創(chuàng)傷損害控制概述課件

1、創(chuàng)傷損害控制概述創(chuàng)傷損害控制概述創(chuàng)傷損害控制概述Damage Control Surgery，DCS顯微創(chuàng)傷骨科顯微創(chuàng)傷骨科創(chuàng)傷損害控制概述 高速公路及機(jī)動車輛的普及、超高層建筑的增多、化工爆炸、煤礦塌方、地震等突發(fā)災(zāi)難事件的無法預(yù)測性,使得創(chuàng)傷發(fā)生率有增無減,并且致傷因素的動能明顯加大,嚴(yán)重創(chuàng)傷和多發(fā)傷的比例顯著增加。創(chuàng)傷損害控制概述 過去20年來,創(chuàng)傷救治中一個問題變得越來越明顯,那就是在危重創(chuàng)傷患者如實施較長時間和較大范圍的手術(shù),即使由熟練的外科醫(yī)師來進(jìn)行,其結(jié)果也往往是糟糕的?；颊咄谑中g(shù)中死亡,即使完成手術(shù),也有極高的并發(fā)癥發(fā)生率。軀干或肢體。 創(chuàng)傷損害控制概述致死三聯(lián)征致死三聯(lián)征

2、低體溫低體溫消耗性凝血病消耗性凝血病代謝性酸中毒代謝性酸中毒創(chuàng)傷損害控制概述低體溫低體溫 由于失血、大量液體復(fù)蘇,體腔暴露使熱量丟失增加,加之產(chǎn)熱功能損害,嚴(yán)重創(chuàng)傷患者中心溫度明顯降低。 低體溫會導(dǎo)致心律失常、心搏出量減少、外周血管阻力增加、血紅蛋白氧離曲線左移、氧釋放減少 抑制凝血激活途徑導(dǎo)致凝血障礙 抑制免疫監(jiān)視系統(tǒng)功能創(chuàng)傷損害控制概述凝血機(jī)制紊亂凝血機(jī)制紊亂 低體溫引起凝血酶、血小板量減少和功能損害,凝血因子、合成減少;纖溶系統(tǒng)激活,纖維蛋白原裂解產(chǎn)物(FDP)大量增加 大量液體復(fù)蘇引起的血液稀釋又進(jìn)一步加重了凝血障礙創(chuàng)傷損害控制概述代謝性酸中毒代謝性酸中毒 持續(xù)低灌注狀態(tài)下細(xì)胞能量代謝

3、由需氧代謝轉(zhuǎn)換為乏氧代謝,導(dǎo)致體內(nèi)乳酸堆積 升壓藥物及低溫所致心功能不全 酸中毒又進(jìn)而損害凝血功創(chuàng)傷損害控制概述一期確定性手術(shù)一期確定性手術(shù) 復(fù)雜外科手術(shù)及麻醉進(jìn)一步引起失血、熱量丟失、酸中毒、全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)和免疫系統(tǒng)損害,使患者自身創(chuàng)傷修復(fù)能力嚴(yán)重受損 給患者殘存的生理潛能“雪上加霜”;即使沒有發(fā)生術(shù)中死亡,最終患者仍將死于術(shù)后急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)和MOF創(chuàng)傷損害控制概述 1993年Rotondo正式提出了損傷控制的概念,并建議了治療程序。DCS開始時主要針對危重瀕死腹部創(chuàng)傷的救治,十余年來,已逐漸擴(kuò)大應(yīng)用范圍,幾乎涉及外科各個領(lǐng)域,甚至涵蓋了婦產(chǎn)科、眼科、耳鼻喉科

4、和小兒科等專科危重癥的救治;而且不僅限于創(chuàng)傷,也用在某些危重疾病的手術(shù)治療RotondoMF, Zonies DH. SurgClinNorthAm, 1997, 77(4): 761-777.創(chuàng)傷損害控制概述核心內(nèi)容和理念核心內(nèi)容和理念 嚴(yán)重多發(fā)傷患者傷情復(fù)雜，患者生理功能耗竭嚴(yán)重。這就需要施行一個創(chuàng)傷小、有限度、簡單有效的而又可行的損害控制性手術(shù)，以迅速穩(wěn)定病情，保護(hù)和改善其基礎(chǔ)生理潛能，為確定性手術(shù)創(chuàng)造條件。創(chuàng)傷損害控制概述DCS 的三階段原則的三階段原則 一期行簡單的損害控制性手術(shù)； 二期行積極復(fù)蘇，恢復(fù)機(jī)體正常生理狀態(tài)； 三期行確定性手術(shù)。創(chuàng)傷損害控制概述控制性手術(shù)適應(yīng)證控制性手術(shù)適

5、應(yīng)證(腹部腹部)創(chuàng)傷損害控制概述三個階段： (1)首次手術(shù) 控制出血(填塞/結(jié)扎/側(cè)壁修補(bǔ)/血管腔外氣囊壓迫/血管栓塞/暫時性腔內(nèi)轉(zhuǎn)流) 控制污染(快速修補(bǔ)/殘斷封閉/簡單結(jié)扎/置管引流) 避免進(jìn)一步損傷和快速關(guān)腹(巾鉗/單層皮膚縫合/人工材料/真空包裹技術(shù)) 突出強(qiáng)調(diào)有效、快速和簡單。創(chuàng)傷損害控制概述(2)ICU復(fù)蘇復(fù)蘇 復(fù)溫(電熱毯/暖水袋/空調(diào)/熱濕氣體吸入/溫鹽水腹腔灌洗/加熱輸液裝置) 糾正凝血障礙(血小板/凝血因子/纖維蛋白原) 呼吸機(jī)通氣支持 糾正酸中毒(擴(kuò)容/吸氧/血管活性藥物/堿性藥物)及全面體檢避免漏診。創(chuàng)傷損害控制概述(3)確定性手術(shù)確定性手術(shù) 病人血流動力學(xué)穩(wěn)定,體溫恢

6、復(fù),無凝血功能障礙 取出填塞/全面探查/解剖重建創(chuàng)傷損害控制概述損害控制骨科損害控制骨科 第一階段為不穩(wěn)定骨折的早期臨時固定和出血的控制期 第二階段為重癥監(jiān)護(hù)室的復(fù)蘇和狀態(tài)的最優(yōu)化期 第三階段是病人情況允許時延期的骨折確定性手術(shù)期創(chuàng)傷損害控制概述 DCS更加重視創(chuàng)傷患者的病理生理狀態(tài),強(qiáng)調(diào)患者生理機(jī)能的保護(hù)和內(nèi)環(huán)境紊亂的糾正,實施該策略可以提高那些看似無望生存的嚴(yán)重多發(fā)傷患者的搶救成功率創(chuàng)傷損害控制概述 DCS 在創(chuàng)傷救治中發(fā)揮越來越重要的作用 創(chuàng)傷外科發(fā)展過程中的一個里程碑 已成為嚴(yán)重多發(fā)傷救治的靈魂創(chuàng)傷損害控制概述 成功的DCS治療需要一個協(xié)調(diào)的、多重紀(jì)律約束的團(tuán)隊的共同努力。這就要求創(chuàng)傷外科醫(yī)師對損傷控制手術(shù)、ICU臟器功能支持與潛在并發(fā)癥的治療必須經(jīng)驗豐富,并對這種創(chuàng)新性外科方法要有獨(dú)特的見解。準(zhǔn)確合理地選擇適應(yīng)證、積極