下肢靜脈血栓預(yù)防策略方案

1、下肢靜脈血栓預(yù)防策略方案Chapter.1lVTE的背景的背景l(fā)DVT的病因的病因lDVT的分型及臨床表現(xiàn)的分型及臨床表現(xiàn)lDVT的診斷的診斷l(xiāng)DVT的治療的治療lDVT的預(yù)防策略的預(yù)防策略背景背景l(fā)世界性的醫(yī)療保健問題世界性的醫(yī)療保健問題l發(fā)病率高、死亡率高、發(fā)病率高、死亡率高、 漏診率高漏診率高lVTE=DVT+PTE背景背景l(fā)據(jù)統(tǒng)計(jì)，普通人群中VTE發(fā)病率為1-3/1000，在西方國(guó)家PTE被列為常見的三種心血管疾病之一，在美國(guó)，每年有1030萬人死于靜脈血栓，相關(guān)住院人數(shù)超過50萬，患病率還在逐年上升。在歐洲，每年有50萬人因此死亡，超過艾滋病、乳腺癌、前列腺癌、交通事故死亡人數(shù)之和。

2、l在中國(guó)一直被認(rèn)為是少見疾病，但進(jìn)入21世紀(jì)后國(guó)內(nèi)靜脈血栓診斷病例數(shù)迅速增加。據(jù)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，各醫(yī)院診斷病例數(shù)近年呈1030倍增加。骨科住院患者DVT總體發(fā)生率為25.5%50%。重癥監(jiān)護(hù)病房、慢阻肺、肺癌、老年內(nèi)科住院患者靜脈血栓的發(fā)生率達(dá)10%30%。所以我們提高對(duì)靜脈血栓的診斷意識(shí)和診治水平，降低了漏診率和誤診率。背景背景l(fā)據(jù)統(tǒng)計(jì)，普通人群中VTE發(fā)病率為1-3/1000，在西方國(guó)家PTE被列為常見的三種心血管疾病之一，在美國(guó)，每年有1030萬人死于靜脈血栓，相關(guān)住院人數(shù)超過50萬，患病率還在逐年上升。在歐洲，每年有50萬人因此死亡，超過艾滋病、乳腺癌、前列腺癌、交通事故死亡人數(shù)之和。l在中

3、國(guó)一直被認(rèn)為是少見疾病，但進(jìn)入21世紀(jì)后國(guó)內(nèi)靜脈血栓診斷病例數(shù)迅速增加。全國(guó)肺栓塞-深靜脈血栓形成防治協(xié)作組對(duì)肺栓塞發(fā)病及診治情況所做的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，各醫(yī)院診斷病例數(shù)近年呈1030倍增加。骨科住院患者DVT總體發(fā)生率為25.5%50%。重癥監(jiān)護(hù)病房、慢阻肺、肺癌、老年內(nèi)科住院患者靜脈血栓的發(fā)生率達(dá)10%30%。所以我們提高對(duì)靜脈血栓的診斷意識(shí)和診治水平，降低了漏診率和誤診率。 背景背景l(fā)據(jù)統(tǒng)計(jì)，久坐90分鐘會(huì)使你的膝關(guān)節(jié)血液循環(huán)降低50%，因此，關(guān)注靜脈血栓栓塞癥須從每個(gè)90分鐘開始，別讓血栓風(fēng)險(xiǎn)靠近你。l“深靜脈血栓形成和肺栓塞可以發(fā)生在任何年齡的人群身上，并非老年人的專利。” 10月月13日是

