低血容量性休克的救治

1、1低血容量性休克的救治低血容量性休克的救治xxxxxxxxxxxx2產(chǎn)科出血是導致我國孕產(chǎn)婦死亡的首要原因，死亡的產(chǎn)婦中有一半人死于低血容量性休克。其血液動力學的特點是低血壓，低心輸出量，中心靜脈壓降低，外周阻力增加。紅細胞數(shù)、血紅蛋白和血細胞壓積低于正常。3大量失血的休克，血液可發(fā)生高度濃縮。產(chǎn)科臨床工作者對出血量估計常不足，目測只有真正出血量的50%70%，給救治帶來困難。因而正確評估出血量對搶救治療十分重要。可用休克指數(shù)估計出血量。4休克指數(shù)=脈率/收縮壓 正常S1=0.5，如S1=1.0，丟失血容量20%30%，失血達10001200ml，S11.0，則失去30%50%的血容量，失血約

2、18002000 ml。5一休克的臨床表現(xiàn)與診斷 注意皮膚顏色、尿量、血壓、紅細胞、血紅蛋白、血乳酸含量、凝血功能等動態(tài)觀察。血壓是反映休克程度一個指標，尿量是反映內臟血液灌注量的良好與否指標。6（一）休克早期（微循環(huán)收縮期） 失血、煩燥不安、惡心嘔吐、頻繁打哈欠、臉色蒼白、四肢遠端發(fā)冷、脈加快而有力、血壓正常或偏低、脈壓減小、尿量略有減少。7（二）休克中期（失代償期或稱微循環(huán)擴張期） 意識清楚、表情淡漠、反應遲鈍、口渴、脈搏細而快、呼吸淺表急促、皮膚發(fā)紺、收縮期血壓常6080mmHg，每小時尿量少于20ml。8（三）休克晚期（頑固性休克期或稱微循環(huán)衰竭期） 嗜睡或昏迷、面色青灰、口唇及肢端紫

3、紺、全身皮膚蒼白、濕冷，有時見花斑、呼吸急促、脈搏細弱、觸捫不清、血壓低于60mmHg或測不出。9 脈壓顯著縮小、無尿，可有全身出血傾向。并出現(xiàn)代謝性酸中毒，及心、腦、肺、肝、腎等主要器官功能衰竭表現(xiàn)，病死率較高。10二休克患者的監(jiān)測 （一）意識和表情 反映大腦微循環(huán)的血液灌注情況。 血壓未明顯下降，表現(xiàn)煩燥不安，呼吸急促、反復打哈欠、口渴。提示血容量不足，中樞神經(jīng)系統(tǒng)缺氧。11 血壓降至50mmHg后，從興奮轉為抑制，精神萎糜、表情淡漠、反應遲鈍、目光暗淡、意識模糊、昏迷。12（二）脈搏與血壓 約1030分鐘監(jiān)測一次 休克早期脈搏變化先于血壓波動，脈搏明顯加快，脈壓減小。血壓一旦下降，提示休

4、克已進入中期。13（三）呼吸 休克早期呼吸正常 呼吸加深加快，表示休克向中度發(fā)展。 呼吸由深馳轉而變淺快，甚至出現(xiàn)潮式呼吸，嘆息樣呼吸，表示休克已深重。14（四）外周循環(huán)灌注情況 輕度休克時，一般僅手指及腳趾發(fā)涼，如發(fā)涼范圍擴延至肘部或膝部提示休克嚴重。全身厥冷并前額、四肢出汗，提示交感神經(jīng)極度興奮，并趨于衰竭，病情瀕危。皮膚蒼白、濕冷是休克嚴重表現(xiàn)。15（五） 尿量尿量反映腎臟血液灌注情況，是反映生命重要器官血液灌注狀態(tài)的最敏感的指標。根據(jù)尿量可間接估計休克的程度；若每小時尿量0.5me/kg提示腎血流不足。尿量極少或無尿，提示休克已陷于晚期。16（六）中心靜脈壓測定（CVP） 是一簡單可靠

5、、監(jiān)測血流動態(tài)的指標，可反映血容量、回心血量與右心室排血功能之間的動態(tài)關系，常用于指導擴容治療，避免過量或不足。 17 （六）中心靜脈壓測定（CVP） 正常值612cmH2O 15 cmH2O說明心臟負擔加重，減慢擴容速度，警惕心力衰竭和肺水腫。18（七）肺毛細血管楔形壓（PCWP） 測此壓需下氣囊漂浮導管，從靜脈插入，經(jīng)右心房、右心室、肺動脈至肺動脈分支遠端，導管嵌住不能再進時所測壓力為PCWP。19（七）肺毛細血管楔形壓（PCWP） 它能正確反映左心室充盈壓，是監(jiān)測左心功能可靠敏感指標。 正常值812 mmHg 40mmol/L，尿滲透性/血漿滲透壓1.1，尿相對密度1.015，稱休克腎。

