淺談放射性脊髓炎的辨證論治

1、淺談放射性脊髓炎的辨證論治        【摘要】  文章對(duì)腫瘤患者因接受放射線所引起的脊髓炎從中醫(yī)臨床角度進(jìn)行了初步探討。從中醫(yī)痹證角度對(duì)病因病機(jī)進(jìn)行了討論，把放射線對(duì)人體的損害稱為“毒濁”，提出了“髓痹”的新觀點(diǎn)，并對(duì)中醫(yī)治療進(jìn)行了探索性的辨證論治，分為4個(gè)主要證型及3個(gè)亞型進(jìn)行辨證論治。 【關(guān)鍵詞】  放射性脊髓炎；辨證論治臨床放射性脊髓炎是腫瘤放射治療中的嚴(yán)重并發(fā)癥。筆者近年來(lái)在臨床上診治腫瘤病人因放療而導(dǎo)致脊髓炎出現(xiàn)肢體軟癱、麻木、疼痛等癥，積累了一定經(jīng)驗(yàn)。本文想從中醫(yī)系統(tǒng)診治該病的角

2、度，進(jìn)行初步探討，以期能拋磚引玉，得到同道的指正。    1  概述    放射性脊髓炎是指腫瘤病人在放射性治療中，由于病人對(duì)放射線特別敏感，或腫瘤與脊髓鄰近，或放射劑量過(guò)度，以致脊髓受損所產(chǎn)生的炎性反應(yīng)，是腫瘤放射治療中不可逆的嚴(yán)重并發(fā)癥，其發(fā)生率約為1%31，一般發(fā)生在放射治療后24個(gè)月，癥狀常在數(shù)周至幾個(gè)月自發(fā)性消退。臨床上放射性脊髓炎常分為短暫性、急性和慢性三大類(lèi)：（1）短暫性放射性脊髓炎癥見(jiàn)：感覺(jué)異常如肢體麻木、刺痛、觸痛，燒灼感及頸肩部疼痛等，以及典型的低頭曲頸觸電樣體征（lhermittes征），即低頭時(shí)，出現(xiàn)

3、從頸部沿著背部脊椎向下肢或四肢放射性的觸電感，頭復(fù)位時(shí)，癥狀消失；此型亦可作為慢性進(jìn)行性放射性脊髓病的第一個(gè)征象出現(xiàn)；（2）急性放射性脊髓炎較為少見(jiàn)，其起病急，常在幾小時(shí)至幾天內(nèi)為截癱，或四肢癱瘓，多表現(xiàn)為上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損害的特征，雙下肢肌張力增強(qiáng)，腱反射亢進(jìn)，病理反射陽(yáng)性伴損害平面以下深淺感覺(jué)減退；（3）慢性進(jìn)行性放射性脊髓炎又稱為遲發(fā)橫斷性放射性脊髓炎，多為脊髓放射損傷的遠(yuǎn)期反應(yīng)，常出現(xiàn)一側(cè)或雙側(cè)下肢感覺(jué)障礙，以后逐漸進(jìn)展出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)障礙，脊髓半側(cè)或完全性橫斷性損害，癥見(jiàn)雙下肢無(wú)力、麻木、肌肉萎縮。    該病的發(fā)生與接收放射量的方式與多少，機(jī)體免疫狀態(tài)及病程長(zhǎng)短等

4、多因素有關(guān)。早期主要為脊髓充血、水腫、脫髓鞘以及神經(jīng)細(xì)胞變性等改變，晚期主要為脊髓的壞死、液化、囊變，膠質(zhì)細(xì)胞增生以及繼發(fā)性萎縮等改變。診斷上除具有相關(guān)放射性治療病史、癥狀、體征，目前核磁共振成像（MRI）是診斷放射性脊髓炎最為可靠的方法，其影像表現(xiàn)為T(mén)1、T2的信號(hào)延長(zhǎng)。治療上主要以脫水，促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞恢復(fù)，改善微循環(huán)及血管活化劑，高壓氧治療，以及激素解除脊髓的水腫及抗炎作用，配合主動(dòng)和被動(dòng)功能鍛煉。    2  中醫(yī)對(duì)放射性脊髓炎的基本認(rèn)識(shí)放射性脊髓炎患者臨床常見(jiàn)癥狀為雙下肢無(wú)力、麻木、肌肉萎縮、疼痛，故筆者認(rèn)為放射性脊髓炎當(dāng)屬中醫(yī)痹證與痿證的范疇。&

