥的老年患者分流到二級醫(yī)院, 使二級醫(yī)院老年患者的比例不斷增加。      老年患者和老年手術患者的增加,使日常的醫(yī)療風險

4、增加, 因此, 加強圍術期的監(jiān)測、治療, 加強ICU的工作,對于降低患者的并發(fā)癥和死亡率, 從而降低醫(yī)療風險和醫(yī)療糾紛是非常重要的。      社會的需求增加      目前廣大患者及其家屬對醫(yī)療服務的要求較高, 使醫(yī)院迫切需要提高醫(yī)療質量及醫(yī)療安全, 尤其是對危重患者的救治更加需要重癥監(jiān)護病房。另外各種新的醫(yī)療技術及醫(yī)療操作對ICU工提出新的要求。      二級醫(yī)院ICU的目前狀況和存在問題    &#

5、160; 國內的ICU采用三種等級, 即、級, 之間主要的區(qū)別在于 護士與患者的比例不同, 監(jiān)測的項目不同, 醫(yī)療的能力差別。管理模式分為三種即開放式、半開放式和封閉式。半開放式的特點是患者的醫(yī)療措施由ICU醫(yī)師和原?？漆t(yī)師共同管理, 該模式的優(yōu)點是可發(fā)揮原?？漆t(yī)師的專業(yè)優(yōu)勢, 同時又可發(fā)揮ICU醫(yī)師在危重病監(jiān)測和治療方面的專長, 兩者相長, 為重患者獲得最佳的醫(yī)療服務。在我國醫(yī)院的ICU；多采取這種半開放的模式。而級ICU則是大多數(shù)二級醫(yī)院ICU的等級。上海也不另外, 二級醫(yī)院的ICU多采用級、半級開放模式。      雖然ICU在二級醫(yī)院承

6、擔的作用越來越重要, 但由于目前我國醫(yī)院在管理模式、分配體制上存在的問題, 導致二級醫(yī)院ICU面臨種種困難。如床位設置不合理、設備欠齊全、患者來源不足、與各?？频臉I(yè)務聯(lián)系不協(xié)調、院內感染控制不利、病死率較高、經(jīng)濟效益不好等現(xiàn)象。尹培剛等對全國1210家醫(yī)院的256個各類ICU進行問卷調查, 發(fā)現(xiàn)面臨的主要問題分別是醫(yī)院領導的重視、患者的來源、人才培養(yǎng)和ICU人員的待遇不高。我院與上海其它二級醫(yī)院的ICU也遇到類似的問題, 尤其是患者來源不足、與各?？频膮f(xié)調及工作人員待遇不高的問題。      我院在ICU管理機制上的改革及取得的效果 

7、     針對ICU在醫(yī)院的醫(yī)療活動中的重要作用和普遍存在的困難, 我院對管理機制方面進行了改革, 強調了ICU的重要性, 對ICU的重要性, 對的經(jīng)濟結算方式、ICU醫(yī)師與?？漆t(yī)師的關系以及內部的管理進行了調整, 取得了可喜的效果。      管理機制上的改革      對原有的經(jīng)濟核算方式進行改革      我國醫(yī)院多年來一直采用通過成本核算實施分配這一制度, 成本核算的程序是劃分成本核算單位, 明確以各科室為核

8、算中心歸集和分配成本費用, 凡科室發(fā)生的各項直接費用按權責發(fā)生制的原則直接計入科室, 間接費用則按照科室人數(shù)、床位及面積分攤計入。勞務費用則通過成本核算計算出各科當月的利潤, 提取一定比例的費用。這一結算方式對ICU的工作帶來較大的困難, 由于不能決定進入ICU的患者成本和收入的歸屬于那一個科室, 致使結算問題一直不能解決, 影響的ICU患者來源。雖然有一些醫(yī)院將ICU實施獨立核算單位, 但是ICU的醫(yī)療成本過高設備的折舊、醫(yī)療耗材、醫(yī)護人員的費用等、醫(yī)療收費受到醫(yī)保的控制、還有一些科室為了自己科室增加醫(yī)療收入拒絕將患者送到ICU，因而也影響著ICU工作的開展。某些醫(yī)院為了改變這種情況, 則采

9、取了在經(jīng)濟核算方法上實行雙計經(jīng)濟核算政策,ICU與?？瓢刺搸び嬎? 按比例提成。這在一定程度上緩解了收入上的矛盾, 但高昂的醫(yī)療成本使ICU的效益仍無改善。      我院采取的做法是, 對ICU不使用傳統(tǒng)的成本核算這一方式, 監(jiān)護室的收入按患者的來源歸屬各?？? 使各?？频慕?jīng)濟利益沒受到損害, 并重復記在ICU的賬上, 作為對ICU工作考核的指標：ICU所有的支出以各專科的床位數(shù)為依據(jù), 按比例均攤在各?？频念^上：ICU的勞務費則參照各專科的勞務費用, 結合ICU各種工作指標的完成情況, 原則上是各?？频钠骄鶖?shù)加百分之十。這樣保證了ICU的工