6、55 早期少尿常由于血容量不足引起，此時及時補充血容量至關重要。56當血容量已補足，血壓恢復正常，但每小時尿量仍6.5mmol/L; 低Na+合并腦水腫(水中毒) 抽搐、昏迷、心衰、肺水腫、尿毒癥。 若處理得當，急性腎衰可在28周內恢復功能。60（九）休克肺治療 休克時肺內微動脈收縮，短路大量開放，加上微循環(huán)內有微血栓形成，有相當部分肺動脈血未經(jīng)氣體交換而流回靜脈。毛細血管灌注不足，通透性增加，形成肺水腫。61另外，肺表面活性物質活性降低可產(chǎn)生肺不張，此種改變稱休克肺。表現(xiàn)嚴重呼吸困難、紫紺、呼吸頻率35/分，血氧分壓（PaO2）低于8kPa。積極治療原發(fā)病，控制感染，避免輸液過多，應用快速利

7、尿劑，62 改善肺部換氣功能，積極給氧，控制入量，強心，利尿、嗎啡及用擴張靜脈藥物（硝酸甘油、硝普鈉）。如動脈氧分壓仍低于0.7kpa,可應用持續(xù)呼吸道正63壓呼吸，如有通氣功能障礙，動脈氧分壓明顯升高時可用呼吸末正壓呼吸，亦可試用東莨菪堿每次35mg/kg，每隔15分鐘一次，直至肺部羅音消失，逐漸減少或停用。64（十）凝血功能障礙的處理 單純的失血性休克發(fā)生DIC者極少，伴有組織創(chuàng)傷、感染、溶血或有其他引起凝血因素存在，發(fā)生DIC機會較多。故產(chǎn)科出血時應積極處理，避免休克進入微循環(huán)衰竭期而發(fā)生DIC。65一旦發(fā)生DIC應考慮用肝素，但應慎用（尤對有傷口患者），1mg/kg/次+生理鹽水（或葡

8、萄糖液）靜注，（1mg=125u）必要時46小時重復一次，24小時總量不宜200mg。66使用時可用其半量靜注，另一半量靜滴，值得注意是再次使用肝素時必須用試管凝血法對凝血功能進行監(jiān)護，使凝血時間延長1530分鐘之間，如有明顯出血，可靜注硫酸魚精旦白對抗。67 值得提出的是目前肝素使用主張少量，用12.5-25mg/次.同時輸入3天內新鮮血或新鮮凍干血漿補充凝血因子，抑肽酶、纖維旦白元、抗凝血酶及血小板。68 如發(fā)生纖溶亢進可用6氨基己酸46g或抗血纖溶芳酸200400mg。69（十一）制止出血 是治療低血容量性休克的關鍵. 必須在抗休克同時迅速去除病因，原則上對休克病人應采用快速簡單有效的止

9、血方法，而不宜做太復雜的手術。70而且手術必須在糾正休克的同時進行，若病情許可，在休克糾正后進行。 （1）積極處理滯留胎盤，認真檢查胎盤、胎膜是否完整，產(chǎn)道是否裂傷，采取適時清宮，及時縫合止血法。71（2）制止子宮縮乏力性產(chǎn)后出血 正確應用催產(chǎn)素或麥角新堿無效時，用前列腺素F2a 的衍生物PG05，可行陰道或直腸給藥，也可舌下含服，也可用PGE1的衍生物米索前列醇。72 （4）宮腔填塞止血法 子宮腔內填塞紗條止血，可使50%產(chǎn)后出血者避免手術。用環(huán)形鉗將無菌寬紗條長約1.52m寬約78cm，從宮底部開始依次填滿宮腔上段而不留空隙，均勻填充至陰道上段，24小時后從陰道取出全部填塞紗條。73有報導

10、對產(chǎn)后出血，急診切除子宮手術后處于DIC，繼續(xù)出血休克者，采取盆腔加壓填塞法治療，用不同物質充填消毒紗布條后，經(jīng)腹部放入，從陰道取出，達到壓迫止血，糾正DIC的目的，必須預防性應用廣譜廣效抗生素。74（5）子宮復位 注意：子宮內翻與粘膜下子宮肌瘤的鑒別，及時正確把內翻的子宮復位。75（6）手術治療 對希望保留生育能力的產(chǎn)婦，尤其是在剖宮產(chǎn)術中發(fā)生子宮縮乏力性出血，經(jīng)按摩藥物治療等措施處理無效時，可采用五步盆腔血管結扎止血法，逐步選用，效果良好。76單側子宮動脈結扎術雙側子宮動脈結扎術子宮動脈下行支結扎術單側卵巢動脈結扎術雙側卵巢動脈結扎術77通常行的止血成功率85%，完成五步者止血成功率幾乎達100%。髂內動脈結扎術常用于難以控制的子宮出血，其機理是結扎遠端的動脈壓迅速下降，減少盆腔血流量和血流速度。易于形成血栓，從而達到止血目的。78（7）介入治療 選擇性動脈造影栓塞術，主要適應癥為子宮縮乏力，下生殖道裂傷，胎盤殘留及子宮破裂。栓塞劑是塑形明膠海棉，