低血容量性休克的救治

1、1低血容量性休克的救治低血容量性休克的救治xxxxxxxxxxxx2產(chǎn)科出血是導(dǎo)致我國(guó)孕產(chǎn)婦死亡的首要原因，死亡的產(chǎn)婦中有一半人死于低血容量性休克。其血液動(dòng)力學(xué)的特點(diǎn)是低血壓，低心輸出量，中心靜脈壓降低，外周阻力增加。紅細(xì)胞數(shù)、血紅蛋白和血細(xì)胞壓積低于正常。3大量失血的休克，血液可發(fā)生高度濃縮。產(chǎn)科臨床工作者對(duì)出血量估計(jì)常不足，目測(cè)只有真正出血量的50%70%，給救治帶來困難。因而正確評(píng)估出血量對(duì)搶救治療十分重要?？捎眯菘酥笖?shù)估計(jì)出血量。4休克指數(shù)=脈率/收縮壓 正常S1=0.5，如S1=1.0，丟失血容量20%30%，失血達(dá)10001200ml，S11.0，則失去30%50%的血容量，失血約

2、18002000 ml。5一休克的臨床表現(xiàn)與診斷 注意皮膚顏色、尿量、血壓、紅細(xì)胞、血紅蛋白、血乳酸含量、凝血功能等動(dòng)態(tài)觀察。血壓是反映休克程度一個(gè)指標(biāo)，尿量是反映內(nèi)臟血液灌注量的良好與否指標(biāo)。6（一）休克早期（微循環(huán)收縮期） 失血、煩燥不安、惡心嘔吐、頻繁打哈欠、臉色蒼白、四肢遠(yuǎn)端發(fā)冷、脈加快而有力、血壓正常或偏低、脈壓減小、尿量略有減少。7（二）休克中期（失代償期或稱微循環(huán)擴(kuò)張期） 意識(shí)清楚、表情淡漠、反應(yīng)遲鈍、口渴、脈搏細(xì)而快、呼吸淺表急促、皮膚發(fā)紺、收縮期血壓常6080mmHg，每小時(shí)尿量少于20ml。8（三）休克晚期（頑固性休克期或稱微循環(huán)衰竭期） 嗜睡或昏迷、面色青灰、口唇及肢端紫

3、紺、全身皮膚蒼白、濕冷，有時(shí)見花斑、呼吸急促、脈搏細(xì)弱、觸捫不清、血壓低于60mmHg或測(cè)不出。9 脈壓顯著縮小、無尿，可有全身出血傾向。并出現(xiàn)代謝性酸中毒，及心、腦、肺、肝、腎等主要器官功能衰竭表現(xiàn)，病死率較高。10二休克患者的監(jiān)測(cè) （一）意識(shí)和表情 反映大腦微循環(huán)的血液灌注情況。 血壓未明顯下降，表現(xiàn)煩燥不安，呼吸急促、反復(fù)打哈欠、口渴。提示血容量不足，中樞神經(jīng)系統(tǒng)缺氧。11 血壓降至50mmHg后，從興奮轉(zhuǎn)為抑制，精神萎糜、表情淡漠、反應(yīng)遲鈍、目光暗淡、意識(shí)模糊、昏迷。12（二）脈搏與血壓 約1030分鐘監(jiān)測(cè)一次 休克早期脈搏變化先于血壓波動(dòng)，脈搏明顯加快，脈壓減小。血壓一旦下降，提示休

4、克已進(jìn)入中期。13（三）呼吸 休克早期呼吸正常 呼吸加深加快，表示休克向中度發(fā)展。 呼吸由深馳轉(zhuǎn)而變淺快，甚至出現(xiàn)潮式呼吸，嘆息樣呼吸，表示休克已深重。14（四）外周循環(huán)灌注情況 輕度休克時(shí)，一般僅手指及腳趾發(fā)涼，如發(fā)涼范圍擴(kuò)延至肘部或膝部提示休克嚴(yán)重。全身厥冷并前額、四肢出汗，提示交感神經(jīng)極度興奮，并趨于衰竭，病情瀕危。皮膚蒼白、濕冷是休克嚴(yán)重表現(xiàn)。15（五） 尿量尿量反映腎臟血液灌注情況，是反映生命重要器官血液灌注狀態(tài)的最敏感的指標(biāo)。根據(jù)尿量可間接估計(jì)休克的程度；若每小時(shí)尿量0.5me/kg提示腎血流不足。尿量極少或無尿，提示休克已陷于晚期。16（六）中心靜脈壓測(cè)定（CVP） 是一簡(jiǎn)單可靠

