臨床科室醫(yī)院感染管理考核標(biāo)準(zhǔn)

1、精選臨床科室醫(yī)院感染管理考核評(píng)分表（100分）考核日期： 年 月曰被考核科室：考核人姓名：考核項(xiàng)目考核標(biāo)準(zhǔn)分值（100100 分）考核方法扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分說(shuō)明得分消毒 隔離無(wú)菌 技術(shù)1 1、 無(wú)菌物品有效期內(nèi)使用，容器開(kāi)啟時(shí)注明日期、時(shí)間。2 2、 使用中消毒液濃度合格，按規(guī)定進(jìn)行濃度監(jiān)測(cè)，記錄完整。3 3、 配制的消毒液注明名稱、濃度和時(shí)間，現(xiàn)用現(xiàn)配。4 4、 一般診療用品（體溫表、引流瓶、止血帶、服藥杯等）每次用后及時(shí)清潔消毒處理，濕化瓶由供應(yīng)室統(tǒng)一回收清洗消毒， 每日更 換，使用前加火困水。5 5、 用后的儀器（監(jiān)護(hù)儀、吸痰器等）及時(shí)清潔消毒處理，有記錄。6 6、 運(yùn)送工具（擔(dān)架、輪椅等）保

2、持清潔，每日消毒， 120120 每次接 送病人后及時(shí)對(duì)車內(nèi)用品進(jìn)行清潔消毒處理， 污染時(shí)隨時(shí)消毒，記 錄完整。7 7、 溶酶 24h24h 內(nèi)使用、注明開(kāi)啟日期、時(shí)間，靜脈用藥現(xiàn)用現(xiàn)配， 超過(guò)2h2h 后不得使用。8 8 棉球、棉棒、紗布等應(yīng)注明開(kāi)啟時(shí)間，一經(jīng)打開(kāi)，使用時(shí)間最 長(zhǎng)不得超過(guò) 24h24h。9 9、 靜脈穿刺一人一帶一消毒，執(zhí)行一人一針一管一滅菌。注射時(shí) 碘伏、酒精擦拭消毒 2 2 遍，愛(ài)爾碘消毒一遍，直徑5cm5cm 消毒液 開(kāi)啟后有效期 1 1天。1010、空氣消毒記錄完整，使用中燈無(wú)灰塵，強(qiáng)度不低于3838現(xiàn)場(chǎng)查看資料一處 不符合扣 2 2 分精選270uW/cm70uW/

3、cmn。1111、循環(huán)風(fēng)紫外線及其它空氣凈化消毒機(jī)器有消毒記錄及清洗 維護(hù)記錄。1212、拖布、布巾分開(kāi)使用，分開(kāi)清洗，拖布標(biāo)識(shí)清楚，消毒后 懸掛晾干。1313、床單位終末消毒及時(shí)、徹底，擦床頭桌有專用巾，一桌一 巾，一用一消毒。1414、 醫(yī)療區(qū)域無(wú)工作人員生活用品，治療室、換藥室等保持清 潔，定期消毒，無(wú)可見(jiàn)灰塵，無(wú)衛(wèi)生死角。物品櫥內(nèi)物品擺放次序 止確，先期先用。1515、進(jìn)治療室、換藥室衣帽整潔，操作時(shí)戴口卓。1616、床上用品每周更換一次，有污染時(shí)隨時(shí)更換，禁止在病房、走廊清點(diǎn)污染的被服。1717、六項(xiàng)指示卡粘貼在病歷上1818、手術(shù)科室備皮方法及備皮時(shí)機(jī)符合要求。1919、 感染病人

4、與非感染病人分開(kāi)安置，MDRMDR 病人無(wú)法單獨(dú)安置 時(shí)，同種病原體病人同室隔離，用物固定，感染預(yù)防控制措施落實(shí) 到位，有自查記錄。手衛(wèi)生1 1、 掌握洗手與手消毒相關(guān)知識(shí)，手衛(wèi)生知識(shí)知曉率 100%100%洗手正 確率100%100%依從性達(dá)到醫(yī)院目標(biāo)值。2 2、 規(guī)范配置與使用速效手消毒液，出庫(kù)單順序歸檔。3 3、 水龍頭、皂盒等設(shè)施清潔無(wú)污垢，肥皂干燥，清潔存放，提倡 使用洗手液。4 4、 接觸不同病人或?yàn)椴煌∪瞬僮鲿r(shí)洗手或手消毒。5 5、 正確使用手套，一次性手套不得重復(fù)使用。1212現(xiàn)場(chǎng)查看提問(wèn)一處 不符合扣 2 2 分精選6 6、工作時(shí)間手部無(wú)飾品，不留長(zhǎng)指甲，無(wú)美甲。一次性 醫(yī)