5、#160;   痹是阻痹不通的意思，痿是指肢體筋脈弛緩，軟弱無(wú)力，日久不用，肌肉萎縮或癱瘓的一種病癥。早在2000多年前，祖國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)在內(nèi)經(jīng)就有較深刻的認(rèn)識(shí)。如素問(wèn)·痹論“風(fēng)寒濕三氣雜至合而為痹”，“以冬遇此者為骨痹，以春遇此者為筋痹，以夏遇此者為脈痹，以至陰遇此者為肌痹，以秋遇此者為皮痹”，“骨痹不已，復(fù)感于邪，內(nèi)舍于腎；筋痹不已，復(fù)感于邪，內(nèi)舍于肝；脈痹不已，復(fù)感于邪，內(nèi)舍于心；肌痹不已，復(fù)感于邪，內(nèi)舍于脾；皮痹不已，復(fù)感于邪，內(nèi)舍于肺”。充分闡述了痹證的病因，將痹證分為五大類(lèi)，并詳細(xì)敘述了痹證日久不愈，病邪由淺入深，由表入里，由經(jīng)絡(luò)至臟腑，則能成為五臟痹。又

6、素問(wèn)·生氣通天論云：“因于濕，首如裹，濕熱不攘，大筋軟短，小筋弛長(zhǎng)，軟短為拘，弛長(zhǎng)為萎”。又根據(jù)五臟所主，提出了痿躄、脈痿、筋痿、肉痿、骨痿五大類(lèi)，并提出了“治痿者獨(dú)取陽(yáng)明”與“各補(bǔ)其榮而通其俞，調(diào)其虛實(shí)，和其順逆”的針刺治痿大法。    本篇所討論的放射性脊髓炎系由于患各種癌癥后又接受放射線治療，癌癥原本可損傷機(jī)體氣血陰陽(yáng)正氣，同時(shí)我們又把放射線對(duì)人體的傷害稱為“毒濁”，一種外來(lái)的邪氣，所以我們認(rèn)為放射性脊髓炎的病因病機(jī)是：機(jī)體正氣虧虛如氣血凝滯，肝腎不足，陰陽(yáng)失衡，又外感風(fēng)邪，痰濕內(nèi)蘊(yùn)，脊髓痹阻，四肢筋脈失養(yǎng)，經(jīng)絡(luò)不通所致，介于痹癥與痿癥之間。

7、60;   目前，本病尚未見(jiàn)系統(tǒng)辨證論治的臨床報(bào)道，故筆者通過(guò)以上分析結(jié)合多年臨床實(shí)踐，將放射性脊髓炎歸屬于中醫(yī)痹癥范疇，稱其為“髓痹”，故治療上根據(jù)腫瘤病人的特殊性，既要祛除外來(lái)的毒邪，又要隨時(shí)注意益氣養(yǎng)血，強(qiáng)筋健骨，既扶正又驅(qū)邪，且以扶正為主。    3  辨證論治    分4個(gè)主要證型及3個(gè)亞型。    3.1  4個(gè)主要證型  （1）外感風(fēng)邪，陰陽(yáng)失衡，毒濁浸淫。癥狀：頸肩部及肢體麻木、疼痛，游走不定，時(shí)感惡風(fēng)寒，口干苦，納食可，二便調(diào)，舌質(zhì)紅，苔

8、白膩，脈浮緊。治法：祛風(fēng)解表，通絡(luò)止痛，解毒化濁。方藥：九味羌活湯加桑枝、獨(dú)活、懷牛膝、地龍、土鱉蟲(chóng)、茯苓。分析：本型為腫瘤病人放療的早期，由于體質(zhì)虛弱，易感冒，常因感冒就診而兼有表邪。（2）氣血凝滯，經(jīng)絡(luò)不通，毒濁浸淫。癥狀：頸肩部及肢體麻木，刺痛或觸痛，關(guān)節(jié)屈伸不利，甚則肌肉萎縮，筋脈拘緊，肛門(mén)收緊，納食尚可，小便正常，大便難解，舌質(zhì)暗紅，舌下瘀斑或瘀點(diǎn)，脈細(xì)澀。治法：活血行氣，通痹止痛，解毒化濁。方藥：身痛逐瘀湯加五加皮、烏梢蛇、土鱉蟲(chóng)、雞血藤、土茯苓。分析：本型為腫瘤病人放療中期，毒邪逐漸侵害人體，正氣漸虛，或邪正交爭(zhēng)劇烈之時(shí)，也是治療的關(guān)鍵時(shí)期，需積極治療，以防毒深病進(jìn)。（3）氣血虧

