重癥肺炎治療策略

1、重癥肺炎治療策略重癥肺炎重癥肺炎n目前許多國家都制定了重癥目前許多國家都制定了重癥CAPCAP診斷標(biāo)準(zhǔn)，雖有所不同，但均注診斷標(biāo)準(zhǔn)，雖有所不同，但均注重肺部病變的范圍、器官灌注和氧合狀態(tài)重肺部病變的范圍、器官灌注和氧合狀態(tài)n我國重癥我國重癥CAPCAP標(biāo)準(zhǔn)如下：標(biāo)準(zhǔn)如下：n. .意識障礙；意識障礙；n. .呼吸頻率呼吸頻率3030次分；次分；n.PaO260mmHg.PaO260mmHg、PaO2/FiO2PaO2/FiO2300300，需機(jī)械通氣治療，需機(jī)械通氣治療n. .血壓血壓909060mnHg60mnHg；n. .胸片顯示雙側(cè)或多肺葉受累，或人院胸片顯示雙側(cè)或多肺葉受累，或人院484

2、8小時(shí)內(nèi)病變擴(kuò)大小時(shí)內(nèi)病變擴(kuò)大5050；n. .少尿：尿量少尿：尿量20ml20mlh h，或，或80ml80ml4h4h，或急性腎衰竭需要透析治療，或急性腎衰竭需要透析治療220072007年年IDSA/ATSIDSA/ATS發(fā)布發(fā)布CAPCAP診治指南診治指南 nCAPCAP患者的病情嚴(yán)重程度不同，其致病菌患者的病情嚴(yán)重程度不同，其致病菌也存在顯著差異也存在顯著差異n正確評價(jià)正確評價(jià)CAPCAP患者病情，根據(jù)其病情進(jìn)行患者病情，根據(jù)其病情進(jìn)行相應(yīng)分級治療，是相應(yīng)分級治療，是CAPCAP患者診治關(guān)鍵患者診治關(guān)鍵nCAPCAP病情嚴(yán)重程度評價(jià)方法，主要包括病情嚴(yán)重程度評價(jià)方法，主要包括CURB

3、-65CURB-65及肺炎嚴(yán)重指數(shù)（及肺炎嚴(yán)重指數(shù)（PSIPSI）這兩種）這兩種評分體系評分體系320072007年年IDSA/ATSIDSA/ATS發(fā)布發(fā)布CAPCAP診治指南診治指南nCURB-65CURB-65包括包括: :n意識障礙（對人、地點(diǎn)、時(shí)間的定向力障礙）意識障礙（對人、地點(diǎn)、時(shí)間的定向力障礙）n氮質(zhì)血癥（尿素氮氮質(zhì)血癥（尿素氮7mmol/l7mmol/l）n呼吸頻率（呼吸頻率（3030次次/ /分）分）n低血壓（收縮壓低血壓（收縮壓90mmHg90mmHg，舒張壓，舒張壓60mmHg60mmHg）n年齡（年齡（6565歲）這五項(xiàng)。歲）這五項(xiàng)。n其中每一項(xiàng)達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)得其中每一項(xiàng)達(dá)

4、到標(biāo)準(zhǔn)得1 1分，分，0 01 1分患者可在門診治分患者可在門診治療，療，2 2分以上者需要住院，分以上者需要住院，3 3分以上者可能需要在分以上者可能需要在ICUICU治療治療4nPSIPSI評分評分n包括的項(xiàng)目較多，主要根據(jù)患者年齡、合并癥、查體包括的項(xiàng)目較多，主要根據(jù)患者年齡、合并癥、查體以及生化檢查等，共有以及生化檢查等，共有2020個(gè)條目，每個(gè)條目設(shè)置分?jǐn)?shù)個(gè)條目，每個(gè)條目設(shè)置分?jǐn)?shù)不同不同n將所有條目得分相加，總分按將所有條目得分相加，總分按51130130分為分為I IV V級級nI IIIII級可以門診治療，級可以門診治療，IIIIII級需要觀察，級需要觀察，IVIV級以上需要級以

5、上需要住院治療住院治療 20072007年年IDSA/ATSIDSA/ATS發(fā)布發(fā)布CAPCAP診治指南診治指南520072007年年IDSA/ATSIDSA/ATS發(fā)布發(fā)布CAPCAP診治指南診治指南nCURB-65CURB-65評分直接與評分直接與CAPCAP病情嚴(yán)重程度相關(guān)，隨著評分病情嚴(yán)重程度相關(guān)，隨著評分增高，患者死亡率顯著增高；其條目設(shè)置簡單，在急增高，患者死亡率顯著增高；其條目設(shè)置簡單，在急診等地應(yīng)用便捷，應(yīng)得到更為廣泛采用診等地應(yīng)用便捷，應(yīng)得到更為廣泛采用nPSIPSI評分較多關(guān)注患者合并癥，與肺炎嚴(yán)重程度相關(guān)性不評分較多關(guān)注患者合并癥，與肺炎嚴(yán)重程度相關(guān)性不強(qiáng)強(qiáng)n臨床研究表明