4、世界血栓日日是世界血栓日 背景背景l(fā)據(jù)統(tǒng)計(jì)，久坐90分鐘會(huì)使你的膝關(guān)節(jié)血液循環(huán)降低50%，因此，關(guān)注靜脈血栓栓塞癥須從每個(gè)90分鐘開始，別讓血栓風(fēng)險(xiǎn)靠近你。l“深靜脈血栓形成和肺栓塞可以發(fā)生在任何年齡的人群身上，并非老年人的專利。” 10月月13日是世界血栓日日是世界血栓日 預(yù)防靜脈血栓需要預(yù)防靜脈血栓需要“動(dòng)起來動(dòng)起來” 國(guó)家對(duì)醫(yī)院內(nèi)國(guó)家對(duì)醫(yī)院內(nèi)VTE防治管理已于充分重視防治管理已于充分重視國(guó)家對(duì)醫(yī)院內(nèi)國(guó)家對(duì)醫(yī)院內(nèi)VTE防治管理已于充分重視防治管理已于充分重視預(yù)防術(shù)后深靜脈血栓手術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥（深靜脈血栓和肺栓塞等生理和代謝紊亂）國(guó)家對(duì)醫(yī)院內(nèi)國(guó)家對(duì)醫(yī)院內(nèi)VTE防治管理已于充分重視：防治管理已

5、于充分重視：衛(wèi)生部衛(wèi)生部骨科骨科6個(gè)病種臨床路徑個(gè)病種臨床路徑術(shù)后預(yù)防靜脈血栓栓塞癥處理：參照術(shù)后預(yù)防靜脈血栓栓塞癥處理：參照中國(guó)骨科大手術(shù)后靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南中國(guó)骨科大手術(shù)后靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南國(guó)家對(duì)醫(yī)院內(nèi)國(guó)家對(duì)醫(yī)院內(nèi)VTE防治管理已于充分重視防治管理已于充分重視國(guó)家對(duì)醫(yī)院內(nèi)國(guó)家對(duì)醫(yī)院內(nèi)VTE防治管理已于充分重視防治管理已于充分重視中華骨科雜志中華骨科雜志2009年年6月第月第29卷第卷第6期期中國(guó)骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南中國(guó)骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南國(guó)家對(duì)醫(yī)院內(nèi)國(guó)家對(duì)醫(yī)院內(nèi)VTE防治管理已于充分重視防治管理已于充分重視2011.12衛(wèi)生部三級(jí)醫(yī)院綜合評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)衛(wèi)生部三級(jí)醫(yī)

6、院綜合評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估大型手術(shù)，高危手術(shù)評(píng)估大型手術(shù)，高危手術(shù)VTE風(fēng)險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)建立建立VTE預(yù)防常規(guī)措施預(yù)防常規(guī)措施降低降低PTE、DVT發(fā)生率，病死率發(fā)生率，病死率1 有評(píng)估；有評(píng)估；2 有預(yù)防措施；有預(yù)防措施；3 主管部門監(jiān)督職責(zé)；主管部門監(jiān)督職責(zé)；4 分析、反饋以及整改分析、反饋以及整改我院對(duì)我院對(duì)VTE防治管理已于充分重視防治管理已于充分重視l2016年年7月出臺(tái)關(guān)于印發(fā)靜脈血栓栓塞癥月出臺(tái)關(guān)于印發(fā)靜脈血栓栓塞癥（VTE）防治管理方案的通知：）防治管理方案的通知：l靜脈血栓栓塞癥（靜脈血栓栓塞癥（VTE）防治管理方案）防治管理方案l靜脈血栓栓塞癥（靜脈血栓栓塞癥（VTE）專家防治小組）專家防

7、治小組l靜脈血栓栓塞癥（靜脈血栓栓塞癥（VTE）預(yù)防與處置方案）預(yù)防與處置方案背景背景VTE=DVT+PTE靜脈血栓栓塞癥靜脈血栓栓塞癥（venous thromboembolism,VTE)深靜脈血栓深靜脈血栓（deep venous thrombosis,DVT）是指靜脈管腔內(nèi)由于各種原因形成血凝塊 ，占VTE的三分之二肺血栓栓塞癥肺血栓栓塞癥（pulmonary thromboembolism,PTE）是指靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動(dòng)脈或其分支所致肺循環(huán)和呼吸功能障礙DVT和PTE為VTE在不同部位和不同階段的兩種重要臨床表現(xiàn)形式Chapter.2lVTE的背景的背景l(fā)DVT的病因的病因

