高危病人的麻醉前準(zhǔn)備

1、Company LOGO盛德日新 博學(xué)濟(jì)世 高危擇期手術(shù)病人的麻醉前評(píng)估和準(zhǔn)備高危擇期手術(shù)病人的麻醉前評(píng)估和準(zhǔn)備濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院麻醉科濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院麻醉科張志龍張志龍盛德日新 博學(xué)濟(jì)世 手術(shù)相關(guān)專業(yè)的發(fā)展手術(shù)相關(guān)專業(yè)的發(fā)展 臨床麻醉面臨的新挑戰(zhàn)臨床麻醉面臨的新挑戰(zhàn) ？l醫(yī)療設(shè)施的進(jìn)步醫(yī)療設(shè)施的進(jìn)步+ +手術(shù)技能的提高手術(shù)技能的提高既往既往 不能手術(shù)不能手術(shù)手術(shù)手術(shù) ！l老年病人手術(shù)和麻醉逐年增加老年病人手術(shù)和麻醉逐年增加, ,8080歲的老年病人增歲的老年病人增加更顯著！加更顯著！腦干等禁區(qū)腦干等禁區(qū)縱隔等巨大腫瘤縱隔等巨大腫瘤部分晚期腫瘤部分晚期腫瘤 顯微鏡顯微鏡腔鏡腔鏡盛德日新 博學(xué)

2、濟(jì)世 麻醉專業(yè)的發(fā)展麻醉專業(yè)的發(fā)展 l麻醉設(shè)備進(jìn)步麻醉設(shè)備進(jìn)步+ +實(shí)施和管理水平提高實(shí)施和管理水平提高原原 不能麻醉不能麻醉麻醉！麻醉！l臨床麻醉從手術(shù)室臨床麻醉從手術(shù)室病人病人門診麻醉和監(jiān)護(hù)麻醉門診麻醉和監(jiān)護(hù)麻醉(缺乏人缺乏人員和技術(shù)員和技術(shù))心梗心梗腦梗并后遺癥腦梗并后遺癥90歲以上高壽老年人歲以上高壽老年人多器官功能不全多器官功能不全新生兒手術(shù)新生兒手術(shù)門診門診介入治療室介入治療室內(nèi)科內(nèi)科盛德日新 博學(xué)濟(jì)世 誤區(qū)與困境誤區(qū)與困境l指望病人及家屬知曉風(fēng)險(xiǎn)指望病人及家屬知曉風(fēng)險(xiǎn) “有風(fēng)險(xiǎn)但生命不保卻沒有想有風(fēng)險(xiǎn)但生命不保卻沒有想到到！” l指望手術(shù)醫(yī)師知曉風(fēng)險(xiǎn)指望手術(shù)醫(yī)師知曉風(fēng)險(xiǎn) “我手術(shù)

3、能做我手術(shù)能做, ,風(fēng)險(xiǎn)讓麻醉醫(yī)師告風(fēng)險(xiǎn)讓麻醉醫(yī)師告訴訴！”l指望相關(guān)專業(yè)的內(nèi)科醫(yī)生：指望相關(guān)專業(yè)的內(nèi)科醫(yī)生： 心內(nèi)科醫(yī)生：心內(nèi)科醫(yī)生：可以耐受麻醉和手術(shù)！可以耐受麻醉和手術(shù)！手術(shù)恢復(fù)后再檢查確診！手術(shù)恢復(fù)后再檢查確診！神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生：神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生：目前病情穩(wěn)定！目前病情穩(wěn)定！可以耐受麻醉和手術(shù)可以耐受麻醉和手術(shù)！呼吸內(nèi)科醫(yī)生：呼吸內(nèi)科醫(yī)生：可以實(shí)施全身麻醉！可以實(shí)施全身麻醉！只要避免術(shù)中缺氧！只要避免術(shù)中缺氧！盛德日新 博學(xué)濟(jì)世 l困境困境: :忽視或沒有認(rèn)識(shí)到麻醉和手術(shù)引起或加重忽視或沒有認(rèn)識(shí)到麻醉和手術(shù)引起或加重“病理病理生理狀態(tài)生理狀態(tài)” l困境困境: :一旦出現(xiàn)醫(yī)療糾紛一旦出現(xiàn)醫(yī)療糾紛