6、，臨床研究表明，PSIPSI評分評分I IIIIIII級患者死亡率無顯著差異，而級患者死亡率無顯著差異，而對于對于IVIV、V V級患者，其死亡率也不及級患者，其死亡率也不及CURB-65CURB-65評分中評分中IVIV、V V級的級的患者，顯示患者，顯示PSIPSI評分系統(tǒng)不能很準(zhǔn)確區(qū)分患者的病情評分系統(tǒng)不能很準(zhǔn)確區(qū)分患者的病情n條目復(fù)雜，耗時(shí)較多，不適用于門、急診及社區(qū)等機(jī)構(gòu)條目復(fù)雜，耗時(shí)較多，不適用于門、急診及社區(qū)等機(jī)構(gòu) 620072007年年IDSA/ATSIDSA/ATS發(fā)布發(fā)布CAPCAP診治指南診治指南n哪些患者符合重癥哪些患者符合重癥CAPCAP，需要，需要ICUICU治療，

7、尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)治療，尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)n對于需要?dú)夤懿骞軝C(jī)械通氣或?qū)τ谛枰獨(dú)夤懿骞軝C(jī)械通氣或/ /和出現(xiàn)感染性休克需要血管收縮藥物物的，和出現(xiàn)感染性休克需要血管收縮藥物物的，肯定符合重癥肺炎標(biāo)準(zhǔn)，需要在肯定符合重癥肺炎標(biāo)準(zhǔn)，需要在ICUICU救治救治n符合下述重癥肺炎次要標(biāo)準(zhǔn)符合下述重癥肺炎次要標(biāo)準(zhǔn)3 3項(xiàng)以上也需要在項(xiàng)以上也需要在ICUICU救治救治n呼吸頻率呼吸頻率3030次分次分n氧合指數(shù)氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)250(PaO2/FiO2)20mg/dL(BUN)20mg/dLn感染引起白細(xì)胞減少感染引起白細(xì)胞減少(4000/ul)(4000/ul)；血小板減少；血小板減少(100,000

8、/ul)(100,000/ul)n體溫過低體溫過低( (中心體溫中心體溫36)55天、機(jī)械通氣天、機(jī)械通氣44天）天） 和存在高危因素者，即使不完全符合重癥肺炎規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)，亦和存在高危因素者，即使不完全符合重癥肺炎規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)，亦視為重癥視為重癥 14 HAP HAP的發(fā)生機(jī)制的發(fā)生機(jī)制nHAP的發(fā)生必然是宿主與微生物之間的平衡的發(fā)生必然是宿主與微生物之間的平衡 被打破，被打破，使細(xì)菌定植和向下呼吸道侵襲的結(jié)果使細(xì)菌定植和向下呼吸道侵襲的結(jié)果n感染途徑包括醫(yī)療器械和周圍環(huán)境（水、空氣、感染途徑包括醫(yī)療器械和周圍環(huán)境（水、空氣、儀器儀器)，病原微生物可在醫(yī)護(hù)人員與患者之間傳，病原微生物可在醫(yī)護(hù)人員與患

9、者之間傳播播n口腔定植菌的吸入和球囊上方集聚細(xì)菌的吸入是口腔定植菌的吸入和球囊上方集聚細(xì)菌的吸入是細(xì)菌進(jìn)入下呼吸道的主要途徑細(xì)菌進(jìn)入下呼吸道的主要途徑15HAP發(fā)病率發(fā)病率uHAP (HAP (每每10001000例住院患者例住院患者) )印度印度 18.0/1000 18.0/1000韓國韓國 6.3/1000 6.3/1000菲律賓菲律賓 6.0/10006.0/1000中國中國 1.0/10001.0/1000泰國泰國 21.8/1000 21.8/1000Merchant M et al., J Hosp Infect 1998;39: 143-8Kim JM et al., Am J

10、 Infect Control 2000; 28: 454-8Chawla R. Am J Infect Control 2008; 36: S93-10016VAP發(fā)病率發(fā)病率nVAP (VAP (每每10001000個(gè)呼吸機(jī)使用日個(gè)呼吸機(jī)使用日) )n印度印度 46/1000 46/1000n韓國韓國 3.57.1/1000 3.57.1/1000n香港香港 10.6/1000 10.6/1000n中國中國 2.9/1000 2.9/1000n泰國泰國 10.8/1000 10.8/1000Rakshit P et al. Indian J Crit Care Med 2005;9(4):

11、211-6.KimJMetal.,AmJInfectControl2000;28:454-8ChawlaR.AmJInfectControl2008;36:S93-10017HAP死亡率死亡率(包括包括VAP在內(nèi)在內(nèi))n中國中國25.8%n泰國泰國26%28%n印度印度37%47.3%n菲律賓菲律賓 42.4%n巴基斯坦巴基斯坦 58%ChawlaR.AmJInfectControl2008;36:S93-100HouSRetal.,ZhonghuaNeiKeZaZhi1992;31:338-40SaenghirunvattanaSetal.,SoutheastAsianJTropMedPub