5、、監(jiān)測(cè)血流動(dòng)態(tài)的指標(biāo)，可反映血容量、回心血量與右心室排血功能之間的動(dòng)態(tài)關(guān)系，常用于指導(dǎo)擴(kuò)容治療，避免過量或不足。 17 （六）中心靜脈壓測(cè)定（CVP） 正常值612cmH2O 15 cmH2O說明心臟負(fù)擔(dān)加重，減慢擴(kuò)容速度，警惕心力衰竭和肺水腫。18（七）肺毛細(xì)血管楔形壓（PCWP） 測(cè)此壓需下氣囊漂浮導(dǎo)管，從靜脈插入，經(jīng)右心房、右心室、肺動(dòng)脈至肺動(dòng)脈分支遠(yuǎn)端，導(dǎo)管嵌住不能再進(jìn)時(shí)所測(cè)壓力為PCWP。19（七）肺毛細(xì)血管楔形壓（PCWP） 它能正確反映左心室充盈壓，是監(jiān)測(cè)左心功能可靠敏感指標(biāo)。 正常值812 mmHg 40mmol/L，尿滲透性/血漿滲透壓1.1，尿相對(duì)密度1.015，稱休克腎。

6、55 早期少尿常由于血容量不足引起，此時(shí)及時(shí)補(bǔ)充血容量至關(guān)重要。56當(dāng)血容量已補(bǔ)足，血壓恢復(fù)正常，但每小時(shí)尿量仍6.5mmol/L; 低Na+合并腦水腫(水中毒) 抽搐、昏迷、心衰、肺水腫、尿毒癥。 若處理得當(dāng)，急性腎衰可在28周內(nèi)恢復(fù)功能。60（九）休克肺治療 休克時(shí)肺內(nèi)微動(dòng)脈收縮，短路大量開放，加上微循環(huán)內(nèi)有微血栓形成，有相當(dāng)部分肺動(dòng)脈血未經(jīng)氣體交換而流回靜脈。毛細(xì)血管灌注不足，通透性增加，形成肺水腫。61另外，肺表面活性物質(zhì)活性降低可產(chǎn)生肺不張，此種改變稱休克肺。表現(xiàn)嚴(yán)重呼吸困難、紫紺、呼吸頻率35/分，血氧分壓（PaO2）低于8kPa。積極治療原發(fā)病，控制感染，避免輸液過多，應(yīng)用快速利

7、尿劑，62 改善肺部換氣功能，積極給氧，控制入量，強(qiáng)心，利尿、嗎啡及用擴(kuò)張靜脈藥物（硝酸甘油、硝普鈉）。如動(dòng)脈氧分壓仍低于0.7kpa,可應(yīng)用持續(xù)呼吸道正63壓呼吸，如有通氣功能障礙，動(dòng)脈氧分壓明顯升高時(shí)可用呼吸末正壓呼吸，亦可試用東莨菪堿每次35mg/kg，每隔15分鐘一次，直至肺部羅音消失，逐漸減少或停用。64（十）凝血功能障礙的處理 單純的失血性休克發(fā)生DIC者極少，伴有組織創(chuàng)傷、感染、溶血或有其他引起凝血因素存在，發(fā)生DIC機(jī)會(huì)較多。故產(chǎn)科出血時(shí)應(yīng)積極處理，避免休克進(jìn)入微循環(huán)衰竭期而發(fā)生DIC。65一旦發(fā)生DIC應(yīng)考慮用肝素，但應(yīng)慎用（尤對(duì)有傷口患者），1mg/kg/次+生理鹽水（或葡

