慢性鼻竇炎患者中耳功能的測定

1、慢性鼻竇炎患者中耳功能的測定         【摘要】  目的 探討慢性鼻竇炎對中耳功能的影響。 方法 對53例慢性鼻竇炎患者、10例健康成人做聲阻抗和純音測聽。結(jié)果 (1)53例患者中，聲阻抗鼓室導抗圖A型33例（62.26%），As型4例（7.55%），B型2例（3.77%），C型14例（26.42%）；正常聽閾35例（66.04%），輕度聾16例（30.19%），中度聾2例（3.77%）；(2)As、B、C型異常導抗圖、峰壓值、同側(cè)對側(cè)鐙骨肌反射、坡度在鼻竇炎各分型與對照組、各分型之間比較，30組比

2、較中9組有統(tǒng)計學差異。靜態(tài)聲順值無統(tǒng)計學差異；(3)聽閾各頻率中鼻竇炎各分型與對照組、各分型之間進行比較，60組比較中47組有統(tǒng)計學差異。結(jié)論 隨慢性鼻竇炎分型分期加重，異常導抗圖、鐙骨肌反射消失增多，峰壓值偏向負壓，坡度值增加；靜態(tài)聲順值無或少變化；同時聽力損傷加重。 【關鍵詞】  鼻竇炎 鼓室導抗圖 純音測聽 中耳功能    Abstract: Objective   To investigate the effects of chronic sinusitis on middle ear function. Methods

3、60; 53 patients with chronic sinusitis and 10 healthy controls were involved in this study. All were determined by the acoustic immitance audiometer and pure tone audiometry. Results   （1）A type was determined in 33 patients (62.26%),  As type in 4 patients (7.55%),  B type in 2

4、patients (3.77%),  and C type in 14 patients (26.42%). 35 patients (66.04%) had normal air hearing threshold, 16(30.19%) had a little deafness and 2 (3.77%) had middle deafness.（2）There were significant differences between the chronic sinusitis and the controls,  among stages in As, B and

5、C types tympanograms, were peak pressure, acoustic stapedius reflex and gradient. But statical compliance showed no change. （3）There were significant differences between the chronic sinusitis and the controls,  and among stages in air hearing threshold of each frequency of chronic sinusitis. Co

6、nclusions   As the stage of chronic sinusitis proceeds, both abnormal tympanograms and the acoustic stapedius reflex vanishing greatly grow, and as the peak pressure trends to negative, the gradient raises, though the statitical compliance shows no or few changes, the hearing impairment is

7、 heavier than before.   Key words: Sinusitis;  Tympanogram;  Pure tone audiometry;  Middle ear function   臨床上可見到慢性鼻竇炎患者出現(xiàn)中耳炎,并且證實需氧、厭氧致病菌、變態(tài)反應、鼻纖毛將膿性分泌物后輸導致咽鼓管咽口水腫和鼻咽感染逆入中耳等，參與鼻竇炎引起中耳炎的機制12。咽鼓管功能損傷通常被鼻竇疾病，主要是篩竇系統(tǒng)，尤其前組篩竇炎引起35。鼻竇炎可使咽鼓管黏膜的形態(tài)出現(xiàn)改變。聽力學檢查有鼓室負壓、C、B型導抗圖、聽閾提

8、高等6。功能性鼻內(nèi)鏡手術通過小的操作程序，清除鼻竇開口狹窄區(qū)域的病變，重新建立引流和通氣，使咽鼓管功能恢復正常。使用外源性表面活性物質(zhì)也有效。這些資料啟示治療鼻竇炎時應關注、評估中耳炎，治療中耳炎時應關注、評估鼻竇炎。本研究通過檢測慢性鼻竇炎患者的中耳功能，進一步揭示兩者發(fā)病的相關性。   1  資料與方法   1.1  臨床資料  53例慢性鼻竇炎資料來自我科住院患者，男29例，女24例，13 62歲,平均32歲。排除慢性鼻竇炎發(fā)病前已經(jīng)有分泌性中耳炎、伴發(fā)慢性化膿性中耳炎、腺樣體肥大、腭裂及感音神經(jīng)性聾的患者。接受鼻竇冠

