一期前路病灶清除植骨固定治療老年脊柱結(jié)核

1、一期前路病灶清除植骨固定治療老年脊柱結(jié)核                                      作者：藍(lán)常貢，唐毓金，陸敏安，謝克恭   【摘要】  目的 觀察一期病灶清除植骨內(nèi)固

2、定術(shù)在老年人脊柱結(jié)核中的治療效果。方法 對(duì)24例60歲以上高齡脊柱結(jié)核患者，采用前路一期病灶清除取髂骨椎體間植骨融合鈦板內(nèi)固定術(shù)配合支具外固定治療。結(jié)果 隨訪646個(gè)月，平均26個(gè)月，24例脊柱后凸角由術(shù)前平均17.6°矯正至術(shù)后平均7.1°，術(shù)后48周植骨融合，無(wú)脊髓損傷等并發(fā)癥。結(jié)論 經(jīng)前路一期病灶清除植骨固定治療老年人脊柱結(jié)核可在直視下清除病灶，有利于恢復(fù)脊柱的即刻穩(wěn)定性，促進(jìn)椎體間融合，但術(shù)后仍需支具固定。 【關(guān)鍵詞】  結(jié)核，脊柱/治療；老年人；骨移植脊柱結(jié)核是最常見(jiàn)的肺外結(jié)核，其致殘率高。隨著我國(guó)逐漸進(jìn)入老齡社會(huì)，老齡脊柱結(jié)核患者也逐漸增多。在化療的基

3、礎(chǔ)上積極的外科治療可縮短治療周期，減少老年患者常見(jiàn)的術(shù)后并發(fā)癥，成為脊柱結(jié)核治療的趨勢(shì)1。我院對(duì)1999年1月2005年1月收治的24例60歲以上脊柱結(jié)核患者行一期前路病灶清除植骨融合內(nèi)固定術(shù)，取得了較好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。1  一般資料    本組共24例，其中男13例，女11例，年齡6073歲；平均66歲，病程3個(gè)月1年，平均6個(gè)月。病變部位：頸椎4例，胸椎4例，胸腰段7例，腰椎9例。病變累及2個(gè)椎體14例（58.33%），3個(gè)椎體10例（41.67%），有脊髓神經(jīng)損傷者5例（20.83%），伴有寒性膿腫者19例（79.17%），術(shù)前后凸畸形成角為1

4、040°，平均17.60°。實(shí)驗(yàn)室檢查：血沉1996mm/h，平均48mm/h。合并型肺結(jié)核5例，高血壓6例，糖尿病7例。2  治療方法    術(shù)前常規(guī)抗結(jié)核治療2周以上，采用四聯(lián)藥物行化學(xué)治療，考慮為老年患者故適當(dāng)減少化療藥物的劑量，以減少毒副作用。復(fù)查血沉有明顯下降者，一般<30mm/h即可，體質(zhì)差者給予支持治療。對(duì)于伴有肺部結(jié)核者，術(shù)前常規(guī)行肺功能檢查。頸椎病變采用前方入路，胸椎結(jié)核采用開(kāi)胸入路，處理T411椎體病變，由于胸椎入路視野清楚寬闊，固定螺釘盡量選在非病變椎體。胸腰段（T10L2）結(jié)核根據(jù)較多側(cè)選擇右側(cè)或左側(cè)腎切

5、口入路，以避開(kāi)肝臟，手術(shù)顯露方便。腰椎結(jié)核，尤其是L4結(jié)核因骶椎較難行椎體釘固定，多置釘于L5椎體，術(shù)中應(yīng)盡量保留L5椎體的下緣。充分顯露病灶后吸盡膿液，反復(fù)沖洗，徹底刮除死骨、椎間盤及干酪樣物和肉芽組織，行病變椎體部分切除，用骨刀鑿除硬化骨壁后，以骨刀從病灶邊緣開(kāi)始一層一層切除，直到出現(xiàn)砂礫樣骨。如有脊髓損傷者必須打開(kāi)椎管徹底減壓，顯露受壓段硬膜囊及神經(jīng)根。在上下椎體面鑿成橫向骨槽，以便于植骨。主釘應(yīng)盡量置于正常椎體上，如顯露不滿意，可置于MRI片中有信號(hào)改變，但無(wú)膿腫或死骨形成的椎體上。用椎體撐開(kāi)器將椎間隙撐大復(fù)位，將植骨塊放入槽中，長(zhǎng)度為36cm，平均4cm。植骨材料選用三面骨皮質(zhì)的髂骨