12、licHealth1994;25:332-4.18獲得呼吸道病原學(xué)培養(yǎng)相關(guān)問題獲得呼吸道病原學(xué)培養(yǎng)相關(guān)問題n每個(gè)醫(yī)療單位必須確定這樣的診斷策略：每個(gè)醫(yī)療單位必須確定這樣的診斷策略：n在起始抗生素治療前獲得呼吸道標(biāo)本在起始抗生素治療前獲得呼吸道標(biāo)本n因?yàn)槲传@得實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果而延遲抗生素因?yàn)槲传@得實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果而延遲抗生素治療是不正確的治療是不正確的n呼吸道培養(yǎng)的結(jié)果不總是可靠的呼吸道培養(yǎng)的結(jié)果不總是可靠的19HAP(包括包括VAP)的致病菌組成的致病菌組成致病菌致病菌印度印度中國中國韓國韓國泰國泰國臺灣臺灣假單胞菌假單胞菌 20%18%23%17.8%21%鮑曼不動(dòng)鮑曼不動(dòng)桿菌桿菌38%16%9

13、%28.2%20%MRSA5%16%23%7.6%18%肺炎克雷肺炎克雷伯菌伯菌23%14%11%7.7%9%大腸艾希大腸艾希氏菌氏菌6.1%2.8%3.6%腸桿菌科腸桿菌科 8.2%8%3.2%嗜麥芽窄嗜麥芽窄食單孢菌食單孢菌 3.4%20早發(fā)性早發(fā)性HAP或或VAP(MDR病原體的風(fēng)險(xiǎn)低病原體的風(fēng)險(xiǎn)低)u常見病原體：常見病原體：肺炎球菌肺炎球菌流感嗜血桿菌流感嗜血桿菌甲氧西林敏感的金黃色葡萄球菌甲氧西林敏感的金黃色葡萄球菌抗生素敏感的腸道抗生素敏感的腸道G G桿菌桿菌u治療：選用窄譜抗生素治療：選用窄譜抗生素頭孢曲松頭孢曲松氟喹諾酮氟喹諾酮氨芐西林氨芐西林/ /舒巴坦舒巴坦21遲發(fā)性遲發(fā)性

14、HAP或或VAP(MDR病原體的風(fēng)險(xiǎn)高病原體的風(fēng)險(xiǎn)高)u常見常見MDRMDR病原體：病原體：銅綠假單胞菌銅綠假單胞菌 肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌 (ESBL (ESBL+ +) )* *MRSAMRSA不動(dòng)桿菌屬不動(dòng)桿菌屬 軍團(tuán)菌軍團(tuán)菌 u治療：選用廣譜抗生素治療：選用廣譜抗生素抗假單胞菌頭孢菌素抗假單胞菌頭孢菌素抗假單胞菌碳青酶烯類抗假單胞菌碳青酶烯類( (泰能）泰能） -內(nèi)酰胺類內(nèi)酰胺類/-/-內(nèi)酰胺類酶抑制劑內(nèi)酰胺類酶抑制劑氟喹諾酮或氨基糖苷類氟喹諾酮或氨基糖苷類22HAP和和VAP產(chǎn)生產(chǎn)生MDR病原體的高危因素病原體的高危因素u最近最近90天內(nèi)曾經(jīng)接受抗感染治療天內(nèi)曾經(jīng)接受抗感染治療u此

15、次住院時(shí)間至少達(dá)到此次住院時(shí)間至少達(dá)到5天天u所在社區(qū)或所在醫(yī)院的細(xì)菌耐藥發(fā)生率所在社區(qū)或所在醫(yī)院的細(xì)菌耐藥發(fā)生率較高較高u患有免疫抑制性疾病或接受免疫抑制性患有免疫抑制性疾病或接受免疫抑制性治療治療ATS/IDSA guideline Am J Resp Crit Care Med 2005; 171: 388-41623重癥肺炎的降階梯治療重癥肺炎的降階梯治療（De-Escalation TherapyDe-Escalation Therapy）n何謂降階梯治療何謂降階梯治療(De-Escalation Therapy)(De-Escalation Therapy)n是指起始即應(yīng)用足夠廣譜