8、lDVT的分型及臨床表現(xiàn)的分型及臨床表現(xiàn)lDVT的診斷的診斷l(xiāng)DVT的治療的治療lDVT的預(yù)防策略的預(yù)防策略病因（1） 血流滯緩血流滯緩 （2） 血管壁損傷或異物置入血管壁損傷或異物置入（3） 血液高凝狀態(tài)血液高凝狀態(tài)血流滯緩血流滯緩靜脈淤血靜脈淤血局部組織缺氧局部組織缺氧細(xì)胞破壞后釋放細(xì)胞破壞后釋放血清素和組胺、血清素和組胺、凝血酶凝血酶誘發(fā)血栓誘發(fā)血栓手術(shù)或重病臥床手術(shù)或重病臥床長(zhǎng)時(shí)間行走長(zhǎng)時(shí)間行走長(zhǎng)時(shí)間乘車船旅行長(zhǎng)時(shí)間乘車船旅行產(chǎn)程過長(zhǎng)產(chǎn)程過長(zhǎng)血流滯緩血流滯緩靜脈淤血局部組織缺氧細(xì)胞破壞后釋放血清素和組胺、凝血酶、血清素和組胺誘發(fā)血栓手術(shù)或重病臥床長(zhǎng)時(shí)間行走長(zhǎng)時(shí)間乘車船旅行產(chǎn)程過長(zhǎng)血流滯

9、緩是造成血栓形成的重要因素血管壁損傷生理?xiàng)l件下生理?xiàng)l件下靜脈內(nèi)皮細(xì)胞層含靜脈內(nèi)皮細(xì)胞層含有大量的肝素、有大量的肝素、蛋白質(zhì)蛋白質(zhì)C、前列腺素等、前列腺素等抗凝、防止血小板黏抗凝、防止血小板黏附的物質(zhì)附的物質(zhì)血管壁損傷后血管壁損傷后上述抗凝物質(zhì)受損，上述抗凝物質(zhì)受損，且激活內(nèi)源性及外源性且激活內(nèi)源性及外源性凝血途徑，導(dǎo)致血栓凝血途徑，導(dǎo)致血栓形成。形成。血液高凝狀態(tài)疾病所致藥物所致組織和細(xì)胞的損傷血液高凝血液高凝狀態(tài)狀態(tài)休克、創(chuàng)傷、手術(shù)、組織壞死輸血反應(yīng)長(zhǎng)期使用雌激素肝素治療病人有5%產(chǎn)生肝素血小板抗體紅細(xì)胞增多癥、白血病、癌腫、糖尿病、高胱氨酸尿癥、高脂血癥、紅斑狼瘡、妊娠和膿毒血癥總體來說：

10、圍手術(shù)期預(yù)防靜脈血栓性疾病總體來說：圍手術(shù)期預(yù)防靜脈血栓性疾病質(zhì)量控制指標(biāo)質(zhì)量控制指標(biāo)-1預(yù)防深靜脈血栓預(yù)防深靜脈血栓 高齡（大于高齡（大于60歲）歲）有心血管疾病史、有心血管疾病史、有血栓史有血栓史手術(shù)時(shí)間手術(shù)時(shí)間3小時(shí)以上小時(shí)以上心臟外科、心臟外科、腦外科、腦外科、骨關(guān)節(jié)置換、骨關(guān)節(jié)置換、盆腔等大型手術(shù)盆腔等大型手術(shù)Chapter.3lVTE的背景的背景l(fā)DVT的病因及危險(xiǎn)因素的病因及危險(xiǎn)因素lDVT的分型及臨床表現(xiàn)的分型及臨床表現(xiàn)lDVT的診斷的診斷l(xiāng)DVT的治療的治療lDVT的預(yù)防及護(hù)理的預(yù)防及護(hù)理DVT的分型根據(jù)發(fā)病部位的不同可分為以下三種類型：1） 周圍型 2）中央型3）混合型DV