8、萄糖液）靜注，（1mg=125u）必要時(shí)46小時(shí)重復(fù)一次，24小時(shí)總量不宜200mg。66使用時(shí)可用其半量靜注，另一半量靜滴，值得注意是再次使用肝素時(shí)必須用試管凝血法對(duì)凝血功能進(jìn)行監(jiān)護(hù)，使凝血時(shí)間延長(zhǎng)1530分鐘之間，如有明顯出血，可靜注硫酸魚精旦白對(duì)抗。67 值得提出的是目前肝素使用主張少量，用12.5-25mg/次.同時(shí)輸入3天內(nèi)新鮮血或新鮮凍干血漿補(bǔ)充凝血因子，抑肽酶、纖維旦白元、抗凝血酶及血小板。68 如發(fā)生纖溶亢進(jìn)可用6氨基己酸46g或抗血纖溶芳酸200400mg。69（十一）制止出血 是治療低血容量性休克的關(guān)鍵. 必須在抗休克同時(shí)迅速去除病因，原則上對(duì)休克病人應(yīng)采用快速簡(jiǎn)單有效的止

9、血方法，而不宜做太復(fù)雜的手術(shù)。70而且手術(shù)必須在糾正休克的同時(shí)進(jìn)行，若病情許可，在休克糾正后進(jìn)行。 （1）積極處理滯留胎盤，認(rèn)真檢查胎盤、胎膜是否完整，產(chǎn)道是否裂傷，采取適時(shí)清宮，及時(shí)縫合止血法。71（2）制止子宮縮乏力性產(chǎn)后出血 正確應(yīng)用催產(chǎn)素或麥角新堿無效時(shí)，用前列腺素F2a 的衍生物PG05，可行陰道或直腸給藥，也可舌下含服，也可用PGE1的衍生物米索前列醇。72 （4）宮腔填塞止血法 子宮腔內(nèi)填塞紗條止血，可使50%產(chǎn)后出血者避免手術(shù)。用環(huán)形鉗將無菌寬紗條長(zhǎng)約1.52m寬約78cm，從宮底部開始依次填滿宮腔上段而不留空隙，均勻填充至陰道上段，24小時(shí)后從陰道取出全部填塞紗條。73有報(bào)導(dǎo)

10、對(duì)產(chǎn)后出血，急診切除子宮手術(shù)后處于DIC，繼續(xù)出血休克者，采取盆腔加壓填塞法治療，用不同物質(zhì)充填消毒紗布條后，經(jīng)腹部放入，從陰道取出，達(dá)到壓迫止血，糾正DIC的目的，必須預(yù)防性應(yīng)用廣譜廣效抗生素。74（5）子宮復(fù)位 注意：子宮內(nèi)翻與粘膜下子宮肌瘤的鑒別，及時(shí)正確把內(nèi)翻的子宮復(fù)位。75（6）手術(shù)治療 對(duì)希望保留生育能力的產(chǎn)婦，尤其是在剖宮產(chǎn)術(shù)中發(fā)生子宮縮乏力性出血，經(jīng)按摩藥物治療等措施處理無效時(shí)，可采用五步盆腔血管結(jié)扎止血法，逐步選用，效果良好。76單側(cè)子宮動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)雙側(cè)子宮動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)子宮動(dòng)脈下行支結(jié)扎術(shù)單側(cè)卵巢動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)雙側(cè)卵巢動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)77通常行的止血成功率85%，完成五步者止血成功率幾乎達(dá)100%。髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)常用于難以控制的子宮出血，其機(jī)理是結(jié)扎遠(yuǎn)端的動(dòng)脈壓迅速下降，減少盆腔血流量和血流速度。易于形成血栓，從而達(dá)到止血目的。78（7）介入治療 選擇性動(dòng)脈造影栓塞術(shù)，主要適應(yīng)癥為子宮縮乏力，下生殖道裂傷，胎盤殘留及子宮破裂。栓塞劑是塑形明膠海棉，