4、, ,陷入家屬和陷入家屬和“相關(guān)專家相關(guān)專家”的質(zhì)的質(zhì)疑之中？疑之中？靜息狀態(tài)下的靜息狀態(tài)下的“穩(wěn)定穩(wěn)定” 與與麻醉手術(shù)過程中的麻醉手術(shù)過程中的“非穩(wěn)定非穩(wěn)定”麻醉前情況穩(wěn)定麻醉前情況穩(wěn)定且且手術(shù)常規(guī)進(jìn)行手術(shù)常規(guī)進(jìn)行 盛德日新 博學(xué)濟(jì)世 中樞神經(jīng)系統(tǒng)（腦梗死、暈厥）疾病中樞神經(jīng)系統(tǒng)（腦梗死、暈厥）疾病 心血管系統(tǒng)疾病心血管系統(tǒng)疾病 極高危猝死病人極高危猝死病人 呼吸系統(tǒng)疾病呼吸系統(tǒng)疾病主要主要內(nèi)內(nèi)容容盛德日新 博學(xué)濟(jì)世 臨床病例臨床病例男性男性,77歲歲,因因復(fù)發(fā)性疝復(fù)發(fā)性疝擬行擬行手術(shù)治療手術(shù)治療. 現(xiàn)病史現(xiàn)病史: :3周前腦梗死復(fù)發(fā)住院治療周前腦梗死復(fù)發(fā)住院治療, ,現(xiàn)現(xiàn)偶感頭昏、頭痛偶感

5、頭昏、頭痛. 因疝復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)普因疝復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)普外治療外治療. 既往史既往史: :2年前年前腦梗死腦梗死, 無后遺癥無后遺癥;約約10年前腰椎壓縮性骨折年前腰椎壓縮性骨折; ;高血壓高血壓2020余余年年 麻醉會(huì)診麻醉會(huì)診: :神清、神清、肥胖肥胖; Bp160/110mmHg、ECG示示心肌缺血心肌缺血,血常規(guī)：血常規(guī)：Hb150g/l，HCT48%; 拜阿司匹林拜阿司匹林+川弓嗪治療川弓嗪治療建議調(diào)整血壓建議調(diào)整血壓1周周,神內(nèi)神內(nèi)會(huì)診會(huì)診! 神內(nèi)會(huì)診神內(nèi)會(huì)診: :目前病情穩(wěn)定！可以耐受麻醉和手術(shù)！目前病情穩(wěn)定！可以耐受麻醉和手術(shù)！ 麻醉麻醉: : 麻醉前用藥麻醉前用藥: :luminal0.1g+

6、scopolamine0.1mg; 誘導(dǎo)和維持誘導(dǎo)和維持: :丙泊酚丙泊酚+ +芬太尼芬太尼+ +阿曲庫銨阿曲庫銨;維持維持: :丙泊酚丙泊酚+ +瑞芬瑞芬太尼太尼 腦梗死擇期手術(shù)腦梗死擇期手術(shù)盛德日新 博學(xué)濟(jì)世 體征體征: :誘導(dǎo)誘導(dǎo)前前BP160/106mmHg插管前插管前BP100/50mmHg插管時(shí)插管時(shí)BP1 17 70/110mmHg0/110mmHg切皮前血壓切皮前血壓90-100/60-75mmHg,90-100/60-75mmHg,持續(xù)持續(xù)30min;30min;P P變化變化顯著顯著:52-104:52-104次次/min/min蘇醒期蘇醒期: :術(shù)畢自主呼吸恢復(fù)術(shù)畢自主呼