11、T的分型：血栓局限于小腿深靜脈叢，表現(xiàn)為小腿腫脹疼痛和壓痛，Homans征（+），即將足背屈使腓腸肌緊張時(shí)，可激發(fā)疼痛。 DVT的分型：血栓局限于髂股靜脈，表現(xiàn)為患肢腫脹、疼痛和局部沿靜脈行程的壓痛，可有靜脈曲張。 DVT的分型：血栓彌漫于整條患肢深靜脈系統(tǒng)，表現(xiàn)為患肢明顯腫脹、疼痛和壓痛，沿股靜脈行程可捫及條索狀腫塊，病人行走較困難。 DVT的臨床表現(xiàn)的臨床表現(xiàn)急性期主要表現(xiàn)為：急性期主要表現(xiàn)為：l疼痛疼痛l下肢腫脹下肢腫脹l代償性淺靜脈曲張代償性淺靜脈曲張l全身反應(yīng)全身反應(yīng) DVT的臨床表現(xiàn)的臨床表現(xiàn)l疼痛：疼痛為疼痛：疼痛為最早出現(xiàn)最早出現(xiàn)的癥狀，多出現(xiàn)在的癥狀，多出現(xiàn)在小腿腓腸肌，大腿

12、或腹股溝等部位。大多小腿腓腸肌，大腿或腹股溝等部位。大多數(shù)病人自覺疼痛呈痙攣或緊張感，活動(dòng)后數(shù)病人自覺疼痛呈痙攣或緊張感，活動(dòng)后加劇。臥床休息或抬高患肢可減輕。一般加劇。臥床休息或抬高患肢可減輕。一般情況下疼痛出現(xiàn)后逐漸加重，并持續(xù)數(shù)天。情況下疼痛出現(xiàn)后逐漸加重，并持續(xù)數(shù)天。DVT的臨床表現(xiàn)的臨床表現(xiàn)l腫脹：下肢腫脹為腫脹：下肢腫脹為最主要最主要的表現(xiàn)，除少數(shù)的表現(xiàn)，除少數(shù)因下腔靜脈血栓形成而表現(xiàn)為雙下肢腫脹因下腔靜脈血栓形成而表現(xiàn)為雙下肢腫脹外，絕大多數(shù)為單側(cè)下肢腫脹。如果血栓外，絕大多數(shù)為單側(cè)下肢腫脹。如果血栓位于下肢主干靜脈，可迅速引起靜脈回流位于下肢主干靜脈，可迅速引起靜脈回流障礙，導(dǎo)

13、致患肢腫脹。障礙，導(dǎo)致患肢腫脹。DVT的臨床表現(xiàn)l淺靜脈曲張：淺靜脈曲張是淺靜脈血栓形淺靜脈曲張：淺靜脈曲張是淺靜脈血栓形成后的激發(fā)代償反應(yīng)。成后的激發(fā)代償反應(yīng)。DVT的臨床表現(xiàn)的臨床表現(xiàn)l全身反應(yīng)：靜脈血栓形成后均會(huì)引起程度全身反應(yīng)：靜脈血栓形成后均會(huì)引起程度不同的全身反應(yīng)，體溫升高，心率增快，不同的全身反應(yīng)，體溫升高，心率增快，白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高等。體溫一般不超過白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高等。體溫一般不超過38.0，有些起病急促，疼痛劇烈，數(shù)小，有些起病急促，疼痛劇烈，數(shù)小時(shí)內(nèi)整個(gè)患肢出現(xiàn)腫脹，體溫降低，發(fā)紺，時(shí)內(nèi)整個(gè)患肢出現(xiàn)腫脹，體溫降低，發(fā)紺，足背動(dòng)脈波動(dòng)減弱或消失。腫脹肢體可導(dǎo)足背動(dòng)脈波動(dòng)減弱或消失

14、。腫脹肢體可導(dǎo)致有效循環(huán)血量的丟失，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致休致有效循環(huán)血量的丟失，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致休克的發(fā)生?？说陌l(fā)生。Chapter.4lVTE的背景的背景l(fā)DVT的病因及危險(xiǎn)因素的病因及危險(xiǎn)因素lDVT的分型及臨床表現(xiàn)的分型及臨床表現(xiàn)lDVT的診斷的診斷l(xiāng)DVT的治療的治療lDVT的預(yù)防及護(hù)理的預(yù)防及護(hù)理DVT的診斷的診斷l(xiāng) 根據(jù)患肢腫脹、疼痛、淺靜脈曲張的臨床表現(xiàn)DVT的診斷一般不難，對(duì)臨床可疑病例則需進(jìn)一步通過一些特殊檢查來明確診斷。常用的檢查手段有以下三種：l 多普勒超聲檢查l 125纖維蛋白原攝入檢查l 靜脈造影l(fā) D2聚體DVT的診斷的診斷多普勒超聲多普勒超聲l多普勒超聲：能準(zhǔn)確判斷主干靜脈內(nèi)