16、、足量的抗生素治是指起始即應(yīng)用足夠廣譜、足量的抗生素治療，以覆蓋所有可能的致病菌療，以覆蓋所有可能的致病菌n抗菌藥物的降級調(diào)整以若干天后的細(xì)菌培養(yǎng)、抗菌藥物的降級調(diào)整以若干天后的細(xì)菌培養(yǎng)、藥敏結(jié)果及臨床轉(zhuǎn)歸為依據(jù)，這種抗菌治療藥敏結(jié)果及臨床轉(zhuǎn)歸為依據(jù)，這種抗菌治療策略被稱為策略被稱為“降階梯治療降階梯治療”24重癥肺炎的降階梯治療重癥肺炎的降階梯治療（De-Escalation TherapyDe-Escalation Therapy）n“降階梯治療降階梯治療” 目的：目的：n此理論立足于在短暫的治療窗內(nèi)迅速徹底地此理論立足于在短暫的治療窗內(nèi)迅速徹底地殺滅高危致病菌，防止誘導(dǎo)耐藥，縮短病程、殺

17、滅高危致病菌，防止誘導(dǎo)耐藥，縮短病程、促進(jìn)臨床康復(fù)促進(jìn)臨床康復(fù)n不僅要根據(jù)藥敏結(jié)果選擇窄普抗生素，也要不僅要根據(jù)藥敏結(jié)果選擇窄普抗生素，也要有效的控制治療的療程有效的控制治療的療程25降階梯治療的發(fā)展歷程降階梯治療的發(fā)展歷程n20012001年年7 7月的阿姆斯特丹會議，在抗感染治療歷史中月的阿姆斯特丹會議，在抗感染治療歷史中堪稱一個(gè)不小的里程碑，與會權(quán)威專家在大量的循堪稱一個(gè)不小的里程碑，與會權(quán)威專家在大量的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的基礎(chǔ)上正式提出了針對危重患者嚴(yán)重證醫(yī)學(xué)證據(jù)的基礎(chǔ)上正式提出了針對危重患者嚴(yán)重感染的降階梯治療策略感染的降階梯治療策略n20042004年年3 3月，美國多個(gè)權(quán)威機(jī)構(gòu)通過并發(fā)

18、表了月，美國多個(gè)權(quán)威機(jī)構(gòu)通過并發(fā)表了“嚴(yán)重全身感染治療指南嚴(yán)重全身感染治療指南”，指南在抗感染章節(jié)，指南在抗感染章節(jié)，始終貫穿了針對嚴(yán)重感染的降階梯治療理念，關(guān)始終貫穿了針對嚴(yán)重感染的降階梯治療理念，關(guān)注局域和個(gè)體情況，以及強(qiáng)調(diào)了避免延遲治療的注局域和個(gè)體情況，以及強(qiáng)調(diào)了避免延遲治療的重要性重要性26降階梯治療的發(fā)展歷程降階梯治療的發(fā)展歷程n20052005年年3 3月，在比利時(shí)布魯塞爾舉行的第月，在比利時(shí)布魯塞爾舉行的第23 23 屆國際屆國際重癥監(jiān)護(hù)和急診醫(yī)學(xué)研討會上重癥監(jiān)護(hù)和急診醫(yī)學(xué)研討會上, ,再次肯定了降階梯治再次肯定了降階梯治療在治療重癥感染中的地位療在治療重癥感染中的地位n200

19、62006年年7 7月，中華醫(yī)學(xué)會會長鐘南山在北京主持召開了月，中華醫(yī)學(xué)會會長鐘南山在北京主持召開了第三屆重癥感染高峰論壇第三屆重癥感染高峰論壇n與會人員達(dá)成共識：要提高重癥感染救治的成功率，與會人員達(dá)成共識：要提高重癥感染救治的成功率，降階梯治療策略是必要和有效的降階梯治療策略是必要和有效的27降階梯治療策略三步曲降階梯治療策略三步曲起始適當(dāng)?shù)膹V譜抗生起始適當(dāng)?shù)膹V譜抗生素進(jìn)行重錘猛擊；素進(jìn)行重錘猛擊；根據(jù)臨床療效和微生物檢根據(jù)臨床療效和微生物檢查結(jié)果進(jìn)行再評價(jià)；查結(jié)果進(jìn)行再評價(jià)；降階梯治降階梯治療策略療策略根據(jù)評價(jià)結(jié)果調(diào)整抗感染根據(jù)評價(jià)結(jié)果調(diào)整抗感染方案，降級換用窄譜抗生方案，降級換用窄譜抗

20、生素素28采用降階梯治療應(yīng)考慮的因素采用降階梯治療應(yīng)考慮的因素n患者的特點(diǎn)：患者的特點(diǎn)：n根據(jù)感染部位，感染嚴(yán)重程度，醫(yī)生對疾病根據(jù)感染部位，感染嚴(yán)重程度，醫(yī)生對疾病惡化及死亡危險(xiǎn)性的評估，選擇經(jīng)驗(yàn)性治療惡化及死亡危險(xiǎn)性的評估，選擇經(jīng)驗(yàn)性治療方案方案n當(dāng)?shù)丶?xì)菌藥敏和流行病學(xué)資料當(dāng)?shù)丶?xì)菌藥敏和流行病學(xué)資料：n根據(jù)藥敏結(jié)果選擇能夠覆蓋所有致病菌的經(jīng)根據(jù)藥敏結(jié)果選擇能夠覆蓋所有致病菌的經(jīng)驗(yàn)性治療方案驗(yàn)性治療方案29采用降階梯治療應(yīng)考慮的因素采用降階梯治療應(yīng)考慮的因素n起始抗生素治療的劑量及療程：起始抗生素治療的劑量及療程：n選擇對感染部位組織穿透性較好且具有很好選擇對感染部位組織穿透性較好且具有很好