6、。置入鈦板固定，沖洗干凈，放入鏈霉素粉1g，逐層縫合切口，引流4872h。術(shù)后繼續(xù)抗結(jié)核治療，頸椎使用頸圍固定，胸椎、胸腰段和腰椎使用支具固定。臥床46個(gè)月，術(shù)后間隔23個(gè)月復(fù)查X光片1次，確認(rèn)有骨性融合后開(kāi)始下床活動(dòng)。常規(guī)抗結(jié)核治療11.5年。3  結(jié)果    手術(shù)中均無(wú)脊髓損傷。術(shù)中出血平均430ml，術(shù)時(shí)平均3.5h，術(shù)后引流量250ml。術(shù)后切口淺表感染3例，經(jīng)換藥后治愈。無(wú)瘺道發(fā)生。隨訪采用門診復(fù)查的方式進(jìn)行，隨訪時(shí)間646個(gè)月，平均26個(gè)月，臥床時(shí)間20110天。術(shù)后1周復(fù)查X光片示后凸成角625°，平均7.1°，糾正10

7、.1°，見(jiàn)表1。隨訪末次X光片后凸成角9.0°，平均增大1.90°。椎體間高度，術(shù)后1周X光片和術(shù)后末次隨訪，椎間高度（植骨塊融合上位椎體上緣和下位椎體下緣的垂直高度）平均下降3.5cm。植骨融合時(shí)間36個(gè)月，平均4.3個(gè)月。3例病例出現(xiàn)椎體釘松脫，但經(jīng)適當(dāng)臥床休息植骨愈合。2例椎間植骨未融合，占0.96%，考慮為身體條件差，骨質(zhì)疏松所致，無(wú)法脫離支具固定，后失訪。脊髓神經(jīng)受累者術(shù)后均有不同程度恢復(fù)。表1  術(shù)前、術(shù)后和隨訪時(shí)平均后凸角度（略）4  討論4.1  老年脊柱結(jié)核的特點(diǎn)  本組病例以農(nóng)村患者居多，病史長(zhǎng)，就診時(shí)間

8、較晚，確診時(shí)多有脊柱后凸畸形、椎旁膿腫形成或伴有脊髓神經(jīng)受壓癥狀。身體虛弱，無(wú)法耐受過(guò)大的手術(shù)打擊，或經(jīng)濟(jì)條件有明顯的限制，所以必須采用簡(jiǎn)單快捷的方式治療。有多種合并癥是老年脊柱結(jié)核患者的最主要特點(diǎn)。糖尿病患者因其身體抵抗力下降，結(jié)核病的患病率高于普通人群，本組病例中占29.17%。老年結(jié)核病患者多消瘦，對(duì)胰島素敏感，易發(fā)生低血糖，所以術(shù)前使用胰島素時(shí)，將血糖控制在7.911.1mmol/L即可，不宜使血糖過(guò)低。糖尿病結(jié)核的抗結(jié)核治療，很大程度取決于血糖控制，若血糖穩(wěn)定，則病灶易愈合。本組病例中2例骨不愈合均為糖尿病病例。在老年脊柱結(jié)核的患者中，其原發(fā)病灶肺結(jié)核多呈活動(dòng)性，本組病例中有20.8