15、是否有血栓，是一種簡(jiǎn)便有效無創(chuàng)的檢查方法，對(duì)血栓的檢測(cè)有較高的敏感性和特異性，可在一定程度上代替靜脈造影檢查。DVT的診斷 125纖維蛋白原攝入l125纖維蛋白原攝入檢查：包含放射性核素125的人體纖維蛋白原被血栓組織攝入后，每克血栓中的含量要比血液高5倍以上，通過對(duì)其進(jìn)行掃描從而形成放射顯影，以此判斷有無血栓形成。DVT的診斷靜脈造影l(fā)靜脈造影：是診斷深靜脈血栓的金標(biāo)準(zhǔn)金標(biāo)準(zhǔn)，可使靜脈直接顯影，準(zhǔn)確的判斷有無血栓及血栓的位置、范圍和側(cè)枝循環(huán)的情況。其X線表現(xiàn)主要有以下三種類型：l 閉塞或中斷l(xiāng) 充盈缺損l 再通DVT的診斷 實(shí)驗(yàn)室檢查D2聚體（ 0-0.3mg/L ）lD二聚體（D-dime

16、r）檢查，D二聚體主要反映纖維蛋白溶解功能。只要機(jī)體血管內(nèi)有活化的血栓形成及纖維溶解活動(dòng)，D-二聚體就會(huì)升高，D二聚體陰性一般可排除下肢深靜脈血栓，D二聚體陽性者，需要進(jìn)一步做影像學(xué)檢查。Chapter.5lVTE的背景的背景l(fā)DVT的病因及危險(xiǎn)因素的病因及危險(xiǎn)因素lDVT的分型及臨床表現(xiàn)的分型及臨床表現(xiàn)lDVT的診斷的診斷l(xiāng)DVT的治療的治療lDVT的預(yù)防策略的預(yù)防策略DVT的治療l溶栓治療l介入放射治療l手術(shù)DVT的治療溶栓治療 溶栓治療溶栓治療：l抗凝l溶栓l祛聚 DVT的治療溶栓治療l抗凝：通過抑制體內(nèi)凝血過程中的部分環(huán)節(jié)制止血栓形成和蔓延，但對(duì)已經(jīng)形成的血栓沒有作用。常用藥物為肝素和

17、雙香豆素類。DVT的治療溶栓治療l溶栓：通過激活纖溶酶原達(dá)到溶栓的目的。臨床上常用的藥物主要有鏈激酶和尿激酶。尿激酶應(yīng)用較廣泛，通暢8萬單位溶解于5%葡萄糖250-500ml中靜脈滴注，每日2次，療程7-10天。發(fā)病1周內(nèi)，溶栓治療效果確切，病程超過1個(gè)月后療效明顯下降。DVT的治療溶栓治療l祛聚療法：是溶栓和抗凝的輔助治療，可靜脈滴注低分子量右旋糖酐250-500ml，1日1次，此外還可口服雙嘧達(dá)莫、腸溶阿司匹林等。DVT的治療介入放射治療l通過介入放射手段插入溶栓導(dǎo)管進(jìn)行選擇性血管內(nèi)溶栓治療l溶栓藥物選用尿激酶，經(jīng)靜脈留置導(dǎo)管通過微量緩慢注入80-100萬單位/日，總量控制在800-100