21、耐受性的抗生素進(jìn)行早期經(jīng)驗(yàn)性治療耐受性的抗生素進(jìn)行早期經(jīng)驗(yàn)性治療n聯(lián)合治療和單藥治療：聯(lián)合治療和單藥治療：n開始選擇的抗生素應(yīng)能充分覆蓋所有可能致開始選擇的抗生素應(yīng)能充分覆蓋所有可能致病菌，避免耐藥性發(fā)生，必要時(shí)聯(lián)合用藥以病菌，避免耐藥性發(fā)生，必要時(shí)聯(lián)合用藥以起到協(xié)同作用起到協(xié)同作用30哪些患者能夠從哪些患者能夠從經(jīng)驗(yàn)性廣譜抗生素治療中受益經(jīng)驗(yàn)性廣譜抗生素治療中受益？n具有嚴(yán)重感染的危重病患者，如具有嚴(yán)重感染的危重病患者，如: :n免疫功能低下伴粒細(xì)胞缺乏免疫功能低下伴粒細(xì)胞缺乏n呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎 (VAP) (VAP)n重度社區(qū)獲得性肺炎重度社區(qū)獲得性肺炎n醫(yī)院獲得性肺炎醫(yī)院

22、獲得性肺炎n血行性感染血行性感染n腦膜炎腦膜炎31降階梯治療的臨床效益降階梯治療的臨床效益n更快控制感染，降低死亡率，符合病人更快控制感染，降低死亡率，符合病人的根本利益的根本利益n較強(qiáng)的藥效經(jīng)濟(jì)學(xué)價(jià)值較強(qiáng)的藥效經(jīng)濟(jì)學(xué)價(jià)值n不易誘導(dǎo)耐藥發(fā)生不易誘導(dǎo)耐藥發(fā)生n減少二重感染減少二重感染32第三代頭孢菌素第三代頭孢菌素過度使用后的選擇作用過度使用后的選擇作用G-桿菌桿菌G+球菌球菌產(chǎn)產(chǎn)ESBLsESBLs的大腸桿菌的大腸桿菌, ,肺炎克雷伯菌等肺炎克雷伯菌等金黃色葡萄球菌金黃色葡萄球菌, , 青霉素耐藥肺青霉素耐藥肺炎鏈球菌炎鏈球菌對第三代，及第四代對第三代，及第四代頭孢菌素等耐藥頭孢菌素等耐藥碳青

23、霉烯類抗生素碳青霉烯類抗生素高產(chǎn)高產(chǎn)AmpC AmpC 酶的腸桿菌屬菌酶的腸桿菌屬菌，枸櫞酸菌，沙雷氏菌等，枸櫞酸菌，沙雷氏菌等對第三代頭孢菌素及對第三代頭孢菌素及酶抑制劑復(fù)合制劑酶抑制劑復(fù)合制劑 耐耐藥藥 碳青霉烯類抗生素碳青霉烯類抗生素 第四代頭孢菌素第四代頭孢菌素萬古霉素萬古霉素 G G- -桿菌桿菌在目前的細(xì)菌耐藥日趨嚴(yán)重的情況下，什么抗生素在目前的細(xì)菌耐藥日趨嚴(yán)重的情況下，什么抗生素是降階梯治療最可靠的選擇是降階梯治療最可靠的選擇? ?33n充分治療：充分治療：n抗菌藥物的抗菌譜覆蓋所有臨床分離菌（血抗菌藥物的抗菌譜覆蓋所有臨床分離菌（血液分離菌或者液分離菌或者BALBAL培養(yǎng)培養(yǎng)1

24、0104 4cfu.mLcfu.mL-1-1）n在在VAP/HAPVAP/HAP發(fā)生時(shí)即刻根據(jù)抗生素敏感度進(jìn)行發(fā)生時(shí)即刻根據(jù)抗生素敏感度進(jìn)行治療治療n不充分治療：不充分治療：n不恰當(dāng)治療（不恰當(dāng)治療（ITIT）- -選擇抗生素的抗菌譜未覆選擇抗生素的抗菌譜未覆蓋臨床分離菌蓋臨床分離菌C.M. Luna, P. Aruj, M.S. Niederman, et al. Eur Respir J 2006; 27: 158164初始抗生素經(jīng)驗(yàn)性治療的相關(guān)問題初始抗生素經(jīng)驗(yàn)性治療的相關(guān)問題Colony Forming Units （cfu ）：菌落形成單位）：菌落形成單位34恰當(dāng)治療延誤恰當(dāng)治療延誤

