農(nóng)村留守兒童現(xiàn)況調(diào)研問卷樣本

1、農(nóng)村留守兒童現(xiàn)況調(diào)研問卷樣本    農(nóng)村留守兒童現(xiàn)況調(diào)研問卷樣本農(nóng)村留守兒童現(xiàn)況調(diào)研問卷樣本 本次問卷采用非記名形式 性別 年齡 年級 監(jiān)護關(guān)系 一、選擇題在選定的題號上打號，填空題將結(jié)果填在題后的（ ）內(nèi) 第一部分 留守兒童生活狀況 1、家庭年人均純收入（ ）元 2、主要收入來源：A農(nóng)業(yè) B經(jīng)商 C外出打工 D其他 3、監(jiān)護類別：（     農(nóng)村留守兒童現(xiàn)況調(diào)研問卷樣本 1、父親的文化程度：A文盲 B小學(xué) C初中 D高中以上2、母親的文化程度：A文盲 B小學(xué) C初中 D高中以上3、父親在外務(wù)工時間：A1年以內(nèi) B

2、1-3年 C3-5年 D5年以上4、母親在外務(wù)工時間：A1年以內(nèi) B1-3年 C3-5年 D5年以上5、父母一般多長時間回來一次? A一到三個月B三個月至半年C半年至一年D一年以上6、和外出父母聯(lián)系方式： A電話    B書信 C不聯(lián)系7、通常父母隔多久和你聯(lián)系一次? A一周以內(nèi) B 一周到一個月 C不固定 D不聯(lián)系 8、你多長時間沒有見到父母了？ A一個月    B近半年 c一年多    D兩年以上10、你希望父母多久和你聯(lián)系一次 ? A每天B一周以內(nèi)C一周到一個月D無所謂

3、11、是否想念外出打工的父母？A經(jīng)常想念 B有時想念 C 不想念12、愿意父母出去打工嗎？A愿意 B 愿意，但希望?；丶?C不愿意13、你有心理話最想對誰說？ A父親 B母親 C臨時監(jiān)護人 D老師 E同學(xué) F朋友14、與臨時監(jiān)護人說心里話嗎？ A常說 B有時說 C不愿說15、愿意和老師說心里話嗎？ A愿意 B 說一點 C不愿意16、你最希望和誰住在一起？ A父母 B爺爺奶奶C兄弟姐妹    D親戚    E同學(xué)朋友     17、父母外出打工期間，你有沒有受到過欺負(fù)或人身傷害

4、？ A時常有 B有時有 C沒有18、被別人欺負(fù)或被傷害的原因是：A父母不在，缺乏保護 B自己膽小怕事 C別人故意挑釁 D其他原因（    ）    19、你喜歡班集體嗎？A喜歡 B比較喜歡 C不喜歡20、你內(nèi)心有壓力嗎？ A比較大 B一般 C沒有21、你喜歡交朋友嗎？A喜歡 B一般 C不喜歡22、 性格：A開朗 B內(nèi)向 C任性 D暴躁 E柔弱 F其他第三部分 留守兒童學(xué)習(xí)狀況1、你喜歡上學(xué)嗎？A喜歡 C一般 D不喜歡    2、家里有人輔導(dǎo)你學(xué)習(xí)嗎？ A有，能全面輔導(dǎo)

5、0;   B有，但是只能輔導(dǎo)一部分內(nèi)容 C沒有人3、父母外出打工對你的學(xué)習(xí)有什么影響？A起好作用    B沒有影響    C 起壞作用4、起壞作用體現(xiàn)在：A缺少監(jiān)督 B因思念父母精力分散 C其他     農(nóng)村留守兒童現(xiàn)況調(diào)研問卷樣本(2)5、對自己目前的學(xué)習(xí)狀況：A滿意 B比較滿意 C不滿意 6、對學(xué)習(xí)成績不滿意的原因是： A成績不理想 B可以更好 C不如別人或未達到父母的期望 7、父母對留守孩子的學(xué)習(xí)狀況：A滿意 B比較滿意 C不滿意 8、父母