9、虛，經(jīng)絡(luò)不通，毒濁浸淫。癥狀：頸肩部及肢體麻木不仁，或癱軟，全身肌肉萎縮、乏力，少氣懶言，面色少華，納呆食少，二便失禁，舌紅苔薄白，脈沉細(xì)弱。治法：益氣補(bǔ)血，疏通經(jīng)絡(luò)，解毒化濁。方藥：八珍湯加豬脊髓、五加皮、懷牛膝、土鱉蟲(chóng)、雞血藤、土茯苓、地龍、獨(dú)活。分析：本型為腫瘤病人放療的中后期，病人正氣日虛，體質(zhì)日衰，自身已不能抵抗放療毒邪的侵襲，治療上應(yīng)積極補(bǔ)養(yǎng)氣血以扶正祛邪。（4）肝腎虧損，毒濁浸淫。癥狀：頸肩部及肢體麻木不仁，肢體軟癱，尤以下肢為主，腰膝酸軟，或伴眩暈，陽(yáng)痿遺精早泄，或月經(jīng)不調(diào)，腿脛大肉漸脫，二便失禁，舌紅少苔，脈沉細(xì)數(shù)。治法：補(bǔ)益肝腎，強(qiáng)筋健骨，解毒化濁。方藥：虎潛丸加豬脊髓、五

10、加皮、懷牛膝、狗脊、土鱉蟲(chóng)、雞血藤、土茯苓、地龍、獨(dú)活、黃芪。分析：本型多見(jiàn)于腫瘤病人放療終末期，正氣極度衰弱，需積極補(bǔ)益肝腎，強(qiáng)筋健骨，方能提高病人生存質(zhì)量，延長(zhǎng)病人生命。1             3.2  3個(gè)亞型  （1）痰濕內(nèi)蘊(yùn)，經(jīng)絡(luò)不通，毒濁浸淫。癥狀：頸肩部及肢體麻木、酸痛、重著，四肢癱軟，肌肉萎縮，頭昏蒙，胸脘滿悶，嘔惡吐涎，二便失禁，舌體胖大有齒痕，苔白厚膩，脈弦滑。治法：健脾化痰，祛濕通絡(luò)，解毒化濁。方藥：半夏白術(shù)天麻湯加羌活、獨(dú)活、五加皮、懷牛

11、膝、土鱉蟲(chóng)、雞血藤、土茯苓、地龍。分析：本型亦為腫瘤病人放療中期，毒邪逐漸侵害人體，正氣漸虛，或邪正交爭(zhēng)劇烈之時(shí)，當(dāng)是的關(guān)鍵時(shí)期，仍需積極治療，以防毒邪深入機(jī)體，病情加重。（2）脾胃虛弱，毒濁浸淫（亞型）。癥狀：肢體麻木，癱軟無(wú)力日重，肌肉萎縮，食少納呆，腹脹便溏，氣短乏力，神疲懶言，面色不華，舌淡苔薄白，脈沉細(xì)或弱。治法：健脾益氣強(qiáng)筋，解毒化濁通絡(luò)。方藥：香砂六君湯合參苓白術(shù)散加五加皮、懷牛膝、土鱉蟲(chóng)、雞血藤、土茯苓、地龍、羌活、獨(dú)活。分析：本型亦為腫瘤病人放療的中后期，尤以脾胃受損嚴(yán)重，飲食減少，病人正氣日虛，體質(zhì)日衰，自身已不能抵抗放療毒邪的侵襲，治療上應(yīng)積極健脾、補(bǔ)養(yǎng)氣血以扶正祛邪，多