18、0萬單位?？鼓齽?yīng)用低分子量肝素鈣，6000單位皮下注射，1日2次，持續(xù)3-5天，口服華法林。DVT的治療介入放射治療l下腔靜脈濾網(wǎng)的置入：為防止溶栓過程中血栓脫落導(dǎo)致肺栓塞的發(fā)生，在行經(jīng)導(dǎo)管溶栓治療前應(yīng)先行下腔靜脈濾網(wǎng)置入。DVT的治療手術(shù)療法l適應(yīng)癥適應(yīng)癥：下肢深靜脈血栓形成，一般不作下肢深靜脈血栓形成，一般不作手術(shù)取栓。但對(duì)于廣泛性髂股靜脈血栓形手術(shù)取栓。但對(duì)于廣泛性髂股靜脈血栓形成伴動(dòng)脈血供障礙，則常需手術(shù)取栓。成伴動(dòng)脈血供障礙，則常需手術(shù)取栓。經(jīng)股入路經(jīng)股入路經(jīng)頸入路經(jīng)頸入路經(jīng)頸回收經(jīng)頸回收取出的血栓取出的血栓Chapter.5lVTE的背景的背景l(fā)DVT的病因的病因lDVT的分型及

19、臨床表現(xiàn)的分型及臨床表現(xiàn)lDVT的診斷的診斷l(xiāng)DVT的治療的治療lDVT的預(yù)防策略的預(yù)防策略 DVT的預(yù)防策略：的預(yù)防策略：危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)因素DVT的預(yù)防策略的預(yù)防策略：風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估l1Caprini血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表l2下肢靜脈彩超檢查DVT的預(yù)防策略的預(yù)防策略預(yù)防措施預(yù)防措施基本預(yù)防措施基本預(yù)防措施機(jī)械預(yù)防措施機(jī)械預(yù)防措施藥物預(yù)防措施藥物預(yù)防措施圍手術(shù)期預(yù)防靜脈血栓性疾病質(zhì)量控制指標(biāo)：圍手術(shù)期預(yù)防靜脈血栓性疾病質(zhì)量控制指標(biāo)：外科手術(shù)患者在手術(shù)前外科手術(shù)患者在手術(shù)前24小時(shí)或手術(shù)后施行預(yù)防深靜脈栓塞小時(shí)或手術(shù)后施行預(yù)防深靜脈栓塞AORN 美國(guó)手術(shù)注冊(cè)護(hù)師協(xié)會(huì)美國(guó)手術(shù)注冊(cè)護(hù)師協(xié)會(huì) AORN G

20、uideline for Prevention of Venous Stasisl術(shù)前l(fā)對(duì)所有的患者進(jìn)行VTE、DVT或者PE的危險(xiǎn)因子評(píng)估l如果定購(gòu)IPC保證其使用恰當(dāng)，并按廠家建議使用l術(shù)中l(wèi)在術(shù)前對(duì)患者危險(xiǎn)因子評(píng)估后，保證抗血栓襪和IPC正確穿戴在患者身上、抗凝藥規(guī)定使用l 在患者轉(zhuǎn)到手術(shù)室的手術(shù)床上后，IPC機(jī)器應(yīng)該在全身麻醉和局 部麻醉以前啟動(dòng)l如果使用壓力腿套，注意避免壓力帶的壓力過大，充氣時(shí)間過長(zhǎng)l術(shù)后l確保IPC儀器沒有妨礙走動(dòng)。l確保IPC只在很短的時(shí)間內(nèi)停止工作。l確保護(hù)理護(hù)士使IPC儀器置于工作狀態(tài)，并正常工作。DVT的預(yù)防策略：的預(yù)防策略：一般預(yù)防一般預(yù)防（1）體位 術(shù)

21、后可抬高雙下肢20-30度，膝關(guān)節(jié)屈曲5-10度，避免膝關(guān)節(jié)過伸，利用重力原理，促進(jìn)靜脈回流，不要在腘窩或小腿不要在腘窩或小腿下單獨(dú)墊枕，以免影響小腿深靜脈回流下單獨(dú)墊枕，以免影響小腿深靜脈回流。DVT的預(yù)防策略：的預(yù)防策略：一般預(yù)防（2）飲食調(diào)節(jié)： 術(shù)后應(yīng)以“活血化瘀”為主要原則，宜進(jìn)食活血祛濕利水的食物，如茄子、冬瓜、西瓜、綠豆湯、木耳等，多飲水及適當(dāng)粗纖維食物，以降低的粘稠度，保持大便通暢及避免便秘時(shí)用力排便致腹壓增高，影響下肢靜脈回流或腹壓突然增高致血栓脫落。一般預(yù)防DVT的預(yù)防策略：的預(yù)防策略：一般預(yù)防一般預(yù)防 (3)下肢按摩： 術(shù)后盡早做雙下肢按摩，人力擠壓腓腸肌可加速下肢血流速度

