減輕患者術(shù)前應(yīng)激反應(yīng)策略

1、減輕患者術(shù)前應(yīng)激反應(yīng)策略    手術(shù)作為一種心理應(yīng)激源,?？蓪?dǎo)致術(shù)前患者產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng),嚴重者可影響手術(shù)的順利進行及手術(shù)的效果,甚至發(fā)生麻醉或手術(shù)意外1。本研究通過觀察擇期手術(shù)患者血流動力學(xué)、血皮質(zhì)醇及血管緊張素(A)的變化,探討心理干預(yù)聯(lián)合咪達唑侖的方法能否有效地減輕患者術(shù)前應(yīng)激反應(yīng),從而尋找一種簡便易行而且能夠提高患者圍術(shù)期安全性的干預(yù)方法。實驗方法一、實驗對象術(shù)前診斷子宮肌瘤,擬行子宮次全切除術(shù)患者90例,年齡3058歲,ASA分級I至級,排除患有內(nèi)分泌疾病、精神科病史及持續(xù)應(yīng)用抗焦慮藥物者。二、實驗分組使用隨機數(shù)字表,將患者按年齡分層隨機分為3組,

2、每組30例。分別為:對照組(D組)術(shù)前常規(guī)訪視,術(shù)前未用藥;咪達唑侖組(M組)術(shù)前常規(guī)訪視,術(shù)前30分鐘肌注咪達唑侖0.05mg/kg;咪達唑侖+心理干預(yù)組(M+X組)按照心理干預(yù)方法進行術(shù)前訪視,術(shù)前30分鐘肌注咪達唑侖0.05mg/kg。三、觀察指標(biāo)術(shù)前一日晨8時及術(shù)日入室后即刻MAP、HR,放免法測定空腹靜脈血皮質(zhì)醇、A濃度。四、實驗所需儀器及藥物(一)GC-1200放射免疫計數(shù)器(中國科技大學(xué)中佳光電儀器公司)(二)咪達唑侖注射液(徐州恩華藥業(yè)集團有限責(zé)任公司批號20040808)(三)皮質(zhì)醇、A放射免疫分析藥盒(北京市福瑞生物工程公司)五、統(tǒng)計處理所有計量資料均采用均數(shù)±標(biāo)

3、準(zhǔn)差(X±X)表示。應(yīng)用SPSS10.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學(xué)處理,組內(nèi)數(shù)據(jù)采用t檢驗,組間數(shù)據(jù)采用方差分析進行比較,P<0.05為差異有顯著性。六、誤差控制選用同一術(shù)式、同一術(shù)者的手術(shù)患者,病例使用隨機數(shù)字表隨機分組,術(shù)前訪視及心理干預(yù)由同一人完成,數(shù)據(jù)采集由另一人完成。實驗結(jié)果一、三組患者的年齡、文化程度等差別均無統(tǒng)計學(xué)意義。二、MAP與HR(見附表1)D組與M組MAP、HR術(shù)日值較術(shù)前值均明顯增高(P<0.01或P<0.05),對三組患者術(shù)日值比較,M組與M+X組均與D組差異顯著(P<0.01或P<0.05)。三、血皮質(zhì)醇及A濃度(見附表2)D組術(shù)日值

4、與術(shù)前值比較有顯著增高(P<0.01),M組亦增高明顯(P<0.05),而M+X組則變化不明顯(P>0.05)。比較三組患者術(shù)日值,M組與M+X組均與D組差異顯著(P<0.01)。討論隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展,我們的醫(yī)學(xué)模式正在向生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變,心理因素對人類健康的影響越來越受到人們的重視。手術(shù)作為一種能夠有效解除患者病痛的治療手段,也會給患者帶來極大的軀體痛苦和心理刺激,成為困擾許多患者的主要應(yīng)激源。因此對患者術(shù)前應(yīng)激反應(yīng)進行合理調(diào)控已成為臨床麻醉醫(yī)師面臨的一個亟需解決的課題。應(yīng)激反應(yīng)是指個體因為應(yīng)激源所致的生物、心理、社會、行為方面的變化,其生理反應(yīng)表現(xiàn)為交感神

