不同附著位置胎盤早剝的臨床特征

1、不同附著位置胎盤早剝的臨床特征 【摘要】 目的總結胎盤早剝中不同胎盤附著位置的臨床特點,探討早期診斷方法,提高產(chǎn)前診斷的準確性。方法35例胎盤早剝患者分為前壁組（20例）和后壁組（15例），分析其癥狀、體征、B超檢查、胎兒電子監(jiān)護、術中情況與并發(fā)癥及圍產(chǎn)兒結局。結果后壁組臨床表現(xiàn)較前壁組不典型,腹痛分別為6/15和17/20例,腹部壓痛、子宮收縮過強分別為3/15和9/20例,B超診斷率分別為53%和90%。結論后壁胎盤在產(chǎn)前診斷為胎盤早剝較困難,臨床上應密切觀察,做到早期診斷,早期干預,避免漏診誤診,改善母兒預后。 【關鍵詞】 胎盤早剝 產(chǎn)前診斷 正常位置胎盤早期剝離(胎盤早剝)是一個潛在的

2、危及母兒生命的產(chǎn)科急危重癥。典型的胎盤早剝發(fā)病突然,表現(xiàn)為持續(xù)性的腹痛,主要體征為子宮明顯壓痛,板狀腹,胎心未聞及或發(fā)生遲發(fā)性減速,嚴重時可導致DIC和休克1。若胎盤附著于子宮后壁,一部分患者往往臨床癥狀不典型,診斷困難。筆者回顧性分析本院胎盤早剝患者的臨床特征、術中情況、產(chǎn)科并發(fā)癥及新生兒出生情況,探討胎盤附著位置不同對胎盤早剝產(chǎn)前診斷的影響。 1對象與方法 1.1對象2003年1月2006年12月,筆者醫(yī)院共收治胎盤早剝產(chǎn)婦51例。檢查娩出的胎盤均有暗紅色血塊牢固粘連于胎盤母體面而確診胎盤早剝,其中35例符合以下標準:(1)妊娠28周,單胎妊娠;(2)行剖宮產(chǎn)終止妊娠。年齡(25.94.4

3、)歲(2035歲),初產(chǎn)婦23例,經(jīng)產(chǎn)婦12例,發(fā)病孕周2842周。 1.2方法術前常規(guī)行B超檢查,并于術中進一步證實胎盤位置。根據(jù)胎盤附著位置不同分為前壁組(20例)和后壁組(15例)。產(chǎn)婦一般臨床特征、產(chǎn)前診斷、術中情況、并發(fā)癥及新生兒情況等均作詳細記錄。 1.3統(tǒng)計學處理計數(shù)資料采用卡方檢驗,計量資料采用配對t檢驗,P0.05為差別有統(tǒng)計學意義。 2結果 2.1前壁組、后壁組的年齡、產(chǎn)次、孕周比較差別無統(tǒng)計學意義。前壁組陰道出血17例,休克4例,胎心遲發(fā)性減速18例,胎心消失2例,失血量(1 010660)mL,其中6例失血量1 000 mL,9例早剝面積大于1/2,3例出現(xiàn)DIC,6例

4、需輸血治療,1例腎功能衰竭;圍產(chǎn)兒體質量(2 080860)g,死胎2例,其中存活新生兒出生時APGAR評分03分3例,47分10例,810分5例。后壁組陰道出血13例,休克1例,胎心遲發(fā)性減速14例,胎心消失1例,失血量為(980670)mL,其中5例失血量1 000 mL,7例早剝面積1/2,1例出現(xiàn)DIC,5例需輸血治療,無出現(xiàn)腎功能衰竭;圍產(chǎn)兒體質量(2 310720)g,死胎1例,其中存活新生兒出生時APGAR評分03分1例,47分8例,810分5例。上述資料2組比較差別無統(tǒng)計學意義。 2.2腹痛情況前壁組17例,后壁組6例。腹部壓痛及子宮收縮過強過頻:前壁組9例,后壁組3例。B超提

5、示胎盤早剝:前壁組18例,后壁組8例。產(chǎn)前確診:前壁組18例,后壁組8例(P0.05)。 3討論 胎盤早剝的典型癥狀是痛性陰道出血,檢查子宮壓痛明顯或呈板樣。但臨床上許多病例表現(xiàn)不典型,與胎盤附著部位、剝離面積、出血量有關，給產(chǎn)前診斷帶來困難,影響母嬰預后。分析2組資料可以發(fā)現(xiàn)以下特點: 3.1產(chǎn)前確診率前壁組90%于產(chǎn)前確診為胎盤早剝,后壁組只有53%,7例產(chǎn)前診斷為不明原因的胎兒宮內窘迫或不明原因的陰道出血,急診行子宮下段剖宮產(chǎn)術發(fā)現(xiàn)胎盤早剝。后壁胎盤在產(chǎn)前診斷為胎盤早剝更為困難。 3.2腹痛及宮縮情況胎盤早剝時子宮收縮過強往往是由于血液浸潤胎盤后的子宮肌層,刺激子宮引起過強、過頻的子宮收

6、縮。本研究2組胎盤剝離面積和出血量無顯著不同,但通過產(chǎn)程觀察和胎兒監(jiān)護儀檢查顯示,后壁組較少見子宮收縮過頻、過強甚至出現(xiàn)強直性子宮收縮(3/15 vs 9/20,P=0.05)。部分患者(60%)主訴腰酸或不規(guī)則腹痛,無典型的劇烈腹痛,容易與臨產(chǎn)、先兆臨產(chǎn)及先兆早產(chǎn)混淆。 3.3胎兒宮內情況在胎盤早剝中,子宮收縮過強,釋放前列腺素使胎心率出現(xiàn)異常,繼而引起胎兒宮內缺氧。47%后壁組因無典型腹痛和宮縮過強而未在產(chǎn)前確診為胎盤早剝,但胎兒電子監(jiān)護儀及新生兒出生后評分均顯示,未確診病例在產(chǎn)前可能已出現(xiàn)不同程度的胎兒宮內缺氧，故不明原因胎兒宮內窘迫應考慮胎盤早剝可能。 3.4休克癥狀胎盤早剝中休克癥狀

7、在前壁組更為嚴重。胎盤后血腫越大,越容易出現(xiàn)出血、休克、DIC等嚴重的臨床表現(xiàn)。本研究2組在胎盤剝離面積、出血量、DIC及休克癥狀中差別無統(tǒng)計學意義,與文獻報道不相吻合,可能與本組樣本量少有關。 3.5B超檢查目前B超檢查仍然是診斷胎盤早剝最為廣泛并且最有效的輔助檢查手段，表現(xiàn)為胎盤增厚、胎盤上緣或邊緣血腫、胎盤后血腫、混合性包塊、羊水中凝血塊以及胎盤后液性暗區(qū)等。本組資料中,后壁組較前壁組B超確診率低(53% vs 90%,P0.05),可能與胎盤位于胎兒后面,較難觀察胎盤狀態(tài)有關。超聲檢查陰性不能排除胎盤早剝可能。 筆者認為,附著于后壁的胎盤早剝,其臨床癥狀較前壁胎盤不典型,B超容易漏診,產(chǎn)前診斷較困難,若處理不及時可危及母兒生命。產(chǎn)科醫(yī)生