12、見(jiàn)于胃癌病人放療后。（3）肺熱津傷，經(jīng)絡(luò)不通，毒濁浸淫。癥狀：發(fā)熱時(shí)或熱退后頸肩部及肢體麻木，軟弱無(wú)力，皮膚枯燥，心煩口渴，咽干嗆咳少痰，小便短赤，大便秘結(jié)，舌紅苔黃，脈細(xì)弱。治法：清熱潤(rùn)肺，濡養(yǎng)筋脈，解毒化濁。方藥：清燥救肺湯加五加皮、懷牛膝、土鱉蟲(chóng)、雞血藤、土茯苓、地龍、獨(dú)活。分析：本型同為腫瘤病人放療的中后期，病人正氣日虛，體質(zhì)日衰，自身已不能抵抗放療毒邪的侵襲，治療上應(yīng)積極補(bǔ)養(yǎng)氣血以扶正祛邪，多見(jiàn)于肺癌病人放療后。    4  典型病例    患者，男，65歲，因右肺中央型肺癌術(shù)后放化療后5+年，雙下肢麻木癱軟無(wú)力1

13、+年入院。該患于5+年前因發(fā)熱、胸痛求診于遵義醫(yī)學(xué)院附屬經(jīng)纖支鏡、CT檢查確診為“中央型肺癌”，病理切片示“高分化鱗癌”。后求診于北京腫瘤醫(yī)院，并行PET檢查確診后予以伽馬刀治療，具體不詳，病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)入遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院行化療三療程，方案為“TP”，累計(jì)：紫杉醇630 g、順鉑300 mg。1+年前患者無(wú)明顯誘因自感雙下肢麻木，癱軟無(wú)力，不能行走遂求治于遵醫(yī)附院行MRI檢查示：T8水平以下脊髓普遍呈現(xiàn)長(zhǎng)T2信號(hào)，胸腰脊髓廣泛性變性，考慮放射性脊髓炎。入院癥見(jiàn)：雙下肢麻木，癱軟無(wú)力，腰膝酸軟，咳嗽咳黏稠痰，時(shí)有喘促，身軟乏力，少氣懶言，全身消瘦，納食尚可，睡眠較佳，小便失禁，大便干結(jié)，舌質(zhì)淡紅

14、，苔薄白，脈沉細(xì)弱。體格檢查：生命征正常，抬入病房，形體消瘦，皮膚鞏膜（），淺表淋巴結(jié)未捫及腫大，右側(cè)胸廓塌陷，呼吸音低鈍，雙肺未聞及干濕啰音，心肺（），腹平軟，無(wú)壓痛、反跳痛及肌緊張，肝脾未及，移動(dòng)性濁音（），雙腎區(qū)無(wú)叩擊痛，脊柱四肢無(wú)畸形，腰3骶壓痛，臍以下及雙下肢皮膚深淺感覺(jué)消失，雙下肢肌肉明顯消瘦，肌力0級(jí)，巴氏征（±），擊頂試驗(yàn)（+），直腿抬高試驗(yàn)（+）。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)WBC 7.6×109/L，HGB 107 g/L，GRA 0.85，LYN 0.13，MON 0.04，尿常規(guī)：黃色清亮，Pr（±），WBC 47個(gè)/；大便常規(guī)：黃色硬便，鏡檢未見(jiàn)異常；肝腎功正常，白蛋白34.5 g/L，血清電解質(zhì)正常，核磁共振成像（MRI）T8水平以下脊髓普遍呈現(xiàn)長(zhǎng)T1、T2信號(hào)。診斷結(jié)果為西醫(yī)：（1）右肺中央型肺癌術(shù)后放化療后；（2）放射性脊髓炎。中醫(yī)：（1）肺癌（氣血虧虛，陰陽(yáng)失衡，毒濁內(nèi)蘊(yùn)）；（2）髓痹（氣血虧虛兼肝腎虧損，毒濁浸淫）。治療計(jì)劃：西醫(yī)予以抗炎、促神經(jīng)細(xì)胞恢復(fù)、對(duì)癥支持；中醫(yī)治法：益氣補(bǔ)血兼補(bǔ)益肝腎，強(qiáng)筋健骨，解毒化濁。方藥：八珍湯、虎潛丸合方加豬脊髓、五加皮、懷牛膝、土鱉蟲(chóng)、雞血藤、土茯苓、地龍、獨(dú)活、狗脊。方劑如下：黨參15 g，白術(shù)15 g，茯苓15 g