25、(DIAT)(AT)不充分治療不充分治療( (Inadequate therapy)Inadequate therapy)不僅包括不不僅包括不恰當(dāng)治療（恰當(dāng)治療（Inappropriate therapyInappropriate therapy， IT IT，定，定義為不能覆蓋所有分離病原菌），還包括起始義為不能覆蓋所有分離病原菌），還包括起始恰當(dāng)治療延誤（恰當(dāng)治療延誤（DIATDIAT）。）。6. C.M. Luna, P. Aruj, et al. Eur Respir J 2006; 27: 158164DIAT:DelayedInitiationofAppropriateTherap

26、y35目標(biāo)：提目標(biāo)：提高患者的生存率，高患者的生存率， 降低細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性降低細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性3.American Thoracic Society Infectious Disease Society of America. Guidelines for the management of adults with hospital-acquired, ventilator-associated, and healthcare-associated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med. 2005; 171(1):388-416.恰當(dāng)治療恰當(dāng)治療(Approp

27、riate)36死亡率死亡率1.Luna CM, Vujacich P, et al. Chest 1997; 111(3): 676685. 一項(xiàng)對一項(xiàng)對6565例例VAPVAP患者的前瞻性研究顯示患者的前瞻性研究顯示由于效果不佳，可能經(jīng)常調(diào)換抗生素，導(dǎo)致由于效果不佳，可能經(jīng)常調(diào)換抗生素，導(dǎo)致耐藥菌出現(xiàn)，病情好轉(zhuǎn)后又惡化耐藥菌出現(xiàn)，病情好轉(zhuǎn)后又惡化嚴(yán)重病人導(dǎo)致治療時(shí)機(jī)延誤，甚至死亡嚴(yán)重病人導(dǎo)致治療時(shí)機(jī)延誤，甚至死亡病情早期迅速進(jìn)展，感染持續(xù)存在病情早期迅速進(jìn)展，感染持續(xù)存在 結(jié)果是患者生存率降低，即死亡率增加結(jié)果是患者生存率降低，即死亡率增加37與與不充分治療（不恰當(dāng)治療不充分治療（不恰當(dāng)治

28、療+起始恰當(dāng)治療延誤）相比，接受充分治療患起始恰當(dāng)治療延誤）相比，接受充分治療患者者死亡率明顯下降死亡率明顯下降（29.2%vs63.5%，P=0.007）p = 0.009p = 0.007p = 0.036死死亡亡率率6. C.M. Luna, P. Aruj, et al. Eur Respir J 2006; 27: 158164起始充分治療起始充分治療不恰當(dāng)治療不恰當(dāng)治療起始恰當(dāng)治療延誤起始恰當(dāng)治療延誤不恰當(dāng)治療不恰當(dāng)治療起始恰當(dāng)治療延誤起始恰當(dāng)治療延誤起始充分治療能夠明顯降低死亡率起始充分治療能夠明顯降低死亡率一項(xiàng)在一項(xiàng)在6 6所阿根廷醫(yī)院所阿根廷醫(yī)院7676例例VAPVAP患者中

29、進(jìn)行的前瞻性、觀察性隊(duì)列研究顯示患者中進(jìn)行的前瞻性、觀察性隊(duì)列研究顯示38粗死亡率粗死亡率歸因死亡率歸因死亡率 4.Nieves Sopena, Miquel Sabria, and the Neunos 2000 Study Group. CHEST 2005; 127: 213-219.P = 0.003P = 0.02起始充分治療能夠明顯降低死亡率起始充分治療能夠明顯降低死亡率一項(xiàng)在一項(xiàng)在1212所西班牙醫(yī)院進(jìn)行的關(guān)于院內(nèi)獲得性肺炎的前瞻性研究顯示所西班牙醫(yī)院進(jìn)行的關(guān)于院內(nèi)獲得性肺炎的前瞻性研究顯示注：注：歸因死亡定義歸因死亡定義為院內(nèi)獲得性肺為院內(nèi)獲得性肺炎為死亡的首要炎為死亡的首要原

30、因或原因之一。原因或原因之一。395.Luna CM, Vujacich P, et al. Chest 1997; 111(3): 676685.死亡率一項(xiàng)在阿根廷醫(yī)院一項(xiàng)在阿根廷醫(yī)院6565例例VAPVAP患者中進(jìn)行的前瞻性、觀察性隊(duì)列研究顯示患者中進(jìn)行的前瞻性、觀察性隊(duì)列研究顯示40接受以亞胺培南（泰能）為基礎(chǔ)治療的重癥感染患者充分治療率明顯高于接受以亞胺培南（泰能）為基礎(chǔ)治療的重癥感染患者充分治療率明顯高于NNISNNIS組組 Impact of Clinical Guidelines in the Management of Severe Hospital-Acquired Pneu

