二級(jí)醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室管理創(chuàng)新機(jī)制探索

1、    上海市徐匯區(qū)中心醫(yī)院 朱建民等      隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展, 醫(yī)學(xué)的模式也在逐漸改變。重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）作為救治急、危重患者的特殊病房, 能保證持續(xù)監(jiān)測(cè), 多種救治措施準(zhǔn)確、快速到位, 越來(lái)越受到重視和普及。有專家預(yù)言, 到2005年醫(yī)院不再有內(nèi)科病房和普通病房, 只有重癥監(jiān)護(hù)病房和外科病房。事實(shí)上, 美國(guó)加州大學(xué)舊金山分校新建的醫(yī)院中40%的床位是重癥監(jiān)護(hù)床位。在我國(guó), 由于衛(wèi)生行政部門(mén)對(duì)醫(yī)院實(shí)施分級(jí)管理制度, 因此二、三級(jí)醫(yī)院所面臨醫(yī)療任務(wù)、人員、裝備均有不同,ICU所要承擔(dān)的任務(wù)、規(guī)模大小、

2、技術(shù)設(shè)備、患者的來(lái)源、人員的配置、面臨的困難等有所不同。下面就二級(jí)醫(yī)院ICU的某些情況及我院在管理機(jī)制創(chuàng)新方面的探索談一些體會(huì)。      現(xiàn)階段二級(jí)醫(yī)院需要加強(qiáng)ICU的建設(shè)      我國(guó)已進(jìn)入老齡化社會(huì)。據(jù)統(tǒng)計(jì),65歲老年人中, 半數(shù)以上在死亡以前, 至少要經(jīng)受一次以上的手術(shù)治療閉。老年人圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)病率和死亡率高于青壯年。1984年，Stephtn等報(bào)道，1000例70歲以上病例中,6.5%以上患有三種以上并存疾病, 并存疾病中與圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)關(guān)系最大的是缺血性心臟病、心絞痛、心力衰竭、

3、腎功能不全、糖尿病和癡呆。這組患者的總死亡率為5.8%。      現(xiàn)行的醫(yī)保政策使二級(jí)醫(yī)院老年患者增加     上海的醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施一張社?？梢栽谌懈骷裔t(yī)院進(jìn)行醫(yī)療檢查、住院、手術(shù)等醫(yī)療活動(dòng)。這極大的方便患者的就醫(yī), 使患者在就醫(yī)時(shí), 有較多的選擇余地。但同時(shí)也導(dǎo)致了大量患者涌入三級(jí)醫(yī)院, 使三級(jí)醫(yī)院的床位緊張, 從而導(dǎo)致有較多合并癥的老年患者分流到二級(jí)醫(yī)院, 使二級(jí)醫(yī)院老年患者的比例不斷增加。      老年患者和老年手術(shù)患者的增加,使日常的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)

4、增加, 因此, 加強(qiáng)圍術(shù)期的監(jiān)測(cè)、治療, 加強(qiáng)ICU的工作,對(duì)于降低患者的并發(fā)癥和死亡率, 從而降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)和醫(yī)療糾紛是非常重要的。      社會(huì)的需求增加      目前廣大患者及其家屬對(duì)醫(yī)療服務(wù)的要求較高, 使醫(yī)院迫切需要提高醫(yī)療質(zhì)量及醫(yī)療安全, 尤其是對(duì)危重患者的救治更加需要重癥監(jiān)護(hù)病房。另外各種新的醫(yī)療技術(shù)及醫(yī)療操作對(duì)ICU工提出新的要求。      二級(jí)醫(yī)院ICU的目前狀況和存在問(wèn)題    &#