7、吸恢復(fù), ,保護(hù)性反射恢復(fù)保護(hù)性反射恢復(fù), ,30min30min轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)入ICUICU:3h后未蘇醒后未蘇醒+雙側(cè)瞳孔不等雙側(cè)瞳孔不等急行急行MRI: :右右側(cè)大側(cè)大面積腦梗死面積腦梗死急急救救7272h h后死亡后死亡！嚴(yán)重糾紛嚴(yán)重糾紛: : 醫(yī)療事故？醫(yī)療事故？( (病情穩(wěn)定病情穩(wěn)定+ +專科醫(yī)師說可以耐受麻醉和手?？漆t(yī)師說可以耐受麻醉和手術(shù)！術(shù)！) ) 外科說常規(guī)手術(shù)！麻醉說常規(guī)麻醉！外科說常規(guī)手術(shù)！麻醉說常規(guī)麻醉！ICU說老人麻醉后常見腦說老人麻醉后常見腦梗！梗！ 盛德日新 博學(xué)濟(jì)世 鑒定：鑒定： 手術(shù)有適應(yīng)癥手術(shù)有適應(yīng)癥, ,操作無異常！麻醉方法正確！操作無異常！麻醉方法正確！ 問題

8、問題: :術(shù)前準(zhǔn)備不充分術(shù)前準(zhǔn)備不充分; ;麻醉誘導(dǎo)血壓波動(dòng)可能與腦梗死復(fù)發(fā)有麻醉誘導(dǎo)血壓波動(dòng)可能與腦梗死復(fù)發(fā)有關(guān)關(guān)-必須重視已存腦梗死圍術(shù)期復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)必須重視已存腦梗死圍術(shù)期復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)! ! 如何評(píng)估和準(zhǔn)備如何評(píng)估和準(zhǔn)備?盛德日新 博學(xué)濟(jì)世 腦梗死復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素與準(zhǔn)備腦梗死復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素與準(zhǔn)備腦梗死復(fù)發(fā)多與圍術(shù)期病理因素或基礎(chǔ)疾病有關(guān)！腦梗死復(fù)發(fā)多與圍術(shù)期病理因素或基礎(chǔ)疾病有關(guān)！ 長(zhǎng)期臥床：長(zhǎng)期臥床：盡量下床活動(dòng)和運(yùn)動(dòng)肢體！盡量下床活動(dòng)和運(yùn)動(dòng)肢體！ 發(fā)生腦梗死一個(gè)月內(nèi)接受麻醉和手術(shù)：發(fā)生腦梗死一個(gè)月內(nèi)接受麻醉和手術(shù)：推遲擇期手術(shù)！推遲擇期手術(shù)！ 麻醉前高血壓、麻醉前高血壓、糖尿病和呼吸道感染

9、糖尿病和呼吸道感染控制不理想！控制不理想！ 研究表明研究表明: :未控制的高血壓和糖尿病患者麻醉期間腦梗死復(fù)發(fā)率顯未控制的高血壓和糖尿病患者麻醉期間腦梗死復(fù)發(fā)率顯著增高著增高盛德日新 博學(xué)濟(jì)世 高血壓患者下列情況是造成圍術(shù)期腦梗死的危險(xiǎn)因素：高血壓患者下列情況是造成圍術(shù)期腦梗死的危險(xiǎn)因素： 病程大于病程大于2020年年( (血管病理改變！血管病理改變！) ) 舒張壓長(zhǎng)期高于舒張壓長(zhǎng)期高于100mmHg 沒有治療者或治療但血壓波動(dòng)較大者沒有治療者或治療但血壓波動(dòng)較大者 圍術(shù)期如果出現(xiàn)較長(zhǎng)時(shí)間低血壓圍術(shù)期如果出現(xiàn)較長(zhǎng)時(shí)間低血壓( (下降下降30%)30%)則腦梗死發(fā)生率則腦梗死發(fā)生率50%50%臨

10、床研究臨床研究: :不論年齡、性別和類型不論年齡、性別和類型, ,高血壓與腦梗死的發(fā)生呈正相關(guān)高血壓與腦梗死的發(fā)生呈正相關(guān)! !多國家多中心研究表明多國家多中心研究表明: :高血壓是公認(rèn)的腦梗死最重要的獨(dú)立危險(xiǎn)高血壓是公認(rèn)的腦梗死最重要的獨(dú)立危險(xiǎn)因素因素盛德日新 博學(xué)濟(jì)世 控制高血壓控制高血壓：穩(wěn)定穩(wěn)定5-75-7d 降壓藥、低鹽飲食等將血壓逐漸降至降壓藥、低鹽飲食等將血壓逐漸降至140/90mmHg以下以下 降壓藥降壓藥首選首選鈣拮抗劑、鈣拮抗劑、ACEI和和受體阻滯藥受體阻滯藥 大宗病例研究表明大宗病例研究表明:合理調(diào)控高血壓患者血壓合理調(diào)控高血壓患者血壓,其腦梗死的風(fēng)險(xiǎn)其腦梗死的風(fēng)險(xiǎn)性下