9、狀位、水平位CT掃描、鼻內(nèi)鏡檢查以明確診斷。對單側(cè)慢性鼻竇炎患者測定同側(cè)中耳功能，雙側(cè)患病以病重側(cè)為主，測定病重側(cè)中耳功能。病程6個月 35年, 平均9年。根據(jù)FESS97?？跇藴?，型期5例, 期10例，期3例，型期3例，期10例，期8例，型14例。對照組：健康成人10例，男6例，女4例，17 58歲,平均29歲。   1.2  中耳功能測試方法  所有患者接受常規(guī)耳科、聲導抗測試(GSI33 型中耳分析儀,美國)和純音測聽(GSI16純音測聽儀,美國) 檢查。聲導抗測試采用自動描記測試鼓室導抗圖,探測音為226?Hz、85?dBSPL的純音。純音測聽按

10、全國聲學標準化技術委員會制定的上升法測試。均在隔聲室內(nèi)30?dB(A)進行。測定1倍及增設的1/2倍頻程聽閾。   1.3  統(tǒng)計學處理  應用STATA31軟件統(tǒng)計，導抗圖、鐙骨肌反射參數(shù)用2再分割檢驗，鼓室峰壓值、靜態(tài)聲順值、坡度參數(shù)用單因素方差分析多樣本間兩兩比較，聽閾分析用t檢驗。   2  結(jié)  果   2.1  慢性鼻竇炎對中耳功能的影響  （1）鼓室導抗圖為As、B、C型，伴或不伴傳導性聾者為中耳功能異常。53例中，導抗圖A型33例（62.26%），As型4例（

11、7.55%），B型2例（3.77%），C型14例（26.42%）；（2）按照WHO推出的國際標準化組織公布的通用的耳聾分級標準：以500、1?000、2?000?Hz的平均聽閾為準，聽力損失為:氣導正常聽閾為25?dBHL,輕度聾26 40?dBHL,中度聾41 70?dBHL,重度聾71 90?dBHL。53例中，正常聽閾35例（66.04%）；輕度聾16例（30.19%），均為傳導性聾；中度聾2例（3.77%），為混合性聾。   2.2  慢性鼻竇炎患者聲阻抗的測定結(jié)果  各分型鼻竇炎聲阻抗測定情況見表1。(1) 導抗將As、B、C合并定為異常,A型

12、為正常，對異常情況做2再分割檢驗，型與對照、型與型、型與型比較，P0.05。表明隨慢性鼻竇炎分型分期加重，導抗圖異常情況增加；(2) 鼓室峰壓值：慢性鼻竇炎型與對照、型與型比較，P0.05。表明隨慢性鼻竇炎分型分期加重，鼓室峰壓值偏向負壓側(cè)；(3) 靜態(tài)聲順值：各分型與對照、各分型之間無統(tǒng)計學差異。表明慢性鼻竇炎較少影響傳音結(jié)構(gòu)質(zhì)量的改變；(4) 鐙骨肌反射：同側(cè)、對側(cè)合并做2再分割檢驗，型與對照、型與對照、型與型比較，P0.05。表明隨慢性鼻竇炎分型分期進展，同側(cè)、對側(cè)鐙骨肌反射消失增多；(5) 坡度：型與型比較，P0.05。表明隨慢性鼻竇炎分型分期加重，坡度值趨于增大。表 1 

13、各型鼻竇炎聲阻抗測定情況   2.3  慢性鼻竇炎患者聽閾測定結(jié)果  慢性鼻竇炎各分型、各頻率氣導聽閾均值測定結(jié)果見表2。做t檢驗，在不同頻率，慢性鼻竇炎各分型與對照組、各分型之間進行比較時多有統(tǒng)計學差異（P0.05），表明隨慢性鼻竇炎分型分期加重，聽力損傷加重。表 2  兩組不同頻率下氣導聽閾值注：表示型與對照組比較，表示型與對照組比較，表示型與對照組比較，表示型與型比較，表示型與型比較，表示型與型比較，均有統(tǒng)計學差異（P0.05）。   3  討  論   3.1  鼻竇

