淺談后顱窩腦腫瘤手術中顱神經(jīng)電生理監(jiān)護的作用

1、淺談后顱窩腦腫瘤手術中顱神經(jīng)電生理監(jiān)護的作用    各類文案策劃與寫作、職稱論文發(fā)表指導：QQ：1137203592   電話要 目的:研究在后顱窩腫瘤切除術中運用術中神經(jīng)電生理監(jiān)護顱神經(jīng)功能。方法:選取本院2008年1月2009年6月后顱窩腦腫瘤患者23例,所有患者在腫瘤切除過程中均監(jiān)護第、對顱神經(jīng),分析效果。結果:腫瘤全切17例,腫瘤近全切3例,腫瘤部分切除3例。術后3個月House-Brackmann面癱級患者2例,級3例,級18例;吞咽功能減退2例。結論:后顱窩腦腫瘤手術中監(jiān)護第、對顱神經(jīng)肌電圖能

2、保護患者相應的顱神經(jīng)功能。 關鍵詞 后顱窩;腫瘤;顱神經(jīng);電生理 Abstract Objective:To study intraoperative cranial nerves monitoring in patients with posteiror fossa tumors resected.Methods:From January 2008 to June 2009,23 cases with posterior fossa tumor were followed up with facial muscle function after the tumor was resected

3、with intraoperative cranial nerves monitoring.Results:The tumors in 17 cases were totally resected,3 cases subtotally resected,and 3 cases partially resected.At postoperative three months,there were 2 patients with House-Brackmann facial nerve Grade ,3 patients with grade to ,18 patients with to .Co

4、nclusion:Intraoperative monitoring cranial nerves with , could protect cranial nerves function during posterior fossa tumor being resected. Key words Posterior fossa;Tumor;Cranial nerve;Neurophysiology 顱內后顱窩由于支配顱面的周圍神經(jīng)集中,在這部位腫瘤生長容易影響相應的神經(jīng),造成神經(jīng)支配肌肉的功能缺失。同時由于腫瘤不同的生長特性,其會對顱神經(jīng)造成壓迫,或將顱神經(jīng)包繞在相應的腫瘤中1。因此在腫瘤切

5、除中,如何最大化切除腫瘤,而又盡量保留這些神經(jīng)的功能成為神經(jīng)外科醫(yī)生一直關注的問題,而術中神經(jīng)電生理監(jiān)護的顱神經(jīng)監(jiān)護技術,則在一定程度上為切除腫瘤時保留這些神經(jīng)功能起到一定的作用。筆者也在后顱窩腫瘤手術中對第、對顱神經(jīng)進行相應的電生理監(jiān)護,取得了良好的效果?，F(xiàn)報道如下: 1 資料與方法 1.1 一般資料 選取本院2008年1月2009年6月后顱窩腦腫瘤患者23例,男9例,女14例,年齡1667歲,平均42.7歲,病程30 d13年,平均7.8年。臨床表現(xiàn)主要為聽力下降,面部麻木,頭痛,肢體活動不靈活等。 1.2 腫瘤分型及治療發(fā)展3。在1979年隨著面肌肌電圖的產生,術中監(jiān)護技術很快發(fā)展起來,

6、當時被應用在橋腦小腦腫瘤切除術時為手術醫(yī)生即時反饋面神經(jīng)的位置。在20世紀90年代時由于大型顱底腫瘤手術的發(fā)展,其他如第、等顱神經(jīng)的監(jiān)護技術也得到了發(fā)展4。通過在后顱窩腫瘤手術中應用第、,對顱神經(jīng)監(jiān)護技術,筆者在手術切除腫瘤,保護神經(jīng)等方面也獲得較好的效果。 3.1 顱神經(jīng)監(jiān)護的目標 神經(jīng)外科手術目的是最大化切除腫瘤,而同時在切除腫瘤過程中能最小損傷神經(jīng),從而達到最佳的治療效果。通常術中神經(jīng)電生理監(jiān)護是達到上述目標最有效、最經(jīng)濟的方法之一。筆者在手術中應用神經(jīng)電生理監(jiān)護儀對多對顱神經(jīng)進行監(jiān)護后,明確利用電生理監(jiān)護能達到以下效果:在手術中能明確未包含神經(jīng)的腫瘤部位,從而能快速地切除腫瘤而減少損傷

7、神經(jīng)的風險。在實行術中電生理監(jiān)護之前的后顱窩腫瘤切除手術中,手術的時間長,而實行術中電生理監(jiān)護后,手術的時間明顯縮短。原因主要是在電生理監(jiān)護的過程中,在有到達包含神經(jīng)的腫瘤區(qū)域,可以大膽地通過CUSA、單極電刀、激光刀等手段進行腫瘤切除,在接近腫瘤區(qū)域,則減慢速度,小心細致地分離腫瘤,以保護相應的神經(jīng)。探及明確相應的神經(jīng)位置。通常需要應用刺激肌電圖監(jiān)護技術。在術中,用單極刺激電極進行探測神經(jīng)位置。在開始探測時,筆者用較大的刺激電流量,如3 mA的刺激電流,如果能引出相應的肌電的電發(fā)放,再將電流改成1 mA,再進行探測,直至探測出神經(jīng)的位置?？傮w說來,越靠近腫瘤,越容易誘發(fā)出相應的肌電圖,而肌電