11、降性下降30% 歐洲的一項(xiàng)多臨床資料顯示歐洲的一項(xiàng)多臨床資料顯示:成人血壓控制在成人血壓控制在130-140/70-80mmHg,老年人血壓控制在老年人血壓控制在140-150/80-90mmHg可以明顯降低可以明顯降低圍術(shù)期腦梗死發(fā)生率圍術(shù)期腦梗死發(fā)生率 新近研究表明新近研究表明:高血壓雖是腦卒中首要危險(xiǎn)因素高血壓雖是腦卒中首要危險(xiǎn)因素,但低血壓更易但低血壓更易誘發(fā)腦梗死誘發(fā)腦梗死! 盛德日新 博學(xué)濟(jì)世 糖尿?。菏菄g(shù)期腦梗死的的糖尿?。菏菄g(shù)期腦梗死的的第三個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素第三個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素 糖尿病人加重高血壓、高脂血癥糖尿病人加重高血壓、高脂血癥, ,增加血液黏度和血栓形成的機(jī)率！增加血液

12、黏度和血栓形成的機(jī)率！ 圍術(shù)期血糖控制目標(biāo)：圍術(shù)期血糖控制目標(biāo)：810mmo/L 循證醫(yī)學(xué)認(rèn)為：循證醫(yī)學(xué)認(rèn)為：圍術(shù)期血糖圍術(shù)期血糖810mmo/L重要臟器并發(fā)癥和死亡率最重要臟器并發(fā)癥和死亡率最低！低！呼吸道感染可從多個(gè)環(huán)節(jié)激發(fā)凝血過程呼吸道感染可從多個(gè)環(huán)節(jié)激發(fā)凝血過程, ,促使血管內(nèi)凝血及血栓促使血管內(nèi)凝血及血栓形成形成研究表明研究表明: :老人長(zhǎng)期臥床易并發(fā)呼吸道感染老人長(zhǎng)期臥床易并發(fā)呼吸道感染圍術(shù)期腦梗死圍術(shù)期腦梗死控制感染控制感染！盛德日新 博學(xué)濟(jì)世 酗酒酗酒:麻醉前酗酒者麻醉前酗酒者Bp、PLT聚集、血栓形成和腦血管平滑聚集、血栓形成和腦血管平滑肌收縮性肌收縮性 臨床觀察表明臨床觀察

13、表明:引發(fā)圍術(shù)期腦梗死的引發(fā)圍術(shù)期腦梗死的第一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素第一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素 多導(dǎo)致多導(dǎo)致青年、中年青年、中年突發(fā)腦梗死突發(fā)腦梗死 吸煙吸煙:大量吸煙可致腦血管收縮與痙攣大量吸煙可致腦血管收縮與痙攣,可引起可引起B(yǎng)p,PLT聚集和聚集和血栓形成血栓形成 偱證研究表明偱證研究表明:成為圍術(shù)期腦梗死的第二個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素成為圍術(shù)期腦梗死的第二個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素 比酗酒的危害更大比酗酒的危害更大,使缺血性中風(fēng)的風(fēng)險(xiǎn)增使缺血性中風(fēng)的風(fēng)險(xiǎn)增 加加3-4倍倍 戒煙與禁酒戒煙與禁酒: :建議至少建議至少2W2W以上以上！盛德日新 博學(xué)濟(jì)世 該類擇期手術(shù)的麻醉時(shí)機(jī)該類擇期手術(shù)的麻醉時(shí)機(jī)病程病程1 1M內(nèi)腦梗死患者