5、160; 國(guó)內(nèi)的ICU采用三種等級(jí), 即、級(jí), 之間主要的區(qū)別在于 護(hù)士與患者的比例不同, 監(jiān)測(cè)的項(xiàng)目不同, 醫(yī)療的能力差別。管理模式分為三種即開(kāi)放式、半開(kāi)放式和封閉式。半開(kāi)放式的特點(diǎn)是患者的醫(yī)療措施由ICU醫(yī)師和原?？漆t(yī)師共同管理, 該模式的優(yōu)點(diǎn)是可發(fā)揮原?？漆t(yī)師的專業(yè)優(yōu)勢(shì), 同時(shí)又可發(fā)揮ICU醫(yī)師在危重病監(jiān)測(cè)和治療方面的專長(zhǎng), 兩者相長(zhǎng), 為重患者獲得最佳的醫(yī)療服務(wù)。在我國(guó)醫(yī)院的ICU；多采取這種半開(kāi)放的模式。而級(jí)ICU則是大多數(shù)二級(jí)醫(yī)院ICU的等級(jí)。上海也不另外, 二級(jí)醫(yī)院的ICU多采用級(jí)、半級(jí)開(kāi)放模式。      雖然ICU在二級(jí)醫(yī)院承

6、擔(dān)的作用越來(lái)越重要, 但由于目前我國(guó)醫(yī)院在管理模式、分配體制上存在的問(wèn)題, 導(dǎo)致二級(jí)醫(yī)院ICU面臨種種困難。如床位設(shè)置不合理、設(shè)備欠齊全、患者來(lái)源不足、與各?？频臉I(yè)務(wù)聯(lián)系不協(xié)調(diào)、院內(nèi)感染控制不利、病死率較高、經(jīng)濟(jì)效益不好等現(xiàn)象。尹培剛等對(duì)全國(guó)1210家醫(yī)院的256個(gè)各類ICU進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查, 發(fā)現(xiàn)面臨的主要問(wèn)題分別是醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的重視、患者的來(lái)源、人才培養(yǎng)和ICU人員的待遇不高。我院與上海其它二級(jí)醫(yī)院的ICU也遇到類似的問(wèn)題, 尤其是患者來(lái)源不足、與各專科的協(xié)調(diào)及工作人員待遇不高的問(wèn)題。      我院在ICU管理機(jī)制上的改革及取得的效果 

7、     針對(duì)ICU在醫(yī)院的醫(yī)療活動(dòng)中的重要作用和普遍存在的困難, 我院對(duì)管理機(jī)制方面進(jìn)行了改革, 強(qiáng)調(diào)了ICU的重要性, 對(duì)ICU的重要性, 對(duì)的經(jīng)濟(jì)結(jié)算方式、ICU醫(yī)師與?？漆t(yī)師的關(guān)系以及內(nèi)部的管理進(jìn)行了調(diào)整, 取得了可喜的效果。      管理機(jī)制上的改革      對(duì)原有的經(jīng)濟(jì)核算方式進(jìn)行改革      我國(guó)醫(yī)院多年來(lái)一直采用通過(guò)成本核算實(shí)施分配這一制度, 成本核算的程序是劃分成本核算單位, 明確以各科室為核

8、算中心歸集和分配成本費(fèi)用, 凡科室發(fā)生的各項(xiàng)直接費(fèi)用按權(quán)責(zé)發(fā)生制的原則直接計(jì)入科室, 間接費(fèi)用則按照科室人數(shù)、床位及面積分?jǐn)傆?jì)入。勞務(wù)費(fèi)用則通過(guò)成本核算計(jì)算出各科當(dāng)月的利潤(rùn), 提取一定比例的費(fèi)用。這一結(jié)算方式對(duì)ICU的工作帶來(lái)較大的困難, 由于不能決定進(jìn)入ICU的患者成本和收入的歸屬于那一個(gè)科室, 致使結(jié)算問(wèn)題一直不能解決, 影響的ICU患者來(lái)源。雖然有一些醫(yī)院將ICU實(shí)施獨(dú)立核算單位, 但是ICU的醫(yī)療成本過(guò)高設(shè)備的折舊、醫(yī)療耗材、醫(yī)護(hù)人員的費(fèi)用等、醫(yī)療收費(fèi)受到醫(yī)保的控制、還有一些科室為了自己科室增加醫(yī)療收入拒絕將患者送到ICU，因而也影響著ICU工作的開(kāi)展。某些醫(yī)院為了改變這種情況, 則采

