疫情防控常態(tài)化條件下內(nèi)鏡診療與洗消的防控要點

1、疫情防控常態(tài)化條件下內(nèi)鏡診療與洗消的防控要點新冠肺炎疫情是新中國成立以來遇到的一次傳播最快、危害最大的傳染病，文獻報道，患者糞便中可分離出新冠病毒，尸檢病理提示新冠病毒可累及消化道，表明新冠病毒可能存在糞口傳播，同時內(nèi)鏡的診療間/洗消間可能會形成氣溶膠，因此內(nèi)鏡診療的傳播風險較高，但是，如何評估內(nèi)鏡診療與洗消活動中的感染風險？新冠患者使用的內(nèi)鏡診療、洗消與常規(guī)診療洗消步驟有何不同？醫(yī)務人員該如何防護？內(nèi)鏡診療與洗消活動中的風險評估新冠病毒感染風險涉及患者和內(nèi)鏡操作與洗消相關(guān)人員Ø 需要識別高危人群。疑似或確診的新冠病毒感染患者在進行內(nèi)鏡診療操作過程中有眾多的環(huán)節(jié)可以污染內(nèi)鏡

2、，傳播給其他患者、診療操作人員、洗消人員等，因此需要識別高危人群。疑似或確診新冠肺炎患者，現(xiàn)階段主要是境外人員、中高風險地區(qū)人員、急診入院患者、患者陪護家屬等。Ø 需要考慮可能發(fā)生噴濺等高風險操作患者。因內(nèi)鏡、吸痰、氣管插管等有噴濺的操作過程中可產(chǎn)生飛沫，呼吸道飛沫會沉降至周圍環(huán)境表面，可通過手的接觸引發(fā)傳播，此類操作的患者比例高，風險也會增加。案例說明內(nèi)鏡室風險評估：新冠病毒感染與常見的醫(yī)院感染特點不同，新冠病毒感染為外源性感染，因此風險評估體系需要根據(jù)其流行病學特點進行調(diào)整，下面以意大利醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)鏡中心在新冠疫情暴發(fā)階段應對措施為例，詳細解讀內(nèi)鏡診療與洗消活動中的風險評

3、估與應對措施。1. 病人管理和風險評估一旦病人被安排進行內(nèi)鏡檢查，就提前對COVID-19感染的風險進行檢查和分級管理。1）在檢查前一天，所有的病人都會被提前通知，并接受有關(guān)呼吸道感染癥狀的調(diào)查，并根據(jù)具體病人的病情重新安排檢查時間。2）當患者到達醫(yī)院時，使用護士指導的分級方案對COVID-19的感染風險進行分級（見下表），并使用以下問題對患者進行詢問：   在過去14天內(nèi)，您是否有發(fā)燒（37.5）、咳嗽、咽喉痛或呼吸問題？您是否曾與疑似或確診的COVID-19病例有過家庭或密切接觸？您來自COVID-19風險較高的地區(qū)嗎？2. 不同風險下職業(yè)防護的原則在內(nèi)鏡中心

4、環(huán)境工作，PPE的使用情況是根據(jù)特定操作中工作人員與患者、患者體液直接接觸的可能性大小，而不是工作地點而決定的。暴露風險級別分為低風險、高風險，分別定義如下：Ø 低風險暴露 不直接暴露于污染內(nèi)鏡、器械、體液且不在液體飛濺可能污染范圍內(nèi)的工作人員。例如僅短暫進入操作區(qū)域、不接觸患者的工作人員屬于低風險暴露人員。 下消化道內(nèi)鏡檢查可視為低風險檢查 低風險暴露個人防護裝備：醫(yī)用外科口罩、帽子、護目鏡、一次性隔離衣和手套Ø 高風險暴露 直接接觸污染內(nèi)鏡、器械、體液的工作人員，或直接參與醫(yī)療操作，接觸患者從而有可能接觸到污染內(nèi)鏡、器械以及體液的工作人員。 工作人員

5、在高暴露風險活動中需戴手套、穿防水隔離衣，考慮臉部可能暴露于污染物飛濺，應制定護目鏡或面罩佩戴規(guī)范。 上消化道內(nèi)鏡檢查可視為高風險檢查 個人防護裝備：FFP2或FFP3口罩/醫(yī)用防護口罩、帽子、護目鏡和/或面罩、長袖防水防護服、雙層手套 注意：當可能出現(xiàn)防護裝備短缺時，不要重復使用任何一次性防護設備。可考慮替代呼吸器，包括其他類別FFP呼吸器、彈性半面罩、全面罩空氣凈化呼吸器等。          內(nèi)鏡診療與洗消活動中的防控要點重視預檢分診把好入口關(guān)針對消化內(nèi)鏡的特點，在門急診接診時就做到分級管理，安排高年資醫(yī)師從事急診崗，