31、monia. Guy W. Soo Hoo, Y. Eugenia Wen, et al. Chest 2005; 128:27782787在經(jīng)驗(yàn)性治療中應(yīng)用碳青霉烯類的證據(jù)在經(jīng)驗(yàn)性治療中應(yīng)用碳青霉烯類的證據(jù)充分治療率充分治療率以泰能為基礎(chǔ)的治療組以泰能為基礎(chǔ)的治療組NNIS ：美國國家院內(nèi)感染監(jiān)控系統(tǒng)美國國家院內(nèi)感染監(jiān)控系統(tǒng)NNIS組：符合組：符合NNIS VAP標(biāo)準(zhǔn)，臨床指南制定前治療組標(biāo)準(zhǔn)，臨床指南制定前治療組以酶抑制劑或三、四代頭孢以酶抑制劑或三、四代頭孢為基礎(chǔ)的治療組為基礎(chǔ)的治療組41抗生素治療時(shí)限抗生素治療時(shí)限ATS/IDSAATS/IDSA指南指南n常規(guī)的抗生素治療時(shí)間為常規(guī)的抗

32、生素治療時(shí)間為7 7天天n銅綠假單胞菌治療時(shí)間為銅綠假單胞菌治療時(shí)間為14-2114-21天；天；nVAPVAP患者在接受正確的抗生素治療的患者在接受正確的抗生素治療的6 6天內(nèi)會出現(xiàn)明顯的臨床天內(nèi)會出現(xiàn)明顯的臨床效果。效果。亞洲亞洲HAPHAP學(xué)組的共識學(xué)組的共識n初始經(jīng)驗(yàn)治療時(shí)間為初始經(jīng)驗(yàn)治療時(shí)間為714714天；天；n如果證實(shí)存在如果證實(shí)存在MDRMDR病原體，治療時(shí)間可延長至病原體，治療時(shí)間可延長至1414天；天；n治療期間，需要經(jīng)常評估患者的反應(yīng)，根據(jù)患者情況酌情治療期間，需要經(jīng)常評估患者的反應(yīng)，根據(jù)患者情況酌情減量。減量。42無反應(yīng)性肺炎的評價(jià)無反應(yīng)性肺炎的評價(jià)病原菌耐藥、病原菌耐

33、藥、TB、病毒、病毒、真菌真菌不適當(dāng)?shù)目共贿m當(dāng)?shù)目股厣胤尾粡?、肺肺不張、肺栓塞、栓塞、ARDS、肺、肺出血、新生出血、新生物等物等肺膿腫或肺膿腫或積膿、隱積膿、隱匿性的感匿性的感染、藥物染、藥物惹等惹等定義：在接受抗感染治療的情況下，定義：在接受抗感染治療的情況下，CAPCAP患者沒有獲得顯著改患者沒有獲得顯著改善的一種臨床情況（臨床癥狀惡化或癥狀無變化）善的一種臨床情況（臨床癥狀惡化或癥狀無變化） 43抗菌藥物的臨床應(yīng)用應(yīng)遵從抗菌藥物的臨床應(yīng)用應(yīng)遵從nRight TimeRight Time 恰當(dāng)?shù)臅r(shí)機(jī)恰當(dāng)?shù)臅r(shí)機(jī)nRight PatientRight Patient 合適的患者合適的患者

34、nRight Antibiotic Right Antibiotic 正確的抗菌藥物正確的抗菌藥物44謝謝45懷疑有HAP或VAP根據(jù)以下因素評估根據(jù)以下因素評估MDRMDR高危因素高危因素發(fā)病時(shí)間發(fā)病時(shí)間( (早發(fā)性或晚發(fā)性早發(fā)性或晚發(fā)性) )當(dāng)?shù)匚⑸锖湍退幥闆r當(dāng)?shù)匚⑸锖湍退幥闆r患者情況患者情況下呼吸道樣本的革蘭氏染色下呼吸道樣本的革蘭氏染色藥物敏感性藥物敏感性潛在并發(fā)癥潛在并發(fā)癥規(guī)定限制規(guī)定限制價(jià)格價(jià)格 根據(jù)經(jīng)驗(yàn)選擇抗生素治療根據(jù)經(jīng)驗(yàn)選擇抗生素治療Am J Infect Control 2008; 36: S83-9246早發(fā)性HAP的抗生素推薦方案可能的病原體：可能的病原體： 肺炎鏈