9、3%型肺結(jié)核，術(shù)前在內(nèi)科行2周的化學(xué)治療，均得到控制，并查呼吸功能為正常范圍，方可手術(shù)，術(shù)前應(yīng)預(yù)訂支具，術(shù)后可保持半坐臥位，以利咳痰，以免長(zhǎng)期臥床并發(fā)墜積性肺炎及褥瘡。骨質(zhì)疏松在高齡患者中常見(jiàn)，加上長(zhǎng)期活動(dòng)限制，亦可使病情加重，術(shù)前要仔細(xì)閱片，明確術(shù)中椎體能否承受螺釘固定，術(shù)后患者應(yīng)服用促進(jìn)骨生長(zhǎng)、抑制骨吸收的藥物，并培養(yǎng)良好的生活方式（均衡的飲食、適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)等），將有助于促進(jìn)移植骨的愈合。這與Woolf AD等2的研究結(jié)果相似。              

10、0;              4.2  老年脊柱結(jié)核的手術(shù)指征  X線顯示椎體的前中柱明顯破壞>1/2、后凸畸形或結(jié)核肉芽組織突入椎管內(nèi)導(dǎo)致脊髓神經(jīng)損傷，或病灶清除術(shù)后估計(jì)脊柱穩(wěn)定明顯破壞的患者，可耐受手術(shù)。椎旁膿腫在中青年患者中已不作為手術(shù)的絕對(duì)指征，絕大多數(shù)膿腫通過(guò)抗結(jié)核藥物治療可吸收3。因骨質(zhì)疏松，在高齡患者合并膿腫時(shí)多已發(fā)生椎體的后凸畸形。膿腫清除可減輕其對(duì)周圍組織的進(jìn)一步破壞，防止結(jié)核菌血性播散4，因此我們認(rèn)為高齡患者

11、的中量椎旁膿腫應(yīng)視為手術(shù)的指征。4.3  經(jīng)前路一期病灶清除植骨融合內(nèi)固定術(shù)的優(yōu)點(diǎn)  本組病例中頸椎手術(shù)選取右前側(cè)入路，胸椎采用開(kāi)胸入路，胸腰段采用腎切口，腰椎采用倒八字切口，術(shù)野暴露范圍廣，手術(shù)操作方便。與胸椎的后外側(cè)入路相比，手術(shù)暴露更好，可更好地行病灶清除，內(nèi)固定物安裝方便，術(shù)后經(jīng)充分地引流，未見(jiàn)有胸腔積膿的表現(xiàn)。對(duì)于兩側(cè)病變，根據(jù)X線片及CT片顯示膿腫大、椎體或骨質(zhì)破壞多的一側(cè)為手術(shù)入路。術(shù)中僅清除病變的椎體部分，而非整個(gè)椎體。術(shù)中將病灶及邊緣的硬化壁、空洞、死腔徹底切除，達(dá)正常松質(zhì)骨與硬化骨壁之間的“亞正常骨質(zhì)”，顯砂礫樣，可見(jiàn)滲血。戈朝暉5經(jīng)實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)結(jié)核病灶中以

12、硬化帶為分界線，其外圍的非破壞椎骨與“亞正常骨”內(nèi)的藥物濃度與髂骨等同，而硬化帶內(nèi)藥物濃度則極低。脊柱結(jié)核為感染性改變，和腫瘤性破壞不同，炎癥性破壞是可逆的，完全沒(méi)有必要行整個(gè)椎體的切除。主張切除硬化病椎有明顯的手術(shù)擴(kuò)大之嫌。王自立等6亦對(duì)76例病例行病變椎體部分切除術(shù)治療脊柱結(jié)核取得了較好的效果。隨著MRI的廣泛應(yīng)用，如椎旁膿腫涉及的椎體多有椎體炎癥信號(hào)的改變，如將所有椎體切除，亦是不現(xiàn)實(shí)的。術(shù)中保留了病變椎的一部分，明顯減少了需要融合椎體的長(zhǎng)度，移植的三面皮質(zhì)髂骨塊亦可控制在<6cm就可達(dá)到很好的支撐作用。而想在髂骨取>6cm長(zhǎng)的髂骨塊是不現(xiàn)實(shí)的。在老年患者易患骨質(zhì)疏松癥，尤其