14、麻醉和手術(shù)內(nèi)腦梗死患者麻醉和手術(shù)“加重病情加重病情” 研究表明：腦梗死患者腦動(dòng)脈自我調(diào)節(jié)能力需研究表明：腦梗死患者腦動(dòng)脈自我調(diào)節(jié)能力需34W34W恢復(fù)恢復(fù)“正常正?！?. . 臨床顯示：腦梗發(fā)生病程越短，圍術(shù)期病理生理因素影響越大！臨床顯示：腦梗發(fā)生病程越短，圍術(shù)期病理生理因素影響越大！ 盛德日新 博學(xué)濟(jì)世 高危腦梗死擇期手術(shù)高危腦梗死擇期手術(shù)男性男性,68歲歲,因因膽囊結(jié)石、膽囊炎反復(fù)發(fā)作膽囊結(jié)石、膽囊炎反復(fù)發(fā)作擬行擬行手術(shù)治療手術(shù)治療. 現(xiàn)病史現(xiàn)病史:1W前膽囊炎發(fā)作住院治療前膽囊炎發(fā)作住院治療,近幾天近幾天感頭昏、感頭昏、手發(fā)麻手發(fā)麻.禁食禁食5d,睡睡眠差眠差! 既往史既往史:高血壓高

15、血壓20余年余年,間斷治療間斷治療 麻醉訪視麻醉訪視:神清、訴頭昏神清、訴頭昏;肥胖肥胖;Bp100/60mmHg;P96次次/min;心肺聽診心肺聽診無異常！無異常！ 神神內(nèi)會(huì)診內(nèi)會(huì)診: :可以耐受麻醉和手術(shù)！可以耐受麻醉和手術(shù)！建議術(shù)后頸部建議術(shù)后頸部超聲超聲和和腦腦MRMR！ 盛德日新 博學(xué)濟(jì)世 手術(shù)醫(yī)生和病人家屬強(qiáng)烈要求手術(shù)手術(shù)醫(yī)生和病人家屬強(qiáng)烈要求手術(shù)第二天常規(guī)全身麻醉下膽第二天常規(guī)全身麻醉下膽囊切除術(shù)手術(shù)囊切除術(shù)手術(shù)! 但術(shù)畢病人但術(shù)畢病人2h2h意識(shí)未恢復(fù)意識(shí)未恢復(fù)蘇醒延遲？蘇醒延遲？MRI+ +全院會(huì)診：腦全院會(huì)診：腦梗死！梗死！ 糾紛糾紛: : 家屬家屬:全身麻醉失誤導(dǎo)致病人

16、昏迷！全身麻醉失誤導(dǎo)致病人昏迷！ 醫(yī)院醫(yī)院:疾病病理過程疾病病理過程(MRI:腦梗死腦梗死;頸部頸部B超超:頸動(dòng)脈頸動(dòng)脈、椎椎動(dòng)脈狹窄動(dòng)脈狹窄）盛德日新 博學(xué)濟(jì)世 專家意見專家意見： 手術(shù)的適應(yīng)證和操作正確！麻醉方法和急救處理恰手術(shù)的適應(yīng)證和操作正確！麻醉方法和急救處理恰當(dāng)！當(dāng)！ 主要問題主要問題 麻醉評(píng)估和準(zhǔn)備不足麻醉評(píng)估和準(zhǔn)備不足(患者頭昏和手麻等異常表患者頭昏和手麻等異常表現(xiàn)未重視！現(xiàn)未重視！) 未告知麻醉和手術(shù)引起腦梗死的風(fēng)險(xiǎn)！未告知麻醉和手術(shù)引起腦梗死的風(fēng)險(xiǎn)！盛德日新 博學(xué)濟(jì)世 麻醉管理麻醉管理相關(guān)因素相關(guān)因素 非適度腦灌注壓：非適度腦灌注壓：低血壓低血壓( (有創(chuàng)動(dòng)、靜脈監(jiān)測(cè)有創(chuàng)動(dòng)