6、對急診內(nèi)鏡患者進行科學評估，通過流行病學史和患者臨床表現(xiàn)，將患者分為高風險和低風險。低風險患者：按照正常接診流程高風險患者：按照疑似新冠患者接診流程，從個人防護和患者轉(zhuǎn)運安置等方面均制定細化方案；根據(jù)高風險操作數(shù)量、高風險人員數(shù)量，對口罩、護目鏡/防護面屏等防控物資進行調(diào)配，以滿足防控需要。（一）人員管理包括工作人員（醫(yī)生、護士、洗消人員、保潔、外送人員等）和家屬/陪同人員1、工作人員管理要點： 嚴格落實體溫監(jiān)測制度：每日上、下班前測量體溫，并詳細記錄：有無乏力、干咳等伴隨癥狀；有無流行病學史，如有異常，立即脫離工作環(huán)境，上報主管領(lǐng)導，進行詳細風險評估后，予以醫(yī)學干預；必要時停止上班，采取隔離

7、措施。 嚴格執(zhí)行手部衛(wèi)生規(guī)范：按照六步洗手法正確洗手，時間持續(xù)2分鐘，或使用速干手消毒劑進行手部消毒，戴手套不能取代洗手。 內(nèi)鏡中心工作期間的個人防護：Ø 進入醫(yī)院及診療區(qū)域，必須佩戴口罩，口罩潮濕、污染或使用超過4小時后，應及時更換。Ø 操作間人數(shù)應限制在所需醫(yī)生、護理、技師等的最低數(shù)量。Ø 預約臺工作人員、洗消人員按照普通防護規(guī)范執(zhí)行：工作服或加穿隔離衣、醫(yī)用外科口罩、工作帽。Ø 操作醫(yī)生、麻醉師、擔任助手的護士或技師：穿一次性醫(yī)用防護服、防滲透隔離衣、戴醫(yī)用防護帽、N95或醫(yī)用外科口罩、護目鏡/防護面屏、雙層

8、手套、鞋套等。Ø 進行氣管插管、吸痰等可能發(fā)生咳嗽飛沫或噴濺操作時，采取上述防護，必要時佩戴呼吸頭罩，一旦受到污染后應及時更換。Ø 內(nèi)鏡檢查時獲取的組織標本，應設置固定區(qū)域進行存放。Ø 內(nèi)鏡檢查的報告應由助手進行書寫，避免交叉感染。Ø 操作結(jié)束后：正確脫隔離衣和防護用品，脫摘后立即洗手或進行手部消毒，嚴禁以戴手套代替洗手。 外出會診時的個人防護非發(fā)熱、非隔離病房會診：進行普通防護后，可前往會診，到達會診科室后，如需升級防護，按照會診科室的相關(guān)要求進行防護。發(fā)熱、隔離病房會診：需提前充分進行個人防護，到達會診科室后，

9、需走工作人員通道，嚴格落實相關(guān)規(guī)定以進行防護。 接觸到疑似患者：若未達到防護要求，醫(yī)務人員接觸到疑似患者后，應立即進行隔離。觀察期間出現(xiàn)異常者，應及時進行治療。（二）患者管理要點1. 預檢分診前，應對患者及陪同人員測量體溫，詢問其流行病學史。2. 對門診及預約患者，做好宣教工作，如非病情需要急需行消化內(nèi)鏡診療者，建議其視疫情發(fā)展變化，待環(huán)境安全時擇期行內(nèi)鏡下相關(guān)診療。3. 對于確需盡快行消化內(nèi)鏡診療者，如因病情需要必須進行內(nèi)鏡診療的患者，接診醫(yī)生嚴格根據(jù)患者流行病學史、臨床檢查情況進行綜合評估，必要時請專家組會診，根據(jù)評估結(jié)果，采取相應的防護與消毒措施。4. 對于已確診新冠肺炎患者，原則上應先