10、作人員的勞務費一直居各?？频闹猩纤?。      對ICU的醫(yī)師的責任進行明確的分工      在較多的醫(yī)院ICU病房中,患者轉入及轉出ICU、患者的醫(yī)囑的制定等一直是?？漆t(yī)師及ICU醫(yī)師協(xié)調不好的事情, 為此院領導對各科醫(yī)師的責任進行了分工, 危重患者轉入ICU后,ICU醫(yī)師應與專科醫(yī)師保持密切聯(lián)系, 使患者不僅得到ICU的積極治療和嚴密監(jiān)護, 同時也得到?？漆t(yī)師的治療意見, 原則上ICU醫(yī)師對患者的治療等事宜有決定權患者轉入及轉出ICU的決定權屬于ICU醫(yī)師, 患者轉入及轉出應嚴格參照APA

11、CHE-評分及相關標準, 保證床位合理的使用在非查房時間,專科醫(yī)師, 如需要更改醫(yī)囑, 應與ICU值班醫(yī)師商量決定, 以免造成治療混亂ICU醫(yī)師與專科醫(yī)師共同商定的醫(yī)囑, 病情有變化時有權決定緊急處理, 特殊治療, 事后應向?？漆t(yī)師報告并在病歷記錄轉入ICU治療與監(jiān)護為了保持術后患者的治療連續(xù)性, 原則上專科醫(yī)師開具首次醫(yī)囑手術后的特殊治療或特殊情況, 應由ICU醫(yī)師與有關?？漆t(yī)師進行會診處理, 如傷口的處理, 外科引流物的拔除等專科情況請?？漆t(yī)師處理。      改進的管理模式整合醫(yī)療資源    

12、60; 由于二級醫(yī)院ICU長期以來一直采取半開放的管理模式, 由ICU醫(yī)師為主及?？漆t(yī)師共同進行管理, 但是在二級醫(yī)院要使某科醫(yī)師具備廣而全、精而深的專業(yè)技術知識, 既掌握各種急救、心肺復蘇、監(jiān)測、機械通氣和各種儀器的使用, 又具備危重患者重要臟器功能的判斷, 尤其是內、外科病情變化的識別能力和綜合分析能力是很困難的。為此我院采取了以下措施以醫(yī)務科牽頭的全院會診制度, 組織全院相關科室參加, 重點解決ICU重癥、疑難患者的診斷及治療問題, 對患者進行認真的討論分析, 集思廣益,為患者制定最佳的治療方按。以ICU為先的急會診制度, 各科主任、高年資醫(yī)師、二線值班醫(yī)師一旦接到ICU的會診通知, 應

13、及時到位, 以確保危重患者的診治, 迅速而充分發(fā)揮醫(yī)院的技術力量的優(yōu)勢。      管理機制改革取得的效果      提高了ICU的使用率      由于長期以來ICU采取的經(jīng)濟結算方式影響了患者的來源, 使得ICU的床位使用率一直不高, 這一現(xiàn)象在我國較為普遍, 即使是技術力量較強的中日友好醫(yī)院的其床位使用率也只有40-60%。我院在改革管理機制后ICU的床位使用率達70-85%。     與美國醫(yī)院的I

14、CU九十年代床位使用率（80%）相近。      提高了醫(yī)療質量, 保障了患者安全      過去很多科室因為考慮自己科室的經(jīng)濟利益, 將重癥患者或合并多器官功能不全的患者留在普通病房, 導致因監(jiān)護不到位而出現(xiàn)搶救不及時, 從而引發(fā)醫(yī)療糾紛。ICU床位使用率的提高, 使各科的危重患者能夠及時的得到監(jiān)護和比較齊全的搶救措施, 從而使患者能夠得到及時的診斷和治療,保障了患者的安全, 降低了醫(yī)療事故的發(fā)生。      理順了ICU醫(yī)師與各?？浦g的關系

15、      ICU的醫(yī)師與各科室之間的關系如何是一個很重要的問題, 建億相互信任和配合的關系被認為是ICU能否生存下去的重要問題。因為分配制度以經(jīng)濟成本核算為主, 過去各科室都考慮自己的經(jīng)濟利益, 加上ICU醫(yī)師與?？漆t(yī)師在ICU的職責分工上不明確, 兩者關系一直不和諧。經(jīng)過改革后, 排除了經(jīng)濟糾葛, 明確了責任分工, 也理順了ICU醫(yī)師與各?？浦g的關系。      提高了ICU醫(yī)護人員的積極性      ICU收治的患者為危重患者, 這要求I

16、CU的醫(yī)護人員有較強的責任感, 工作壓力較大。使醫(yī)護人員飽償了這一工作的緊張、勞累及風險。由于過去分配制度的不公平, 收入與付出不協(xié)調, 使醫(yī)護人員的積極性受到壓抑。新的分配制度使ICU的勞務費處在中上水平, 因此大大的提高了他們的積極性。      提高了醫(yī)院的綜合效益      ICU的床位使用率提高, 使各科的重癥患者轉入ICU治療, 從而大大的提高監(jiān)護設備和各種儀器的使用率。同時限制了各科購買監(jiān)護設備, 避免了重復購置設備帶來的浪費。使醫(yī)院能夠集中經(jīng)濟能力為ICU添置較先進的設備, 更好的為患者服務。另外, 由于ICU醫(yī)護人員積極性的提高和規(guī)章制度的建立健全, 使