17、、靜脈監(jiān)測(cè)) ) 非適度腦灌注量：非適度腦灌注量：低血容量和低血容量和低血壓低血壓；過度通氣致腦血管痙攣過度通氣致腦血管痙攣(P(PETETCOCO2 2) ) 非適度血液稀釋度非適度血液稀釋度( (Hct和和Hb監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè)) )過度通氣的利弊？過度通氣的利弊？ 目前認(rèn)為：過度通氣可以適度降低顱內(nèi)壓（一般目前認(rèn)為：過度通氣可以適度降低顱內(nèi)壓（一般11.5h） 但不適度過度通氣：但不適度過度通氣：PaCO230s 正常勻速登樓正常勻速登樓2-3層層,心率增快心率增快15-20次次/min,呼吸頻率加快呼吸頻率加快10-15次次/min 一次不間斷登樓一次不間斷登樓4個(gè)樓面或者個(gè)樓面或者6min步行

18、步行500m以上以上 大宗資料大宗資料:屏氣試驗(yàn)是簡(jiǎn)便而客觀的指標(biāo)屏氣試驗(yàn)是簡(jiǎn)便而客觀的指標(biāo)!10s以下常不能耐受麻以下常不能耐受麻醉和手術(shù)醉和手術(shù)!盛德日新 博學(xué)濟(jì)世 準(zhǔn)確的運(yùn)動(dòng)實(shí)驗(yàn)準(zhǔn)確的運(yùn)動(dòng)實(shí)驗(yàn)(國外常用國外常用) 臨床意義：能較準(zhǔn)確地反映呼吸循環(huán)儲(chǔ)備功能臨床意義：能較準(zhǔn)確地反映呼吸循環(huán)儲(chǔ)備功能 具體具體方法：平板運(yùn)動(dòng)實(shí)驗(yàn)或蹬車運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)方法：平板運(yùn)動(dòng)實(shí)驗(yàn)或蹬車運(yùn)動(dòng)試驗(yàn) 觀察指標(biāo)：最大氧耗量觀察指標(biāo)：最大氧耗量(VO2max)或峰值氧耗量或峰值氧耗量(VO2peak) 流行病學(xué)：流行病學(xué)：VO2max20ml/kg/min耐受任何麻醉手術(shù)耐受任何麻醉手術(shù) VO2max11-15ml/kg/m

19、in開胸手術(shù)后并發(fā)癥開胸手術(shù)后并發(fā)癥 機(jī)率機(jī)率 VO2max10ml/kg/min開胸手術(shù)麻醉禁忌開胸手術(shù)麻醉禁忌盛德日新 博學(xué)濟(jì)世 該類擇期手術(shù)的麻醉思考該類擇期手術(shù)的麻醉思考下列情況下?lián)衿谑中g(shù)：推遲并詳細(xì)評(píng)估和準(zhǔn)備下列情況下?lián)衿谑中g(shù)：推遲并詳細(xì)評(píng)估和準(zhǔn)備 呼吸道感染：感冒呼吸道感染：感冒3d內(nèi)內(nèi) 靜態(tài)肺功能：靜態(tài)肺功能：MVV%45%、RV/TLC%65%、FEV1%40% 肺實(shí)質(zhì)功能：肺實(shí)質(zhì)功能：PaCO250mmHg或或PaO260mmHg 心肺聯(lián)合功能心肺聯(lián)合功能: 屏氣試驗(yàn)屏氣試驗(yàn)10s VO2max10ml/kg/min 盛德日新 博學(xué)濟(jì)世 高水平的麻醉醫(yī)生理應(yīng)是麻醉專家和急救專家、藥學(xué)家、內(nèi)科高水平的麻醉醫(yī)生理應(yīng)是麻醉專家和急救專家、藥學(xué)家、內(nèi)科急診醫(yī)生！急診醫(yī)生！ 目前臨床麻醉的專業(yè)水平發(fā)展很快！但同時(shí)對(duì)麻醉的安全提出目前臨床麻醉的專業(yè)水平發(fā)展很快！但同時(shí)對(duì)麻醉的安全提出更高要求！更高要求！ 目前臨床麻醉安全理應(yīng)由自己主導(dǎo)和把關(guān)！目前臨床麻醉安全理應(yīng)由自己主導(dǎo)和把關(guān)！ 目前我們的主要不足在于綜合內(nèi)科相關(guān)知識(shí)的積累和更新！目前我們的主要不足在于綜合內(nèi)科相關(guān)知識(shí)的積累和更新！