10、在定點醫(yī)療機構(gòu)治療新冠肺炎。若情況緊急必須行內(nèi)鏡診療，需在具備新冠肺炎防護條件的特定診室進行。5. 為急診患者、疑似或確診新冠患者進行內(nèi)鏡診療操作的醫(yī)務人員應根據(jù)防護原則進行防護。6. 每例患者診療后，應對診室進行終末消毒（含空氣消毒和物體表面、地面消毒等）7. 一般住院患者，已經(jīng)過住院管理科、發(fā)熱門診、所在病區(qū)的新冠排查，在常規(guī)內(nèi)鏡診療防護基礎上，外加隔離衣、護目鏡/防護面屏。注意：減少非必要診療：如非病情需要急需消化內(nèi)鏡室診療者，建議視疫情發(fā)展變化，待環(huán)境安全時擇期行內(nèi)鏡下相關(guān)診療。診療前做好疫情篩查：在消化內(nèi)鏡常規(guī)術(shù)前檢查基礎上，需結(jié)合患者病史及胸部CT檢查結(jié)果初步排除新冠肺炎。新冠肺炎

11、患者，原則上先在特定醫(yī)療機構(gòu)治療肺炎，急需內(nèi)鏡診療需在有條件的特定診室進行。（三）候診區(qū)管理1、加強候診者及家屬管理，設置出入內(nèi)鏡中心單向路線，控制候診人數(shù)，避免人群聚集，每名候診患者距離大于1m，所有患者及家屬進入候診區(qū)前需用快速手消毒劑消毒雙手，候診全程佩戴醫(yī)用口罩。2、設置專人為患者快速測量體溫。若有發(fā)熱（體溫37.3）、咳嗽等癥狀和體征，建議取消或延期胃腸鏡診療，分診至發(fā)熱門診就診。3、患者通道固定單向通行，防止交叉感染。體溫正常患者從預檢通道口進入，進入時必須佩戴一次性醫(yī)用防護口罩，并按要求進行手衛(wèi)生。4、公共衛(wèi)生間需進行空氣和物體表面、地面消毒，候診區(qū)4h用1000mg/L含氯消毒

12、液擦拭座椅及地面。疫情防控應急情況下內(nèi)鏡清洗消毒要點急診患者、疑似或確診新冠病毒感染患者診療使用后的內(nèi)鏡處理原則Ø 不在床旁進行預處理Ø 用雙層密封袋嚴格密封，專人送清洗消毒室Ø 使用指定的清洗工作站（或指定的清洗機）處理Ø 處理須遵循先消毒，再清洗消毒的原則新增預消毒環(huán)節(jié) 消毒劑在配制好后要測定濃度，在每次使用前進行濃度監(jiān)測。 在洗消間，將污染內(nèi)鏡及可用附件的“包裝袋”全部浸泡在消毒劑中，緩慢拆除內(nèi)鏡包裝袋，防止氣溶膠形成，讓其中的內(nèi)鏡和附件完全浸泡在消毒液中。 建議使用注射器將消毒劑充滿內(nèi)鏡各管道內(nèi)，確保內(nèi)鏡各

13、管道充分浸泡。高度重視清洗、消毒環(huán)節(jié) 對于未發(fā)生滲漏的內(nèi)鏡按規(guī)定進行清洗，人工清洗時必須確保： 清洗液要確保一人一更換 清洗槽和漂洗槽要一用一消毒 清洗紗布一次性使用 清洗刷一用一消毒 自動清洗機必須經(jīng)過自身消毒后方可使用。Ø 指定的清洗工作站（或指定的清洗機）應一用一消毒新冠肺炎疫情下內(nèi)鏡設備消毒滅菌指引1、診療室有獨立的通風系統(tǒng)，診療期間應持續(xù)使用空氣消毒機或其他符合要求的空氣消毒設備。2、診療室外設置緩沖區(qū)域及潛在污染區(qū)域，減少交叉污染。3、患者經(jīng)過單獨通道離開診療區(qū)域，所經(jīng)過的通道先用3%過氧化氫進行噴霧消毒，然后使用1000mg/L的含氯消毒劑擦拭物體表面和地面。4、診療室終末消毒： 空氣消毒：關(guān)閉門窗，先用3%過氧化氫進行噴霧消毒，按10-20ml/m3用量，密閉1小時后，開窗通風。 物體表面消毒：每例診療結(jié)束后內(nèi)鏡主機、電腦桌面、護理車等物體表面（除電腦屏幕和金屬物品）用1000mg/L的含氯消毒劑擦拭，保持30分鐘后再清水擦拭。電腦屏幕和金屬物品用75%酒精擦拭。有患者血液、體液等污染時隨時使用1000mg/L含氯消毒劑處理。 地面消毒：使用1000mg/L含氯消毒劑拖地。 醫(yī)療廢物處理：患者使