5、療用品 醫(yī)療廢物1 1、 無(wú)過(guò)期的一次性醫(yī)療用品及消毒劑， 一次性醫(yī)療用品移除外包 裝后方可入無(wú)菌物品櫥內(nèi)。一次性無(wú)菌醫(yī)療用品隨用隨開(kāi)，使用前 先檢查有無(wú)破損、漏氣、有效期等。2 2、 一次性醫(yī)療用品（如針管）無(wú)重復(fù)使用現(xiàn)象。3 3、 醫(yī)療廢物就地分類收集，防止二次污染，不得混入生活垃圾。4 4、 在適當(dāng)?shù)奈恢煤透叨确胖美骱校⒁?guī)范使用，無(wú)蓋底分離現(xiàn) 象。銳器直接放入（防滲漏、防刺傷）利器盒內(nèi)，注明開(kāi)啟時(shí)間，外加黃袋。5 5、 醫(yī)療廢物包裝袋或容器標(biāo)識(shí)、標(biāo)簽、封口、裝載量等符合要求。 感染性廢物日產(chǎn)日清，損傷性廢物不超過(guò) 4848 小時(shí)。廢棄的胎盤應(yīng) 有數(shù)量和重量記錄。6 6、 科室醫(yī)療廢物

6、交接回收記錄完整，月底及時(shí)交總務(wù)科。1212現(xiàn)場(chǎng)查看資料一處不符合扣 2 2 分醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)1 1、 散發(fā)病例 24h24h 內(nèi)填報(bào)感染病例報(bào)告卡，出現(xiàn)流行趨勢(shì)、暴發(fā)時(shí) 立即報(bào)告，發(fā)現(xiàn)多重耐藥菌感染和定植病人及時(shí)與院感科聯(lián)系、報(bào) 告。2 2、 掌握醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)，無(wú)錯(cuò)報(bào)、漏報(bào)和遲報(bào)。3 3、 醫(yī)院感染報(bào)告卡、調(diào)查表填寫(xiě)無(wú)漏項(xiàng)，病程記錄中有醫(yī)院感染 情況記錄。4 4、 清潔手術(shù)切口感染率w1.5%1.5%。5 5、 臨床科室有醫(yī)院感染暴發(fā)的應(yīng)急預(yù)案。有重點(diǎn)部位、重點(diǎn)環(huán)節(jié)、 危險(xiǎn)因素評(píng)估，對(duì)侵襲性操作所致感染有監(jiān)控記錄。6 6、 積極開(kāi)展院感病例篩查和目標(biāo)性監(jiān)測(cè)，有細(xì)困耐藥性、抗困藥 物監(jiān)控資料

7、，感染病例資料完整，應(yīng)用質(zhì)量管理工具進(jìn)行匯總分析， 有整改措施，體現(xiàn)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。1616現(xiàn)場(chǎng)查看資料一處 不符合扣 2 2 分精選7 7、每月 3 3 日前報(bào)上個(gè)月的各種報(bào)表（導(dǎo)尿、導(dǎo)管、呼吸機(jī)、手術(shù)、 新生兒等）。8 8 環(huán)境衛(wèi)生學(xué)及消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)達(dá)標(biāo)，資料完整。組織 管理 1 1、 有科室醫(yī)院感染管理小組，并定期開(kāi)展活動(dòng)，專題討論有記錄， 感染控制手冊(cè)記錄完整。2 2、管理小組及各類人員分工清楚，職責(zé)明確。4 4現(xiàn)場(chǎng)查看提問(wèn)一處 不符合扣 2 2 分在職教育1 1 科室每月組織醫(yī)院感染知識(shí)學(xué)習(xí) 2 2 次，記錄規(guī)范，有考試，有評(píng) 價(jià)，無(wú)代簽名現(xiàn)象。2 2、 每年至少參加全院院感知識(shí)學(xué)習(xí)一次，成績(jī)合格。3 3、有科室年度醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)計(jì)劃。4 4、院感知識(shí)知曉率 100%100%現(xiàn)場(chǎng)考核提問(wèn)相關(guān)知識(shí)，回答正確、完 整。8 8現(xiàn)場(chǎng) 查看 資料 提問(wèn)一處 不符合扣 2 2 分職業(yè) 防護(hù)1 1、 掌握職業(yè)防護(hù)知識(shí)，執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防。2 2、掌握職業(yè)暴露發(fā)生后的處理及報(bào)告流程，發(fā)生職業(yè)暴露后立即 上報(bào)、填表，并米