8、圖的波幅也是最大的;越遠離腫瘤,越難誘發(fā)出相應的肌電圖,而且波幅也越小。因此,當用一個恒定的電流去探測時,發(fā)現(xiàn)隨著肌電圖波幅、波形等反應越來越大,則說明探頭正逐漸靠近神經(jīng),反之,則說明探頭遠離神經(jīng)。通過這一監(jiān)護技術,筆者在判斷腫瘤中包含神經(jīng)位置的準確性得到提高,切除腫瘤的速度也得到增快,保留患者的神經(jīng)功能,縮短患者的手術時間。 3.2 顱神經(jīng)監(jiān)護的判斷標準 術中顱神經(jīng)電生理監(jiān)護的判斷標準,是神經(jīng)外科醫(yī)生和神經(jīng)電生理監(jiān)護醫(yī)生最難確定的指標,不同的學者對不同形態(tài)誘發(fā)肌電圖有不同的解釋,目前尚無統(tǒng)一的標準5。其中影響這一問題的原因是,術中持續(xù)實時進行的監(jiān)護主要是自發(fā)肌電圖,而自發(fā)肌電圖受多種因素的干

9、擾,最常見造成偽跡電發(fā)放是雙極電燒、超聲吸引、激光電切等,同時0.9%氯化鈉溶液的沖洗亦會造成異常的電發(fā)放。因此,在監(jiān)護時必須注意去鑒別這些偽跡的電發(fā)放,通常這些電發(fā)放波幅高、頻率快,而且這些電發(fā)放會伴隨著超聲,雙極,激光刀使用時的電流聲,且與上述器械工作時的電流聲一致。 Kombos F教授6通在對面肌功能和術中面神經(jīng)監(jiān)護的關系研究中,就認為術后面神經(jīng)功能與術中肌電圖異常發(fā)放持續(xù)的時間有關。一般說來,單次電發(fā)放或持續(xù)肌電活性低于2 min,則術后面神經(jīng)的功能保存良好。持續(xù)超過5 min的電發(fā)放,則術后很有可能會出現(xiàn)面癱,而面肌異常電發(fā)放持續(xù)時間在25 min大部分患者不會出現(xiàn)面癱,但也有一部

10、分患者出現(xiàn)面癱。而術中出現(xiàn)完全肌電活性的缺失,則術后基本出現(xiàn)面癱6。Taha教授則提出刺激病變近端和遠端面神經(jīng)所產生面肌復合動作電位的波幅比,能預測術后面癱的情況7。而筆者在實際操作中認為,這2種預測值對于評價術后周圍神經(jīng)功能的相關性不大,可操作性不好,因而不是一種很好的預測評價指標。 3.3 顱神經(jīng)監(jiān)護的效果 在本組手術中通過顱神經(jīng)的監(jiān)護,級以上的面癱有5例,占總病例的21.7%,級和級共有18例,占78.3%,吞咽困難僅有2例發(fā)生,說明在后顱窩術中對第、對顱神經(jīng)進行術中神經(jīng)電生理監(jiān)護能保護相應的顱神經(jīng),減少顱神經(jīng)的發(fā)生率。同時筆者在手術中也體會到,通過監(jiān)護技術的應用,相應的手術時間也縮短了

11、。但在手術中,筆者亦發(fā)現(xiàn)在后顱窩腦膜瘤患者手術中,雙極等的操作容易出現(xiàn)所有監(jiān)護神經(jīng)的肌電廣泛異常電發(fā)放,干擾監(jiān)護的判斷,進而影響手術的操作,有2例腦膜瘤由于監(jiān)護過程中監(jiān)護相應顱神經(jīng)支配肌肉廣泛電發(fā)放,導致手術未敢做太多的切除,僅做部分切除。這可能是由于腦膜瘤組織致密,而且腫瘤沿顱底硬腦膜生長,容易產生電流在相應的腫瘤內部顱底硬膜傳導而引起的電發(fā)放。 參考文獻 1Safavi-Abbasi S,Zabramski JM,Deshmukh P,et al.Moving toward the petroclival region:a model for quantitative and anatom

12、ical analysis of tumor shiftJ.J Neurosurg,2007,107(4):797-804. 2Krause F. Surgery of the Brain and Spinal CordM.New York:Repman,1912:93. 3Gerganov VM,Giordano M,Herold C,et al. An electrophysiological study on the safety of the endoscope-assisted microsurgical removal of vestibular schwannomasJ.Eur

13、J Surg Oncol,2010,36(4):422-427. 4Zamel K,Galloway G,Kosnik EJ,et al.Intraoperative neurophysiologic monitoring in 80 patients with Chiari I malformation:role of duraplastyJ. J Clin Neurophysiol,2009,26(2):70-75. 5Ulmer C,Koch KP,Seimer A,et al.Real-time monitoring of the recurrent laryngeal nerve:a

14、n observational clinical trialJ.Surgery,2008,143(3):359-365. 6Kombos T,Suess O,Kern BC,et al.Can continuous intraoperative facial electromyography predict facial nerve function following cerebellopontine angle surgeryJ.Neurol Med Chir (Tokyo),2000,40:501-505. 7Bernat I,Grayeli AB,Esquia G,et al.Intraoperative electromyography and surgical observations as predictive factors of facial nerve outcome in vestibular schwannoma surgeryJ.