9、取了在經(jīng)濟(jì)核算方法上實(shí)行雙計(jì)經(jīng)濟(jì)核算政策,ICU與?？瓢刺搸び?jì)算, 按比例提成。這在一定程度上緩解了收入上的矛盾, 但高昂的醫(yī)療成本使ICU的效益仍無(wú)改善。      我院采取的做法是, 對(duì)ICU不使用傳統(tǒng)的成本核算這一方式, 監(jiān)護(hù)室的收入按患者的來(lái)源歸屬各?？? 使各?？频慕?jīng)濟(jì)利益沒(méi)受到損害, 并重復(fù)記在ICU的賬上, 作為對(duì)ICU工作考核的指標(biāo)：ICU所有的支出以各?？频拇参粩?shù)為依據(jù), 按比例均攤在各?？频念^上：ICU的勞務(wù)費(fèi)則參照各?？频膭趧?wù)費(fèi)用, 結(jié)合ICU各種工作指標(biāo)的完成情況, 原則上是各?？频钠骄鶖?shù)加百分之十。這樣保證了ICU的工

10、作人員的勞務(wù)費(fèi)一直居各專科的中上水平。      對(duì)ICU的醫(yī)師的責(zé)任進(jìn)行明確的分工      在較多的醫(yī)院ICU病房中,患者轉(zhuǎn)入及轉(zhuǎn)出ICU、患者的醫(yī)囑的制定等一直是?？漆t(yī)師及ICU醫(yī)師協(xié)調(diào)不好的事情, 為此院領(lǐng)導(dǎo)對(duì)各科醫(yī)師的責(zé)任進(jìn)行了分工, 危重患者轉(zhuǎn)入ICU后,ICU醫(yī)師應(yīng)與專科醫(yī)師保持密切聯(lián)系, 使患者不僅得到ICU的積極治療和嚴(yán)密監(jiān)護(hù), 同時(shí)也得到?？漆t(yī)師的治療意見(jiàn), 原則上ICU醫(yī)師對(duì)患者的治療等事宜有決定權(quán)患者轉(zhuǎn)入及轉(zhuǎn)出ICU的決定權(quán)屬于ICU醫(yī)師, 患者轉(zhuǎn)入及轉(zhuǎn)出應(yīng)嚴(yán)格參照APA

11、CHE-評(píng)分及相關(guān)標(biāo)準(zhǔn), 保證床位合理的使用在非查房時(shí)間,?？漆t(yī)師, 如需要更改醫(yī)囑, 應(yīng)與ICU值班醫(yī)師商量決定, 以免造成治療混亂ICU醫(yī)師與?？漆t(yī)師共同商定的醫(yī)囑, 病情有變化時(shí)有權(quán)決定緊急處理, 特殊治療, 事后應(yīng)向?qū)？漆t(yī)師報(bào)告并在病歷記錄轉(zhuǎn)入ICU治療與監(jiān)護(hù)為了保持術(shù)后患者的治療連續(xù)性, 原則上?？漆t(yī)師開(kāi)具首次醫(yī)囑手術(shù)后的特殊治療或特殊情況, 應(yīng)由ICU醫(yī)師與有關(guān)專科醫(yī)師進(jìn)行會(huì)診處理, 如傷口的處理, 外科引流物的拔除等?？魄闆r請(qǐng)專科醫(yī)師處理。      改進(jìn)的管理模式整合醫(yī)療資源    

12、60; 由于二級(jí)醫(yī)院ICU長(zhǎng)期以來(lái)一直采取半開(kāi)放的管理模式, 由ICU醫(yī)師為主及?？漆t(yī)師共同進(jìn)行管理, 但是在二級(jí)醫(yī)院要使某科醫(yī)師具備廣而全、精而深的專業(yè)技術(shù)知識(shí), 既掌握各種急救、心肺復(fù)蘇、監(jiān)測(cè)、機(jī)械通氣和各種儀器的使用, 又具備危重患者重要臟器功能的判斷, 尤其是內(nèi)、外科病情變化的識(shí)別能力和綜合分析能力是很困難的。為此我院采取了以下措施以醫(yī)務(wù)科牽頭的全院會(huì)診制度, 組織全院相關(guān)科室參加, 重點(diǎn)解決ICU重癥、疑難患者的診斷及治療問(wèn)題, 對(duì)患者進(jìn)行認(rèn)真的討論分析, 集思廣益,為患者制定最佳的治療方按。以ICU為先的急會(huì)診制度, 各科主任、高年資醫(yī)師、二線值班醫(yī)師一旦接到ICU的會(huì)診通知, 應(yīng)