14、、中耳的相似性7  鼻竇和中耳有許多共同特征，使鼻竇炎、中耳炎有許多相似性：（1）解剖學：中耳腔就像鼻竇腔，中耳就像鼻旁的“鼻竇”；（2）組織學、生理學：鼻竇覆蓋假復層柱狀纖毛上皮，纖毛運動將分泌物向鼻竇自然開口引流排出，咽鼓管和中耳也覆蓋同樣的上皮。中耳黏膜還有杯狀細胞、黏液細胞，這些細胞產(chǎn)生的分泌物沿纖毛流動方式從中耳經(jīng)咽鼓管向鼻咽排出。相同的結(jié)構(gòu)也存在于鼻竇。咽鼓管三個主要功能是通氣、引流和保護，其中通氣最重要。鼻竇腔的生理功能相同，以上頜竇為例，上頜竇經(jīng)自然開口引流入漏斗，就像中耳引流入咽鼓管。漏斗和咽鼓管有許多解剖、組織、生理學的相似性；（3）病理生理學：當咽鼓管阻塞時，中

15、耳迅速產(chǎn)生負壓，形成分泌性中耳炎。中耳負壓對有功能障礙的咽鼓管持續(xù)吸引，導致鼻咽分泌物返流入中耳。鼻竇疾病與急性中耳炎相似，開口受阻，通氣障礙，鼻竇內(nèi)負壓和漏斗黏膜失去功能，使鼻腔微生物逆向流進原先是無菌的竇腔。鼻竇炎可通過細菌感染直接途徑、炎性分泌物流至鼻咽部刺激咽鼓管水腫的間接途徑引起中耳病變；（4）病因?qū)W：急性中耳炎和急性鼻竇炎的病原菌相同；（5）治療學：基于發(fā)病和病原學類似，兩者治療也非常相似，即改善通氣、促進分泌物引流、防止感染；（6）其他：都可以產(chǎn)生膜壁穿孔(開口)，耳的穿孔在鼓膜，上頜竇的開口在囟門。鼻竇炎、中耳炎的相似性有助于理解它們發(fā)病的相關性。  

16、60;         3.2  流行病學調(diào)查  中耳炎和鼻竇炎是耳鼻咽喉、兒科的常見疾病7。早在1943年Hoople及Blaisedell就提出兒童上頜竇炎可引起分泌性中耳炎，發(fā)病率為5%。Howshaw和Nickman發(fā)現(xiàn)30%分泌性中耳炎兒童有上頜竇炎，隨后Nickman等發(fā)現(xiàn)25%分泌性中耳炎兒童患上頜竇炎1。Grute和Kjuipers1報告471例上頜竇炎兒童有157例出現(xiàn)分泌性中耳炎，60%分泌性中耳炎兒童有鼻竇炎，上頜竇穿刺沖洗可使92%的分泌性中耳炎好轉(zhuǎn)。Mogi等8報告，42%分泌性

17、中耳炎有鼻過敏癥，35%鼻過敏癥患者伴分泌性中耳炎。Chao等9發(fā)現(xiàn)，2年內(nèi)復發(fā)的分泌性中耳炎27.3%伴有鼻竇炎，鼻竇炎是分泌性中耳炎的主要病因。在美國，15歲以下患與鼻竇炎有關疾病的就診兒童首次診斷中，中耳炎最常見，構(gòu)成了最常見的醫(yī)療主訴7。Finkestein等3報告慢性鼻竇炎中以分泌性中耳炎為先露癥狀者占23%，66%分泌性中耳炎（包括成人）中，鼻竇疾病，尤其前組篩竇炎是主要病因。以后Finkestein等4又提出分泌性中耳炎不是一個獨立的病種，而是鼻竇疾病的表現(xiàn)，適宜治療鼻竇炎可以使大部分分泌性中耳炎得到治愈。   3.3  發(fā)病機制  （1）

18、鼻竇炎對中耳的影響：Cwaltney等7報告上呼吸道疾病中，95%篩漏斗出現(xiàn)阻塞。Mills等10認為鼻竇炎引起咽鼓管圓枕、提腭帆肌、咽鼓管咽肌皺襞充血、水腫、淋巴組織增生，影響咽鼓管功能。Moser等11認為在慢性和復發(fā)性鼻竇炎患者中，咽鼓管功能損傷通常由篩竇房室孤立的病變引起。評估分泌性中耳炎時應該評估鼻竇炎，反之亦然。Stammberger等5認為鼻竇引流的正常途徑是分泌物在鼻咽部繞過咽口排出，急、慢性鼻竇炎過多或感染性黏液可以直接輸送到咽口，引起阻塞，促進感染逆行上升進入中耳；（2）變態(tài)反應機制：Skoner等12發(fā)現(xiàn)上、下呼吸道疾?。òㄏ?、鼻竇炎、分泌性中耳炎）頻繁合并鼻過敏癥，