22、，從而促進(jìn)下肢血液循環(huán)，其方法簡(jiǎn)單，無不良反應(yīng)，經(jīng)濟(jì)適用，效果明顯，而且按摩雙下肢可增加舒適感，易被患者接受。DVT的預(yù)防策略：的預(yù)防策略：一般預(yù)防一般預(yù)防 (3)下肢按摩： 術(shù)后盡早做雙下肢按摩，人力擠壓腓腸肌可加速下肢血流速度，從而促進(jìn)下肢血液循環(huán)，其方法簡(jiǎn)單，無不良反應(yīng)，經(jīng)濟(jì)適用，效果明顯，而且按摩雙下肢可增加舒適感，易被患者接受。若發(fā)生若發(fā)生DVT,則禁忌則禁忌熱敷和按摩患肢熱敷和按摩患肢 DVT的預(yù)防策略：的預(yù)防策略：一般預(yù)防（4）圍手術(shù)期的營(yíng)養(yǎng)）圍手術(shù)期的營(yíng)養(yǎng)l手術(shù)當(dāng)日飲食和輸液管理l麻醉前6小時(shí)進(jìn)食蛋白質(zhì)（雞蛋）l麻醉前4小時(shí)進(jìn)食碳水化合物（稀飯）l麻醉前2小時(shí)可飲清飲料（200

23、ml）l麻醉清醒可進(jìn)飲，進(jìn)食：嚼口香糖的“假飼”治療，可促進(jìn)腸蠕動(dòng)恢復(fù)，縮短術(shù)后腸麻痹時(shí)間l多數(shù)患者手術(shù)日均可進(jìn)食2-3餐l輸液量可控制在1500ml左右 DVT的預(yù)防策略：的預(yù)防策略：一般預(yù)防（5）血液管理）血液管理l住院前可做貧血篩查，糾正Hb110g/Ll術(shù)中做好控制性降壓：收縮壓控制在110-90mmHg,有效減少出血l術(shù)中出血量大于400ml可以采用血液回輸l術(shù)中氨甲環(huán)酸的應(yīng)用（止血與抗凝要平衡-術(shù)后6-8小時(shí)內(nèi)應(yīng)用抗凝血藥，出血明顯可酌情延后）DVT的預(yù)防策略：的預(yù)防策略：一般預(yù)防一般預(yù)防（6）早期活動(dòng)：早期活動(dòng)： 早期適量運(yùn)動(dòng)是預(yù)防DVT的最佳措施最佳措施，鼓勵(lì)患者術(shù)后早期進(jìn)行功

24、能鍛煉，盡早開始足、趾、踝關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)，并多做深呼吸及咳嗽動(dòng)作，病情許可可盡可能早期下床活動(dòng)?；顒?dòng)方法直腿抬高訓(xùn)練股四頭肌肌力直腿抬高訓(xùn)練股四頭肌肌力踝泵運(yùn)動(dòng)踝泵運(yùn)動(dòng)踝泵運(yùn)動(dòng)流程踝泵運(yùn)動(dòng)流程 踝泵運(yùn)動(dòng)流程踝泵運(yùn)動(dòng)流程評(píng)估患者病情、解釋目的取得配合平臥，膝部伸直跖曲：踝關(guān)節(jié)向遠(yuǎn)端最大限度伸直（40-50度），最大限度保持以踝關(guān)節(jié)為中心，做360度繞環(huán)，盡力保持動(dòng)作幅度最大背伸：踝關(guān)節(jié)向近端最大限度背曲（20-30度），最大限度保持10秒DVT的預(yù)防策略：的預(yù)防策略：一般預(yù)防一般預(yù)防（7）保護(hù)血管：l在四肢或盆腔鄰近靜脈周圍的操作應(yīng)輕巧、精細(xì)，避免靜脈內(nèi)膜損傷l下肢靜脈血栓的發(fā)生率是上肢的3倍，故