13、及時(shí)到位, 以確保危重患者的診治, 迅速而充分發(fā)揮醫(yī)院的技術(shù)力量的優(yōu)勢(shì)。      管理機(jī)制改革取得的效果      提高了ICU的使用率      由于長(zhǎng)期以來(lái)ICU采取的經(jīng)濟(jì)結(jié)算方式影響了患者的來(lái)源, 使得ICU的床位使用率一直不高, 這一現(xiàn)象在我國(guó)較為普遍, 即使是技術(shù)力量較強(qiáng)的中日友好醫(yī)院的其床位使用率也只有40-60%。我院在改革管理機(jī)制后ICU的床位使用率達(dá)70-85%。     與美國(guó)醫(yī)院的I

14、CU九十年代床位使用率（80%）相近。      提高了醫(yī)療質(zhì)量, 保障了患者安全      過(guò)去很多科室因?yàn)榭紤]自己科室的經(jīng)濟(jì)利益, 將重癥患者或合并多器官功能不全的患者留在普通病房, 導(dǎo)致因監(jiān)護(hù)不到位而出現(xiàn)搶救不及時(shí), 從而引發(fā)醫(yī)療糾紛。ICU床位使用率的提高, 使各科的危重患者能夠及時(shí)的得到監(jiān)護(hù)和比較齊全的搶救措施, 從而使患者能夠得到及時(shí)的診斷和治療,保障了患者的安全, 降低了醫(yī)療事故的發(fā)生。      理順了ICU醫(yī)師與各專科之間的關(guān)系

15、      ICU的醫(yī)師與各科室之間的關(guān)系如何是一個(gè)很重要的問(wèn)題, 建億相互信任和配合的關(guān)系被認(rèn)為是ICU能否生存下去的重要問(wèn)題。因?yàn)榉峙渲贫纫越?jīng)濟(jì)成本核算為主, 過(guò)去各科室都考慮自己的經(jīng)濟(jì)利益, 加上ICU醫(yī)師與專科醫(yī)師在ICU的職責(zé)分工上不明確, 兩者關(guān)系一直不和諧。經(jīng)過(guò)改革后, 排除了經(jīng)濟(jì)糾葛, 明確了責(zé)任分工, 也理順了ICU醫(yī)師與各?？浦g的關(guān)系。      提高了ICU醫(yī)護(hù)人員的積極性      ICU收治的患者為危重患者, 這要求I

16、CU的醫(yī)護(hù)人員有較強(qiáng)的責(zé)任感, 工作壓力較大。使醫(yī)護(hù)人員飽償了這一工作的緊張、勞累及風(fēng)險(xiǎn)。由于過(guò)去分配制度的不公平, 收入與付出不協(xié)調(diào), 使醫(yī)護(hù)人員的積極性受到壓抑。新的分配制度使ICU的勞務(wù)費(fèi)處在中上水平, 因此大大的提高了他們的積極性。      提高了醫(yī)院的綜合效益      ICU的床位使用率提高, 使各科的重癥患者轉(zhuǎn)入ICU治療, 從而大大的提高監(jiān)護(hù)設(shè)備和各種儀器的使用率。同時(shí)限制了各科購(gòu)買(mǎi)監(jiān)護(hù)設(shè)備, 避免了重復(fù)購(gòu)置設(shè)備帶來(lái)的浪費(fèi)。使醫(yī)院能夠集中經(jīng)濟(jì)能力為ICU添置較先進(jìn)的設(shè)備, 更好的為患者服務(wù)。另外, 由于ICU醫(yī)護(hù)人員積極性的提高和規(guī)章制度的建立健全, 使