19、這種聯(lián)系也被流行病學和動物模型支持。動物模型中，鼻過敏癥和(或)病毒感染引起的炎癥導致咽鼓管阻塞、鼓室分泌物積累、細菌感染和急、慢性疾病。Mogi等8在豚鼠病理模型發(fā)現(xiàn)鼻型變態(tài)反應在功能、形態(tài)上影響咽鼓管，使分泌性中耳炎轉(zhuǎn)為慢性；（3）細胞因子和炎癥介質(zhì)的作用：Ganbo等1認為鼻竇炎在咽口產(chǎn)生炎癥介質(zhì)，使黏膜血管通透性增加，腺體分泌增強，黏液氈中表面活性物質(zhì)減少，纖毛黏液運輸系統(tǒng)功能減退；（4）病理：慢性鼻竇炎可使咽鼓管黏膜纖毛細胞減少，杯狀細胞增多，鱗狀上皮化生。長期、反復的鼻竇炎累及咽鼓管，使原本位于咽鼓管峽部和咽口的有黏液分泌功能的亮顆粒細胞、有漿液粘液分泌功能的混合顆粒細胞向中耳方向

20、增生、蔓延，中耳黏膜分泌增多形成黏液性中耳炎。   3.4  鼻竇炎對中耳功能影響的征象  (1) 本資料導抗圖A型62.26%，As型7.55%，B型3.77%，C型26.42%，正常聽閾66.04%，輕度聾30.19%，中度聾3.77%。Abd Alhady等6報告慢性鼻竇炎患者雙耳鼓室壓力均值是-85?mm.H2O，大部分病例（60%）顯示A型導抗圖，35%顯示C1和C2型，5%顯示B型，有膿性分泌物的鼻竇炎病例的鼓室壓力均值顯著高于粘性病例，并且C型導抗圖的出現(xiàn)早于B型。黃雪琨等2報告慢性鼻竇炎導抗圖異常(As、B和C型)占42.0%，氣導聽閾異

21、常占33.9%。均與本資料結(jié)論一致；(2) 本資料C型14例（26.42%），B型2例（3.77%），并且C型鼻竇炎隨分型分期進展增多，表明鼻竇炎對中耳的影響主要表現(xiàn)為導抗圖為C型，咽鼓管負壓影響傳音結(jié)構(gòu)的阻力和勁度，嚴重病例才出現(xiàn)B型，使傳音結(jié)構(gòu)的質(zhì)量增加；(3) 隨慢性鼻竇炎分型分期加重，鼓室峰壓值越偏向負壓側(cè)；(4) 鐙骨肌反射是由刺激引起的雙側(cè)鐙骨肌反射性收縮，完成條件是具備正常的傳音結(jié)構(gòu)、足夠聲強、正常反射弧。鐙骨肌反射是鼓室功能正常的指標。隨慢性鼻竇炎分型分期進展，鐙骨肌反射消失增多；(5) 鼻竇炎對中耳的影響主要表現(xiàn)為導抗圖為C型，較少影響傳音結(jié)構(gòu)的質(zhì)量，靜態(tài)聲順值變化不明顯；(

22、6) 鼻竇炎對中耳系統(tǒng)的損傷最終表現(xiàn)為聽閾的改變。鼻竇炎分期越晚，聽閾損傷越重。【參考文獻】  1 ZK(#黃學琨，許庚，詹益斯. 兒童鼻竇炎與分泌性中耳炎相關性研究現(xiàn)狀J. 國外醫(yī)學耳鼻咽喉科學分冊，1998，22(3):145148. 2 黃雪琨, 詹益斯, 許庚,等. 慢性鼻竇炎對中耳功能的影響J. 臨床耳鼻咽喉科雜志, 2000,14（4）:166167.3 Finkelstein Y, Talmi YP, Rubel Y, et al. Otitis media with effusion as a presenting symptom of chronic sinusitisJ. J Laryngol Otol, 1989, 103(9):827832. 4 Finkelstein Y, Ophir D, Talmi Y P, et al. Adultonset otitis media with effusionJ. Arch Otolaryngol