13、是在長(zhǎng)期病痛時(shí)活動(dòng)減少，可加重骨質(zhì)疏松的程度。因此術(shù)中行頸椎螺釘應(yīng)盡量置于椎體的上下終板附近，而在胸腰椎時(shí)主釘應(yīng)盡量置于椎體的后上緣或后下緣，通過(guò)對(duì)側(cè)的骨皮質(zhì)，以增加螺釘?shù)睦喂绦?。螺釘盡量固定于病變椎的上位或下位相對(duì)正常的椎體，如上位或下位椎體暴露相對(duì)較難，可以固定在殘留的半椎體上。張正廉7認(rèn)為對(duì)于脊柱后凸畸形，行前路病灶清除植骨、后路椎弓根固定，可避免內(nèi)植物和感染病灶直接接觸，同時(shí)提供了可靠的內(nèi)固定，利于患者早期下地活動(dòng)。馬遠(yuǎn)征等3統(tǒng)計(jì)24例前后路聯(lián)合手術(shù)平均術(shù)時(shí)4.5h，平均出血450m1。說(shuō)明前后路聯(lián)合手術(shù)創(chuàng)傷大，出血多，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，在老年患者的治療中存在明顯的弊端。而單純的病灶清除術(shù)無(wú)

14、法提供早期脊柱穩(wěn)定性，術(shù)后需長(zhǎng)期臥床，并發(fā)癥較多。前路病灶清除一期植骨內(nèi)固定術(shù)的可行性已被大量臨床病例所驗(yàn)證，金大地等8采用一期前路病灶清除，椎體間自體植骨內(nèi)固定術(shù)治療11例嚴(yán)重胸腰椎結(jié)核患者，16個(gè)月隨訪結(jié)核均治愈無(wú)復(fù)發(fā)，植骨融合時(shí)間平均為3.8個(gè)月，矯正角度達(dá)18°。由于高齡患者骨質(zhì)疏松，術(shù)后輔以支具固定可以達(dá)到早期下地活動(dòng)的目的。4.4  抗結(jié)核藥物在高齡脊柱結(jié)核治療時(shí)的注意事項(xiàng)  由于老年人體內(nèi)含水量相對(duì)減少，肝腎功能有所降低，使藥物半衰期延長(zhǎng)，清除率較慢，易使藥物在體內(nèi)蓄積。老年人血漿白蛋白偏低，游離的藥物濃度偏高，易發(fā)生毒副作用，故藥物用量應(yīng)減少。有條

15、件者做藥物濃度監(jiān)測(cè)，指導(dǎo)用藥。如利福平300mg/d，異煙肼200mg/d，乙胺丁醇0.75g/d，吡嗪酰胺1.0g/d，鏈霉素0.75g/d。用藥過(guò)程中注意肝腎功能、血壓、血糖等的變化。適當(dāng)?shù)闹苿?dòng)休息是治療脊柱結(jié)核的關(guān)鍵。    但須注意，全身抗結(jié)核藥物治療才是脊柱結(jié)核的根本療法，應(yīng)貫穿整個(gè)治療過(guò)程，而外科手術(shù)僅為治療過(guò)程中某一階段的輔助手段。【參考文獻(xiàn)】  1 Moon MS.Tuberculosis of the spine controversies and a new challenge J.Spine，1997，22(15)：1791-1797.2 Woolf AD，Akesson K.Preventing fractures in elderly people J.BMJ，2003，327(7406)：89-95.3 馬遠(yuǎn)征，胡明，才曉軍，等.脊柱結(jié)核外科治療的探討J.中華骨科雜志，2005，25(2)：68-73.4 秦世炳，董偉杰，管波清，等.小切口單純膿腫清除治療脊柱結(jié)核112例分析J.中國(guó)脊柱脊髓雜志，2005，15(3)：141-144.5 戈朝暉，王自立，魏敏吉.脊柱結(jié)核病灶中抗癆藥物濃度的測(cè)定J.中華骨科雜志