5、經(jīng)系統(tǒng)激活,兒茶酚胺分泌增高,心排量增加,外周血管阻力增加,導(dǎo)致血壓升高、脈搏加快2。皮質(zhì)醇是反映機體應(yīng)激反應(yīng)較為敏感的指標(biāo),是判斷應(yīng)激反應(yīng)強度的主要指標(biāo)。萬瑜等認為A是一種重要的應(yīng)激激素,在各種應(yīng)激情況下,循環(huán)A均有強烈反應(yīng)3。本研究選擇生理指標(biāo)(MAP、HR)和生化實驗指標(biāo)(血皮質(zhì)醇及A濃度),綜合量化評定患者術(shù)前應(yīng)激反應(yīng)。目前國內(nèi)外對術(shù)前患者應(yīng)激反應(yīng)的調(diào)控主要傾向于心理干預(yù)和藥物干預(yù)。心理干預(yù)包括術(shù)前訪視、音樂療法、松弛訓(xùn)練等,藥物干預(yù)主要為術(shù)前應(yīng)用抗焦慮藥物。本研究的心理干預(yù)于麻醉醫(yī)師術(shù)前訪視時實行,包括以下措施:向患者講明手術(shù)的必要性,鼓勵患者勇敢面對手術(shù);向患者介紹麻醉操作過程及患

6、者需要注意事項,使其對麻醉有初步的認識;向患者講明術(shù)中可能出現(xiàn)的不適反應(yīng)及應(yīng)對方式,使其能更好地配合手術(shù);松弛訓(xùn)練即指導(dǎo)患者腹式深呼吸法。通常認為,患者的緊張焦慮會導(dǎo)致呼吸急促并以胸式呼吸為主,刺激胸腔迷走神經(jīng)后,可引起更高的焦慮反應(yīng)。而通過腹式呼吸可以阻斷這種循環(huán),使全身緊張程度減輕4。藥物干預(yù)方面,由于咪達唑侖肌注后起效快,生物利用度高,已被廣泛選用作為術(shù)前用藥。咪達唑侖通過作用于細胞膜上的BZ受體,加強中樞抑制性遞質(zhì)GABA活性,隨劑量遞增,可相繼出現(xiàn)鎮(zhèn)靜、催眠、抗焦慮、抗驚厥、抗癲癇及中樞性肌松弛等作用5。但個體差異較大,可能與血漿蛋白濃度、表觀分布容積等因素有關(guān)6。王軍會等觀察肌注不

7、同劑量咪達唑侖的鎮(zhèn)靜效果及對動脈血氣、肺通氣功能的影響,結(jié)果提示咪達唑侖術(shù)前用藥劑量以0.05mg/kg、0.075mg/kg較為安全有效7。有報道術(shù)前肌注咪達唑侖0.08mg/kg鎮(zhèn)靜及抗焦慮效果佳,但可引起部分患者鎮(zhèn)靜過度,甚至不能配合硬膜外麻醉操作8,9。本研究選用肌注咪達唑侖0.05mg/kg作為M組和M+X組患者術(shù)前用藥,經(jīng)臨床觀察,兩組患者無鎮(zhèn)靜過度病例,均未影響麻醉操作。本研究結(jié)果表明:(1)D組各項指標(biāo)術(shù)日值均較術(shù)前值明顯升高,說明隨著手術(shù)的逼近,患者應(yīng)激反應(yīng)傾向于加劇,表現(xiàn)為血壓升高,心率增快,應(yīng)激激素明顯升高。(2)M組術(shù)日值與術(shù)前值比較,各指標(biāo)也明顯增高,但無D組變化顯著。說明肌注咪達唑侖能部分改善但不能完全消除患者術(shù)前應(yīng)激反應(yīng)。(3)M+X組各項指標(biāo)術(shù)日值與術(shù)前值相比較均無明顯變化,說明心理干預(yù)聯(lián)合咪達唑侖的方法能夠有效減輕患者術(shù)前心理應(yīng)激。綜上所述,我們認為,術(shù)前肌注咪達唑侖0.05mg/kg安全有效,可以部分改善