25、應(yīng)減少或避免下肢動(dòng)靜脈穿刺。長(zhǎng)期輸液者，避免在同一部位、同一靜脈反復(fù)穿刺。拔針后按壓時(shí)間不宜過長(zhǎng)，避免局部血栓形成。DVT的預(yù)防策略：的預(yù)防策略：一般預(yù)防一般預(yù)防（8）病情觀察： 傾聽患者主訴，觀察患肢皮膚溫度、顏色、腫脹程度和足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況，必要時(shí)測(cè)量肢體的周徑。1確定髕骨位置2髕骨上緣10cm、15cm3測(cè)量周徑4記錄患肢周徑6加以比較7記錄小腿周徑5記錄健肢周徑注意事項(xiàng)：1）充分暴露測(cè)量部位；2）測(cè)量部位和擺放體位要一致，卷尺松緊要一致；3）測(cè)量要客觀，不要有主觀個(gè)人因素。DVT的預(yù)防策略：的預(yù)防策略：藥物預(yù)防種類 術(shù)后早期使用藥物是預(yù)防DVT的主要方法主要方法，常用藥物有：l普通肝素

26、l低分子肝素lXa因子抑制劑（如磺達(dá)肝癸鈉、利伐沙班）l維生素K拮抗劑（如華法林）l低分子右旋糖酐、丹參等。DVT的預(yù)防策略：的預(yù)防策略：藥物預(yù)防的方法l術(shù)前12小時(shí)或術(shù)后1224小時(shí)（硬膜外腔導(dǎo)管拔除后24小時(shí)）開始皮下給予常規(guī)劑量低分子肝素；或術(shù)后46小時(shí)開始給予常規(guī)劑量的一半，次日增加至常規(guī)劑量。l戊聚糖鈉：2.5mg,術(shù)后68小時(shí)開始應(yīng)用。l術(shù)前或術(shù)后當(dāng)晚開始應(yīng)用維生素K拮抗劑，用藥時(shí)間時(shí)監(jiān)測(cè)，INR維持在2.02.5,勿超過3.0。DVT的預(yù)防策略：的預(yù)防策略：藥物預(yù)防的方法l上述三種抗凝方法的任一用藥時(shí)間一般不少于710天，但髖膝關(guān)節(jié)置換可以用致35天。l上述藥物的聯(lián)合應(yīng)用會(huì)增加出

27、血并發(fā)癥的可能性，故不推薦聯(lián)合用藥。l不建議單獨(dú)應(yīng)用劑量普通肝素、阿司匹林、右旋糖苷、逐級(jí)加壓彈力襪或足底靜脈泵預(yù)防血栓。l不建議預(yù)防性置入下腔靜脈過濾器。DVT的預(yù)防策略：的預(yù)防策略：機(jī)械預(yù)防（1）加壓彈力襪： 借助專業(yè)的壓力梯度設(shè)計(jì)：由腳踝處逐漸向上遞減，通過收縮小腿肌肉對(duì)血管腔加壓，促進(jìn)靜脈血液回流心臟，確保下肢靜脈血液的良好循環(huán)。DVT的預(yù)防策略：的預(yù)防策略：機(jī)械預(yù)防機(jī)械預(yù)防（2）氣壓治療： 通過周期性加壓、減壓的機(jī)械作用加速下肢靜脈血流速度，促進(jìn)淤血靜脈排空，同時(shí)預(yù)防凝血因子的聚集及對(duì)對(duì)血管內(nèi)膜的粘附，對(duì)DVT具有很好的預(yù)防作用。DVT的預(yù)防策略：的預(yù)防策略：機(jī)械預(yù)防（3）足底靜脈泵： 類似一個(gè)強(qiáng)有力的生理血泵，人負(fù)重或行走時(shí)，足底靜脈叢血液被擠入下肢深靜脈，在站立位時(shí)將血液從足底回流至右心房而不需要肌肉收縮協(xié)助，足底靜脈泵可使