35、球菌肺炎鏈球菌 流感嗜血桿菌流感嗜血桿菌 MRSA MRSA 抗生素敏感的腸道抗生素敏感的腸道G G桿菌桿菌 大腸埃希氏菌大腸埃希氏菌 肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌 腸桿菌屬腸桿菌屬 變形桿菌變形桿菌 粘質(zhì)沙雷菌粘質(zhì)沙雷菌 ：第三代頭孢菌素第三代頭孢菌素 或或氟喹諾酮氟喹諾酮 或或或或碳青酶烯類抗生素碳青酶烯類抗生素 （泰能）（泰能）或或第三代頭孢菌素第三代頭孢菌素+ +大環(huán)內(nèi)酯類大環(huán)內(nèi)酯類或或 單胺菌素單胺菌素+ +克林霉素克林霉素*抗生素的選擇須根據(jù)當(dāng)?shù)氐牧餍胁W(xué)資料?？股氐倪x擇須根據(jù)當(dāng)?shù)氐牧餍胁W(xué)資料。47早發(fā)性HAP的抗生素推薦方案n可選用單藥治療可選用單藥治療n鑒于亞洲國家鑒于亞洲國家

36、HAPHAP病原學(xué)資料不完善，以上抗生病原學(xué)資料不完善，以上抗生素的選擇不分先后次序素的選擇不分先后次序n-內(nèi)酰胺類過敏時(shí)建議使用單胺菌素內(nèi)酰胺類過敏時(shí)建議使用單胺菌素+ +大環(huán)內(nèi)酯大環(huán)內(nèi)酯類，或單用氟喹諾酮類，或單用氟喹諾酮n第三代頭孢菌素聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類或氟喹諾酮可提第三代頭孢菌素聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類或氟喹諾酮可提供更廣的抗菌譜供更廣的抗菌譜48遲發(fā)性HAP的抗生素推薦方案可能的病原體：可能的病原體：n早發(fā)性早發(fā)性HAPHAP表中所列的病表中所列的病原體和以及原體和以及MDRMDR病原體病原體銅綠假單胞菌銅綠假單胞菌 肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌 (ESBL (ESBL+ +) )* *不動(dòng)桿菌屬不動(dòng)

37、桿菌屬 * *n耐甲氧西林金黃色葡萄球菌耐甲氧西林金黃色葡萄球菌 n嗜肺軍團(tuán)菌嗜肺軍團(tuán)菌 抗假單胞菌頭孢菌素抗假單胞菌頭孢菌素或或抗假單胞菌碳青酶烯類（泰能）抗假單胞菌碳青酶烯類（泰能） +/-+/-氟喹諾酮或氨基糖苷類氟喹諾酮或氨基糖苷類 + + 氟喹諾酮氟喹諾酮 或氟喹諾酮或氟喹諾酮 + +氨基糖苷類氨基糖苷類+ +利奈唑酮或萬古霉素利奈唑酮或萬古霉素+ +阿奇霉素阿奇霉素+ +氟喹諾酮氟喹諾酮 *抗生素的選擇須根據(jù)當(dāng)?shù)氐牟≡w資料。抗生素的選擇須根據(jù)當(dāng)?shù)氐牟≡w資料。49遲發(fā)性HAP的抗生素推薦方案n推薦首選碳青酶烯類（泰能）聯(lián)合氟喹諾酮或氨基糖苷類、糖肽推薦首選碳青酶烯類（泰能）聯(lián)合氟

38、喹諾酮或氨基糖苷類、糖肽類或利奈唑酮，類或利奈唑酮，3 3代或代或4 4代頭孢菌素代頭孢菌素n特別推薦在一些亞洲國家使用含舒巴坦的藥物特別推薦在一些亞洲國家使用含舒巴坦的藥物( (頭孢哌酮頭孢哌酮/ /舒舒巴坦或氨芐西林巴坦或氨芐西林/ /舒巴坦舒巴坦) )治療多重耐藥性的不動(dòng)桿菌屬細(xì)菌治療多重耐藥性的不動(dòng)桿菌屬細(xì)菌感染感染( (三代頭孢、喹諾酮類使用過多？）三代頭孢、喹諾酮類使用過多？）n選擇抗生素時(shí)需要考慮到當(dāng)?shù)氐牧餍胁W(xué)和病原學(xué)情況選擇抗生素時(shí)需要考慮到當(dāng)?shù)氐牧餍胁W(xué)和病原學(xué)情況n不建議對遲發(fā)性不建議對遲發(fā)性HAP首首選糖肽類或利奈唑胺治療選糖肽類或利奈唑胺治療n在已使用在已使用3 3代或代或4 4代頭孢菌素的基礎(chǔ)上加用萬古霉素時(shí)，需代頭孢菌素的基礎(chǔ)上加用萬古霉素時(shí)，需要先確定革蘭氏陽性球菌的存在，否則不建議使用萬古霉要先確定革蘭氏陽性球菌的存在，否則不建議使用萬古霉素素50早發(fā)性VAP的的抗生素推薦方案可能存在的病原體：可能存在的病原體：n早發(fā)性早發(fā)性HAP表中所列的病原表中所列的病原體和以及體和以及MDR病原體病原體銅綠假單胞菌銅綠假單胞菌 肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌 (ESBL+)*不動(dòng)桿菌屬不動(dòng)桿菌屬 *n耐甲氧西林金黃色葡萄球耐甲氧西林金黃色葡萄球菌菌推薦抗生素