6、對留守孩子     5、對自己目前的學(xué)習(xí)狀況：A滿意 B比較滿意 C不滿意6、對學(xué)習(xí)成績不滿意的原因是： A成績不理想 B可以更好C不如別人或未達到父母的期望7、父母對留守孩子的學(xué)習(xí)狀況：A滿意 B比較滿意 C不滿意8、父母對留守孩子學(xué)習(xí)狀況不滿意的原因是（    ）9、你在學(xué)習(xí)方面遇到的最大的困難是（    ）10、不喜歡上學(xué)的原因是（    ）第四部分 留守兒童受教育狀況1、你平均每天看電視時間：A 1小時 B 2小時 C 3小時2

7、、有人監(jiān)管你看電視嗎？ A有人管 B有時有人管 C沒有3、家里有人督促你的學(xué)習(xí)嗎？ A有 B沒有4、監(jiān)護人監(jiān)管孩子學(xué)習(xí)情況：A要求嚴(yán)格 B有時過問 C基本不管5、監(jiān)護人是否愿意參加家庭教育知識培訓(xùn)？A愿意 B無所謂 C不愿意 6、留守兒童不良道德行為習(xí)慣主要有： A 經(jīng)常有課堂違紀(jì)行為 B有抽煙等不良行為    C很少參加集體活動 D 經(jīng)常撒謊欺騙老師和監(jiān)護人 E其它不良行為（    ）7、學(xué)校是否有關(guān)愛農(nóng)村留守兒童的機構(gòu)？有沒有8、老師做家訪的情況： A隨時有 B至少一學(xué)期1次C一年或幾年1次 D沒有9、學(xué)校開家

8、長會的情況：A每學(xué)期12次 B每年1次C不清楚 10、留守兒童逃學(xué)或輟學(xué)后的復(fù)學(xué)率（    ）11、鄉(xiāng)鎮(zhèn)干部關(guān)愛留守兒童行動：隨時有至少一學(xué)期次一年或幾年次沒有1、村干部關(guān)愛留守兒童行動：隨時有至少一學(xué)期次一年或幾年次沒有1、縣關(guān)愛農(nóng)村留守兒童領(lǐng)導(dǎo)小組成員單位關(guān)愛行動： 隨時有至少一學(xué)期次一年或幾年次沒有1、村上是否有留守兒童活動陣地？有沒有1、鄉(xiāng)鎮(zhèn)是否成立了關(guān)愛留守兒童工作機構(gòu)：有沒有二、在你贊成的選項前打“”1、生活上我希望：（）A、能得到學(xué)校的關(guān)懷，父母在身邊關(guān)懷。    （）B、有很多朋友，可以和大家一起分

9、享快樂。    （）C、希望可以吃得更好一點，穿的更好一點。( ）D、希望自己照顧自己的能力越來越強。( ）E、希望自己的父母能賺很多錢，然后回家。 ( ）F、希望父母在外可以平安，健康。( ）G、希望獲得自由，不被學(xué)校束縛。(）H、擺脫痛苦的世界。2、在學(xué)習(xí)上我希望：(）A、希望得到更多的指點，輔導(dǎo)。 (）B、希望得到同學(xué)們的關(guān)系，和同學(xué)們一起學(xué)習(xí)，玩耍。 (）C、希望自己的父母能夠在身邊幫助自己學(xué)習(xí)。(）D、希望自己學(xué)習(xí)好，給父母爭光。 (）E、希望得到老師更多的關(guān)注，關(guān)心。(）F、希望有更好的經(jīng)濟環(huán)境，有更多的學(xué)習(xí)資料。 (）G、不想繼續(xù)在這里學(xué)習(xí)，希望和父母一起在城市學(xué)習(xí)。(）H、不想讀書了，想自己去賺錢。 3、在心理上，我對一些事情的看法：(）A、我覺得社會不公平，前途一片昏暗，看不到希望。(）B、如果政府努力幫助我們，生活會好起來的。(）C、我要努力學(xué)習(xí)，將來改變